Visum et Repertum No: KS. No.

109/ V/2016/Forensik
SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUM
KORBAN HIDUP
Rumah Sakit Bhayangkara Makassar
Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal
Jl. Mappaouddang No. 63, Makassar Indonesia

PRO JUSTITIA
Nomor Surat Keterangan VeR : KS. No. 109/ V/2016/Forensik
I.

II.

Surat Permintaan VeR------------------------------------------------------------------------------------a) Nomor Surat Permintaan VeR

: B/ 60/IV/2016/SPK --------------------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima
:
Tanggal sembilan belas bulan April tahun dua ribu
enam belas pukul empat belas lewat tiga puluh tiga
menit Waktu Indonesia Bagian Tengah------------------c) Pihak yang membuat SPV
:
Kepolisian
Negara Republik Indonesia daerah Sulawesi
Selatan, ditandatangani oleh Abdul Rahman,Aiptu
NRP 72060295An.Kapolsek Makassar KA. SPKT RU
B--------------------------------Laporan Visum et Repertum--------------------------------------------------------------------------------------a) Waktu dan Tempat Pembuatan VeR : Hari Selasa
tanggal Sembilan belas bulan April tahun dua ribu
enam belas pukul empat belas lewat tiga puluh tiga
menit Waktu Indonesia BagianTengah.di Rumah
Sakit Bhayangkara Jalan Andi Mappaouddang
Nomor enam puluh tiga Makassar---a)
Identitas
pasien
/
Korban
:
(Kartu
Pelajar/KTP/SIM/SPV/Pasport).--------------------------------1. Nama Korban

: ERDILA------------------------------------------------------------

2. JenisKelamin
:
Perempuan-------------------------------------------------------3. Umur
:
----------------------------------------------------------4. Pekerjaan

39

tahun

: IRT------------------------------------------------------------------

5. Agama

:Islam-----------------------------------------------------------------

6.

:Jl. Rajawali No. 1 Makassar-----------------------------------

Alamat

7. No

BuktiIdentitas
:B/60/IV/2016/SPK-----------------------------------------------

b) Hasil Pemeriksaan-------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis

: Telah dibawa seorang perempuan berusia tiga puluh
sembilan tahun oleh penyidik ke Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara dengan Surat Permintaan Visum pada tanggal sembilan
belas bulan April tahun dua ribu enam belas pukul empat belas lewat

Halaman 1 dari 5

Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik

tiga puluh tiga menit waktu Indonesia Tengah. Pasien mengaku pada
tanggal sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas pukul tiga
belas nol nol Waktu Indonesia Tengah pasien berada dalam mobil
suaminya. Awalnya pasien dan suaminya berbincang mengenai
perempuan yang diduga selingkuhan suaminya. Tiba-tiba suaminya
marah
lalu
menarik
rambut
dan
membenturkan
kepala
pasien--------------------------------------------------2. Pemeriksaan Fisis----------------------------------------------------------------------------------------------(a) Kesadaran
: Kesadaran Penuh, Glasgow Coma Scale lima
belas, (Eye :empat, Motoric : enam, Verbal: lima)-----(b) Denyut nadi
: Delapan puluh delapan kali per menit--------------------(c) Pernapasan
: Sembilan belas kali per menit-------------------------------(d) Tekanan darah
: Seratus dua puluh per tujuh puluh milimeter air
raksa--------------------------------------------------------------(e) Suhu tubuh
: Tiga puluh enam koma tujuh derajat Celsius-----------(f) Pakaian :
Pasien perempuan mengenakan
baju kemeja berlengan panjang berwarna merah dan
celana
panjang
jeans
berwarna
biru-------------------------------(g) Tinggi badan
: Seratus lima puluh empat sentimeter---------------------(h) Berat badan
: Lima puluh empat kilogram----------------------------------(i) Ciri khusus
: Tidak ada---------------------------------------------------------(j) Kepala :-----------------------------------------------------------------------------------------------------1. Kepala daerah berambut
: Tidak ada kelainan------------------------------2. Dahi
: Tidak ada kelainan------------------------------3. Pelipis
: Tidak ada kelainan------------------------------4. Mata
: Tidak ada kelainan------------------------------5. Hidung : Tampak satu buah luka lecet
gores pada hidung berbentuk garis
mendatar dengan ukuran panjang nol
koma lima sentimeter dan lebar nol koma
satu sentimeter yang terletak nol koma
lima sentimeter di bawah garis mendatar
yang melewati kedua tonjolan mata dan
nol koma satu sentimeter di sebelah kiri
garis pertengahan tubuh, berwarna merah,
disekitar luka terdapat pembengkakan-----6. Telinga
: Tidak ada kelainan------------------------------7. Bibir
: Tidak ada kelainan------------------------------8. Pipi
: Tidak ada kelainan------------------------------(k) Leher
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(l) Bahu
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(m) Dada
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(n) Punggung
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(o) Perut
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(p) Pinggang
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(q) Bokong
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(r) Dubur
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(s) Alatkelamin
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------(t) Anggotagerakatas
:
tidak
dilakukan
pemeriksaan-------------------------------(u) Anggotagerakbawah
: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------3. PemeriksaanPenunjang--------------------------------------------------------------------------------------(a) Laboratorium
: tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------

Halaman 2 dari 5

Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik

(b) Radiologi
(c) Odontogram
(d) Lain-lain

: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------: tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------4. RingkasanPemeriksaan:
Telah
dilakukan
pemeriksaan pada seorang perempuan berusia tiga
puluh sembilan tahun menurut surat permintaan
visum pada hari Selasa tanggal sembilan belas
bulan April tahun dua ribu enam belas pukul empat
belas lewat tiga puluh tiga menit Waktu Indonesia
Bagian Tengah. Tampak luka lecet gores pada
hidung.------------------------------------5. Diagnosis Kerja (ICD coding)-------------------------------------------------------------------------------Damage
: Luka lecet gores pada hidung (S09)----------------------Penyebab damage langsung (A-1) : Kerusakan pada jaringan kulit------------------------------Penyebab antara (A-2)
: Trauma akibat benda tumpul--------------------------------Keadaan morbid lain yang tidak berhubungan dengan penyebab langsung tersebut (A-1),
namun berkontribusi terhadap damage tersebut:
Keadaan morbid lain (B)
: Tidak ada---------------------------------------------------------Pengobatandan Tindakan
: Tidak ada pengobatan----------------------------------------6. Prognosis dari penyakit / damage
:
Berdasarkan pemeriksaan, luka dapat sembuh
sendiri tanpa menimbulkan kecatatan dan tidak
membutuhkan penanganan lebih lanjut.-----------------7. Kesimpulan
:
Telah dilakukan pemeriksaan
berdasarkan surat permintaan visum (SPV) nomor
B/60/IV/2016/SPK terhadap seorang perempuan
yang bernama Erdila, usia tiga puluh sembilan tahun
pada hari Selasa tanggal sembilan belas bulan April
tahun dua ribu enam belas pukul empat belas lewat
tiga puluh tiga menit Waktu Indonesia Bagian Tengah
bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Makassar. Dari hasil pemeriksaan luar
ditemukan luka lecet gores pada hidung yang
disebabkan oleh trauma benda tumpul. Dari hasil
pemeriksaan luar maka pasien ini dapat sembuh
tanpa
menyebabkan
komplikasi
dan
tidak
membutuhkan
penanganan
lebih
lanjut.------------------------------------------------------Penutup------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikian surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang sejujurjujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah
pada saat menerima jabatan.-------------------------------------------------------------------------------------a) Tempat dan Tanggal dikeluarkan Surat Visum et Repertum : Rumah Sakit Bhayangkara hari
Selasa tanggal sembilan belas bulan April tahun dua ribu enam belas pukul empat belas
lewat tiga puluh tiga menit Waktu Indonesia bagian Tengah.------------------------------------------b) Nama lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter/dokter gigi yang diberi wewenang
pelayanan kesehatan: dr. Mauluddin M, Sp.F SIP.446/0509/DS.F/SIP.1/DKK/V/2013----------c) Jabatan dan kompetensidari (b)
: Dokter Forensik di Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara--------------------------------------------------------------------------------------------------------d) Tandatangan
:

III.

Lampiran Pemeriksaan----------------------------------------------------------------------------------------------

Halaman 3 dari 5

Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik

a) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :-----------------------------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :-----------------------------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :-----------------------------------------------------------------------d) Lampiran Foto : Satu buah foto seluruh tubuh, satu
buah foto regional wajah dan satu buah foto close up
wajah,
satu buah foto surat permintaan
visum.-------------------------------e) Lampiran Video
:-----------------------------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain
:-----------------------------------------------------------------------(Akhirdarisuratketerangan)

LAMPIRAN FOTO

Foto 1 : Whole Body

Foto 2 : Regional

Halaman 4 dari 5

Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik

Foto 3 : Close up

Foto 4 : SPV

Halaman 5 dari 5

Visum et Repertum No: KS. No. 109/ V/2016/Forensik

Halaman 6 dari 5