BAB II

LAPORAN KASUS
IDENTIFIKASI
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tgl Lahir/Umur
Alamat
Pekerjaan
Agama

:
:
:
:
:
:

Tn. DK
Laki-laki
29 tahun
Jl. Ki A Mangku lr. depok
Security
Islam

No. Reg. RS
:
Tgl Pemeriksaan
:
Ruang
:
Dokter Pemeriksa
:
Co.asisten
:
MRS Tanggal

234977
27 April 2016
Ahmad Dahlan 4 bed 2
dr Amrizal Sp.PD
Ian Pahlevi
: 22 April 2016.

ANAMNESA
Keluhan utama
Nyeri Perut Kanan Atas
Riwayat Perjalanan Penyakit
Penderita datang dengan keluhan Nyeri Perut Kanan Atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri
dirasakan tajam seperti menusuk. Nyeri menjalar sampai ke bahu kanan disangkal. Penderita
mengaku nyeri dirasakan terutama setelah mengkonsumsi makanan yang berlemak. Penderita
mengatakan mual dan muntah 4 kali. Nafsu makan dirasakan menurun. Penderita mengaku
demam. Selain itu penderita merasa mata menjadi kuning. BAK penderita berwarna seperti teh
gelap dan BAB penderita pucat seperti warna dempul 2 hari saat nyeri. Penderita berobat jalan dan
dikatakan mengalami infeksi hati.
Riwayat sakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Riwayat sakit kuning
disangkal.
Penderita mengaku tidak tahan dan berobat ke UGD RSMP 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit yang Pernah Diderita

Cacar Air
Tuberculosis
Batu Empedu
Cacar
Malaria
Batu Ginjal
Difteria
Disentri
Burut
Batuk

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
Ayah

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Hepatitis
(-)
Kencing Manis (-)
Campak
(-)
Thypus Abdominalis (-)
Tumor
(-)
Influenza
(-)
Scrofuloderma
(-)
CVA
(-)
Cholera
(-)
Syphilis
(-)

Psikosis
Demam Rematik
Hipertensi
Neurosis
Pneumonia
Ulkus Peptikum
Pleuritis
Gastritis
Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Kelamin

Kesehatan

59th

Baik

54th

Baik

33

Baik

33

24

Meninggal

Ibu

Suami/Istri

Saudara/i

Baik

Anak-anak

Penyakit
Alergi
Asthma
Arthritis
Diabetes
Jantung
Ginjal
Hipertensi
Kanker
Lambung
Rheumatic
Syphilis
Epilepsy
Sakit Jiwa
Bunuh diri
Tuberculosis
Lain-lain

Ya/
Tidak
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Hub. dg
Keluarga

Nama/Umur/Jenis Kelamin : Tn. DK

Ruangan : Ahmad dahlan 4 bed 2

RIWAYAT HIDUP

TEMPAT LAHIR
Rumah : (-)
PARTUS
Spontan : (+)

Rumah Bersalin : (-)

RS : (+)

Tindakan Khusus : (-)

Tdk Ketahui : (-)

MASA KANAK-KANAK (Peristiwa Penting)

(-)
SIKAP TERHADAP
Ayah : baik

Ibu : baik

Saudara : baik

PENDIDIKAN
SD : (-)

SMP : (-)

PEKERJAAN :
Bidang Kantor : (-)

Industri : (-)

SMA : (+)
Lain-lain : Security

PERKAWINAN
Lama Perkawinan sekarang : Jumlah Anak : -

Jumlah Perkawinan : Pengaturan Perkawinan : (-)

PERUMAHAN
Rumah Sendiri : (+)
Kontrak/Sewa : (-)

Beli : (-)
Kantor : (-)

KEBIASAAN
Merokok : (+) 1 bungkus /hari
Kopi : (-)
Teh : (-)
TIDUR
Berapa jam

: 4-5 jam

GIZI
Berapa kali makan : 4-5 kali
Banyaknya : 1-2
Teratur/tidak : tidak
Variasi (perinci) : kurang variatif
KESULITAN
Keuangan : (-)
Keluarga : (-)

Jamu : (-)
Minuman keras : (+) 2002-2006
Obat-obatan : (-)

Olahraga : (-)
Rekreasi : (-)
Lain-lain : (-)

Teratur/tidak : kurang
Nafsu Makan : menurun

Pekerjaan : (-)
Lain-lain : (-)

Keluhan Organ

Catatan keluhan tambahan positif

disamping jenis yang bersangkutan

Kulit
Bisul (-)
Kuku (-)
Kepala

Rambut (-)
Lain-lain (-)

Trauma (-)
Sekret (-)
Mata

Sakit kepala (-)

Nyeri pada sinus (-)

Tidak Ada Keluhan

Tidak Ada Keluhan

Nyeri (-)
Sekret (-)
Kacamata (-)
Telinga

Radang (-)
Gangguan penglihatan (-)
Penglihatan kurang jelas (-)

Mata Kuning sejak 3 hari SMRS

Nyeri (-)
Sekret (-)
Nyeri Tekan (-)
Hidung

Tinitus (-)
Gangguan pendengeran (-)
Kehilangan pendengaran (-)

Tidak Ada Keluhan

Trauma (-)
Nyeri (-)
Sekret (-)
Epistaksis (-)
Mulut

Pilek (-)
Gejala penyumbatan (-)
Post Nasal Drip (-)
Gangguan Alat pembau (-)

Mulut (-)
Lidah (-)
Gusi (-)
Gangguan Mengecap (-)
Selaput Lendir (-) Gangguan Mengunyah (-)
Gigi-Geligi (-)
Sekresi Lidah (-)
Tenggorokan
Tonsillitis (-)
Laryngitis (-)

Nyeri Tenggorokan (+)

Abses Peritonsilar (-)
Perubahan Suara (-)

Tidak Ada Keluhan

Tidak Ada Keluhan

Tidak Ada Keluhan

Leher
Tidak Ada Keluhan
Thyroid (-)

Adenitis (-)

Jantung/Paru-paru
Nyeri dada (-)
Berdebar-debar (-)
Sesak Nafas (+)
Edema (-)
Orthopnue (-)

Batuk (-)
Dahak (-)
Sianosis (-)
Serangan Asma (-)
Keringat malam hari (-)

Tidak Ada Keluhan

Lambung/Usus
Rasa Kembung (-)
Mual (-)
Muntah (-)
Nyeri (sifat) (-)
Sukar menelan (-)
Muntah darah (-)
Ikterus
(-)

Wasir (-)
Mencret (-)
Tinja berwarna (-)
- Dempul (-)
- Teh (-)
- Nanah (-)
Lain-lain (-)

Nyeri perut kuadran kanan atas, terutama setelah

makan berlemak
Mual, muntah 4x
BAB berwarna dempul

Alat Kencing/Kelamin
Disuria (-)
Anuria Retensi (-)
Oligouria (-)
Poliuria (-)
Hematuria (-)
Kencing nanah (-)

Ngompol (-)
Kencing manis (-)
Inkontinensia (-)
Penyakit Prostat (-)
Kolik Ginjal (-)
Kolik Ureter (-)

BAK seperti teh gelap

Katanemia
Menarche
Haid
- Haid terakhir :
- Teratur/tdk
- Lama :
- Jumlah :
- Nyeri/tdk :
Leukorrhea
Gejala Klimaterium
Sakit kepala
Lain-lain

Syaraf dan Otot

Perangai : biasa
Ingatan : baik
Disposisi (-)
Kerisauan (-)
Gelisah : (-)
Pusing (vertigo) : (-)
Serangan Pingsan : (-)
Gangguan panca indera : (-)

Tidak Ada Keluhan

Neurologis : (-)
Kejutan : (-)
Kejang : (-)
Parestesi: (-)
Ataxia : (-)
Nyeri otot dan sendi yang menyayat: (-)
Atropi otot : (-)
Paresis/Paralysis : (-)
Lain-lain (-)
Berat badan
Berat badan rata-rata : 65 kg
Berat badan tertinggi (kapan) : 65 kg
Tetap/Turun/Naik TURUN
Berat badan :61 kg
Dalam waktu berapa bulan : 1
Berat sekarang : 61 kg
Tinggi badan :
171 cm

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM
Keadaan Sakit
: Sakit Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis
Anemia
: (-)
Sianosis
: (-)
Dyspnoe/Orthopnoe
: (-)
Oedema Umum
: (-)
Dehidrasi
: (-)
Keadaan Gizi
: kurang
Bentuk badan/habitus
: Atletikus
Kebersihan
: baik
Cara Berjalan
: normal
Cara berbaring/morbiditas
: normal
Umur menurut dugaan pemeriksa : 25-30 th
Nadi/pulse rate
:
- Frekuensi
: 67 kali/menit
- Irama
: Teratur
- Isi
: cukup
Pernafasan
- Frekuensi
: 20 kali/menit
- Irama
: teratur
- Tipe
: thorakalis
Berat badan
:61 kg
Tinggi badan
: 171 cm
Tempratur
: 36,8 0C
Tekanan darah
:110 / 70
mmHg
Kulit

Warna : Sawo Matang

Efloresensi
: (-)

Pigmentasi
: (-)

Jaringan Parut
: (-)

Turgor : baik

Keringat
- Umum
: (+)
- Setempat
: (-)

Pertumbuhan rambut : Baik

Lapisan Lemak
: tipis
Ikterus
: (-)
Lembab/kering
: lembab
Kelenjar Getah Bening

Submandibula

Leher

Subclavicula

- Tegangan

Lain-lain : (-)
: tidak ada pembesaran
: tidak ada pembesaran
: tidak ada pembesaran

: kuat


Axilla
: tidak ada pembesaran

Anal
: tidak ada pembesaran

Inguinal
: tidak ada pembesaran
PEMERIKSAAN ORGAN
1. Kepala
Bentuk
: Normocephali
Deformasi
Ekspresi
: wajar
Perdarahan Temporal
Simetri muka : simetris
Nyeri tekan
Rambut
: hitam
Bising
2.

3.

4.

5.

6.

7.

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Mata
Exopthalmus
Enopthalmus
Kelopak
Conjunctiva
Palbebra
Bulbi

: (-)
: (-)
: edema
: (-)
: edema (+/+)
: (-)

Telinga
Lubang
Selaput
Pendengaran

: (-)
: (-)
: (-)

Hidung
Bagian luar
Septum
Selaput Lendir

: (-)
: (-)
: (-)

Ingus
: (-)
Penyumbatan : (-)
Perdarahan
: (-)

Mulut
Bibir
Gigi-Geligi
Gusi
Lidah

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Selaput lendir
Pharynx
Tonsil
Bau pernafasan

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Tekanan vena
Kaku kuduk
Tumor

: (-)
: (-)
: (-)

Leher
Kel. Getah bening
Kel. Gondok
Trachea
Dada
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Krepitasi

Sclera
Cornea
Pupil
Visus
Gerakan
Lap. Pandang

: Ikterik (+/+)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Tophi
: (-)
Nyeri tekan : (-)
Promastoideus : (-)

: (-)
: (-)
: (-)

: simetris
: dalam batas normal
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

8.

Paru-paru
DEPAN
Kanan

Kiri

Inspeksi :

Simetris, retraksi (-)

Tidak ada bagian yang tertinggal

Simetris, retraksi (-)

Tidak ada bagian yang tertinggal

Palpasi

stem fremitus kanan = kiri

Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi

sonor pada semua lapang paru

Peranjakan Paru-hepar ICS 6-7

sonor pada semua lapang paru

Auskultasi :

vesikuler (+) normal

Wheezing (-) ronkhi (-)

vesikuler (+) normal

Wheezing (-) ronkhi (-)

BELAKANG
Kiri

simetris

simetris

Inspeksi

Palpasi

stem fremitus kanan = kiri

Stem fremitus kiri = kanan

Perkusi

sonor pada semua lapang paru

sonor pada semua lapang paru

vesikuler (+) normal

Wheezing (-) ronkhi (-)

vesikuler (+) normal

Wheezing (-) ronkhi (-)

Auskultasi :

9.

Kanan

Jantung
Inspeksi :

Ictus Cordis tidak tampak

Palpasi

Ictus cordis teraba di ICS 6 sinistra

Perkusi

Batas jantung dalam batas normal

Auskultas :

Bunyi Jantung I-II (+) Normal

Bunyi Jantung tambahan (-)

10. Pembuluh Darah

a. Temporalis
: dalam batas normal
a. Carotis
: dalam batas normal

a. Femoralis
a. Poplitea

: dalam batas normal

: dalam batas normal

a. Brachialis
a. Radialis
11. Perut
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Hati
Limfa
Ginjal
Lain-lain
Refleks

: dalam batas normal

: dalam batas normal
:
:
:
:
:
:
:
:
:

a. Tibialis posterior
a. Dorsalis pedis

: dalam batas normal

: dalam batas normal

datar, venektasi (-), spider nevi (-)

lemas, nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy Sign (+)
shifting dullness (-), thympani
Bising usus normal
Tak teraba
Tak teraba
Nyeri ketok (-)
(-)
(+)

12. Ekstremitas
Kiri
Lengan
- Tonus
- Gerakan
- Kekuatan
- Otot
- Sendi
- Lain-lain

: Eutoni
:
:
:
:
:

Tangan
- Warna telapak
- Kuku
- Tremor
- Ujung Jari
- Kelainan jari
- Lain-lain

:
:
:
:
:
:

Eutoni
cukup
5
nyeri (-)
nyeri (-)
(-)

:
:
:
:
:

cukup
5
nyeri (-)
nyeri (-)
(-)

merah muda
dalam batas normal
(-)
(-)
(-)
(-)

Tungkai dan kaki

- Tonus
: Eutoni
- Gerakan
: cukup
- Kekuatan
: 5
- Otot
: nyeri (-)
- Sendi
: nyeri (-)
- Varises
: (-)
- Parut
: (-)
- Luka
: (-)
- Edema
: (-)
Refleks
- Bicceps
- Triceps
- Patella
- Achilles
- Cremaster

Kanan

Normal
Normal
Normal
Normal
(-)

Eutoni
cukup
5
nyeri (-)
nyeri (-)

Babynski
Kernig

13. Genitalia Eksterna

Tidak diperiksa

: (-)
: (-)

NAMA : Ny. M

RUANGAN : Ahmad Dahlan 1 bed 2

LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN TAMBAHAN

TANGGAL
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KETERANGAN
22 april 2016
Hb : 16,7 gr %
Leukosit : 14.600 /uL
Ht : 44
Trombosit : 397.000 /uL
Diff count : 0/0/1/84/11/4

TANGGAL
22 April 2016

Faal Hati
B. Total : 11,6 mg/L
B. Direct : 8,6 mg/L
B.Indirect : 3,0 mg/L
SGOT
: 78U/L
SGPT
: 240 U/L
PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG Abdomen
Hepar
Tidak membesar, parenkim
homogen, tidak tampak nodul,
tepi tajam
Kandung Empedu
Membesar, dinding menebal, tak
tampak pelebaran saluran empedu
Pancreas
Ukuran normal, parenkim
homogen
Ginjal Kanan & kiri
Ukuran normal, batas sinus
parenkim tegas, pelvikaliseal
tidak melebar, tak tampak batu.
Spleen
Tidak membesar, Parenkim
homogen
Vesika urinarius
Dinding rata, tidak menebal, tak
tampak batu
KGB Para aorta
Tidak membesar
Prostat
Tidak membesar, homogen
Kesimpulan :
Cholecystitis

KETERANGAN

RINGKASAN
(Cerita singkat penemuan positif dan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium yang menuju
ke diagnosa)
Nama/Umur/Jenis Kelamin : Tn. DK / 29 / P
Ruangan
: Ahmad dahlan 1 bed 2
Anamnesis
-

:
Nyeri Perut Kanan Atas sejak 3 hari SMRS. Nyeri dirasakan tajam seperti menusuk.
Nyeri menjalar sampai ke bahu kanan disangkal. Nyeri dirasakan terutama setelah

mengkonsumsi makanan yang berlemak

Mual dan muntah 4 kali. Nafsu makan dirasakan menurun.
Penderita mengaku demam
Mata menjadi kuning. BAK penderita berwarna seperti teh gelap dan BAB penderita
pucat seperti warna dempul 2 hari saat nyeri.

Pemeriksaan Fisik
:
KU : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
RR : 21 kali/menit
Kepala
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

Nadi : 67 kali/menit
T : 36,8 oC

: Ikterik (+/+)
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: Nyeri tekan (+) kuadran kanan atas, Murphy sign (+)
: dalam batas normal

Laboratorium
Leukosit : 14.600 /uL
Ht : 44
Trombosit : 397.000 /uL
Diff count : 0/0/1/84/11/4

Faal Hati
B. Total : 11,6 mg/L
B. Direct : 8,6 mg/L
B.Indirect : 3,0 mg/L
SGOT
: 78U/L
SGPT
: 240 U/L
USG : Kandung Empedu :Membesar, dinding menebal, tak tampak pelebaran saluran empedu
Kesimpulan : Cholecystitis

Diagnosis Sementara
Kolesistitis
Diagnosis Banding
1. Kolangitis
2. Kolelitiasis
3. Pankreatitis
Pengobatan
Non-Medikamentosa
- Bedrest
- Diet Rendah Lemak
Medikamentosa
1. IVFD RL gtt 20 x/menit
2. Ceftriaxone 2 x 1 g / IV
3. Ondansetron 2 x 8 mg / IV
4. Buscopan 3 x 10 mg / PO
5. Paracetamol 3 x 500 mg / PO (prorenata)
Pro Kolesistektomi
Prognosa
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionan : Bonam
Rencana Pemeriksaan khusus
1. CT Scan
2. Laboratorium : lipase, amilase

LEMBAR FOLLOW UP

TGL
28 april 16

KOAS PENYAKIT DALAM

S
O
A
- Nyeri Perut KU : sakit sedang
Kolesistitis
Kanan atas (+) Sens : CM
agak
TD : 100 /70
berkurang
RR : 21 x/menit
- mual
N : 87 x/menit
T : 36,8 oC
Sklera Ikterik (+/
+)
Thoraks : dbn
Abdomen : Nyeri
tekan
Kuadran
kanan atas (+)
Murphy Sign (+)
Ekstremitas : dbn

29 april 16
Nyeri
Perut
Kanan atas (+)
agak
berkurang

KU : sakit sedang
Kolesistitis
Sens : CM
TD : 100 /70
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
T : 36,7 oC
Kepala : dbn
Thoraks : dbn
Abdomen : Nyeri
tekan
Kuadran
kanan atas (+)
Murphy Sign (+)
Ekstremitas : dbn

30 april 16

Nyeri perut (-)

KU : sakit sedang
Kolesistitis
Sens : CM
TD : 110 /70
RR : 21 x/menit
N : 83 x/menit
T : 36,6 oC
Kepala : dbn
Thoraks : dbn
Abdomen : Nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : dbn

1 mei 16

Tidak
keluhan

ada KU : sakit sedang

Sens : CM

Kolesistitis

P
- IVFD RL gtt 20
x/menit
- Omeprazole 1 x 1
IV
- Ranitidin 2 x 1 / IV
- Ceftriaxone 2 x 1
g / IV
- Paracetamol 3 x 1
tab
Sohobion 1 x 1
tab

IVFD RL gtt 20
x/menit
- Omeprazole 1 x 1
IV
- Ranitidin 2 x 1 / IV
- Ceftriaxone 2 x 1
g / IV
- Paracetamol 3 x 1
tab
Sohobion 1 x 1
tab

IVFD RL gtt 20
x/menit
- Omeprazole 1 x 1
IV
- Ranitidin 2 x 1 / IV
- Ceftriaxone 2 x 1
g / IV
- Paracetamol 3 x 1
tab
Sohobion 1 x 1
tab

IVFD RL gtt
x/menit (aff)

20

TD : 100 /70
RR : 20 x/menit
N : 88 x/menit
T : 36,7 oC
Kepala : dbn
Thoraks : dbn
Abdomen : Nyeri
tekan (-)
Ekstremitas : dbn

S :
O:
A :
P:

Subjektif (sign + simptom)

Objektif (PF + pemeriksaan penunjang)
Assesment (kesimpulan, daftar masalah dan analisis)
Planning (non Farmokologi dan Farmakologi)

- Paracetamol 3 x 1
tab
Sohobion 1 x 1
tab
Boleh Pulang (kontrol)