Anda di halaman 1dari 5

Diagnosis dan Tata Laksana Difteri

Prof. DR. Ismoedijanto, Sp.A (K)

Difteri adalah suatu penyakit yang telah dikenal sejak dua abad silam, namun sayangnya
akhir-akhir ini terjadi penurunan kemampuan dalam pengenalan atau pembuktian keberadaan
kuman penyebabnya. Kuman Corynebacterium dapat bersifat patogen, komensal atau
menjadi floral normal pada permukaan tubuh manusia. C. diphteriae merupakan bakteri
aerob berbentuk batang gram positif, tidak bergerak, pleimorfik, tidak berkapsul, tidak
membentuk spora, dan menghasilkan toksin. Kuman penyebab penyakit difteri yang bersifat
patogenik adalah Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium pseudotuberculosis, dan
Corynebacterium ulceran. Sedangkan jenis subspesies kuman (strain) C. dipteriae yang
dikenal adalah gravis, intermedius, mitis, dan belfanti. Kuman yang non patogenik terdiri dari
banyak jenis, jarang menimbulkan infeksi (terkadang menyebabkan endokarditis), namun
yang patogenik terutama menghasilkan toksin, namun kuman yang patogenik yang tidak
mampu membuat toksin (non toksigenik) dapat memperoleh kemampuan membuat
toksinbilaman terinfeksi virus spesifik (bakteriofag) yang mengikuti informasi genetic umtuk
toksin (tox gene).
Dalam pemeriksaan di laboratorium, kuman harus dibebaskan dari streptokokus, dipilih dan
dimurnikan dari sediaan biakan. Dari isolate murni harus dibedakan antara Corynebacterium
yang patogenik dan yang nonpatogenik, kemudian diperiksa toksigenitasnya. Pemeriksaan
kuman (yang menentukan ada tidaknya wabah) tidak cukup dilakukan hanya didasarkan pada
hasil pewarnaan Neisser dan ada tidaknya granula. Walaupun gambaran bakteri tersebut
cukup khas, diagnosis pasti difteri sebaiknya tetap dilakukan dengan pemeriksaan kultur.
Media yang digunakan sebaiknya mengandung telurit, Amies atau Loeffler.
Penyakit difteri memiliki masa inkubasu 2-6 hari, denganrentang 1-10 hari. Infeksi dapat
terjadi pada anterior nasal, tonsil, faring, dan laring, yang berpotensi menyebabkan sumbatan
jalan napas. Selain itu, infeksi dapat juga terjadi dikulit, mata dan genital, yang walaupun
tidak menimbulkan kondisi klinis yang berat, namun justru berpotensi menyebarkan dan
menularkan.

Sprektrum gejakala difteri sangat bervariasi, dari yang tanpagejala sampai yang sangat toksik
dan fatal. Faktor uatama yang mempengaruhi keparahan gejala adalah imunitas penjamu dan
virulensi kuman, serta dipengaruhi oleh toksigenitas,lokasi anotomis, usia, pemyakit
anatomis penyerta, kepadatan hunian, dan penyakit pada nasofaring. Gambaran klinis utama
pada difteri adalah pseudomembran putih-kelabu, nyeri menelan, dan demamyang tidak
terlalu tinggi. Pasien umumnya juga mengalami malaise.
Terjadinya limfadenitis servikalis dan submandibularis disertai edema jaringa lunak leher
akan memberikan gambaran bullneck. Pseudomembran yang melekat erat dapat
menyebabkan sumbatan jalan napas, terutama bila terjadi pada bagian laring dan sekitarnya.
Pada kondisi difteri yang ringan, membrane akan terlepas sendiri dalam 7-10 hari. Difteri
yang sedangdapat juga berangsur sembuh, namun dapat disertai miokardiopati. Sedangkan
pada difteri yang berat, harus diwaspadai kemungkinan gagal ginjal, gagal sirkulasi, maupun
gagal napas.
Difteri pada kulit, genital (vulvovagina), konjungtiva, dan telinga, merupakan difteri yang
ringan, namun tetap menjadi sumber tranmisi di masyarakat. Pada difteri kulit akan terlihat
tukak dengan tepi yang jelas, dan membrane (kekuningan) pada bagian dasarnya.difteri pada
mata akan memberikan gejala konjungtiva kemerahan, serta edema dan membrane pada
konjungtiva palpebra. Pasien dengan difteri telinga umumnya mengalami otitis eksterna,
dengan secret purulen dan berbau. Pengobatan seringkali dipersulit oleh adanya kuman lain.
Salah satu komplikasi terberat pada difter adalah miokarditis dan AV block. Kematian tidak
hanya terjadi pada anak, tetapi juga pada dewasa. Komplikasi lain yang dapat terjadi adalah
paralisis palatum molle, paralisis saraf cranial (diplopia, strabismus), paralisis saraf perifer
(tangan dan kaki), acute kidney injury, endokarditis, arthritis dan osteomielitis.
Untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan swab tenggorok pada pinggir membrane,
untuk kemudian dilakukan isolasi kuman Corynebacterium diphteriae, Corynebacterium
pseudotuberculosis, atau Corynebacterium ulceran. Inilah kelompok patogen yang
menghasilkan toksin. Pada pemeriksaan laboratorium dapat ditemukan peningkatan kadar
antibody sebanyak 4x lipat, namun hal ini mungkin suliit dideteksi karena umumnya terapi
serum anti-difteri (ADS) telah diberikan sejak awal terdiagnosis. Selain itu, diagnosi
laboratories juga dapat ditegakkan dengan pemeriksaan PCR untuk mendeteksi gene tox pada
swab tenggorok.

Tatalaksana

difteri

meliputi

tatalaksan

bedah,

medis

dan

epidemiologis.

Dalam

penanganannya, dokter dan paramedis yang menangani pasien harus menanyakan dan
mencatat secara rinci identitas pasien seperti nama, usia, jenis kelamin, nama dan alamat
sekolah ataupun institusi. Informasi mengenai jenis dan kapan mulai timbulnya keluhan dan
gejala yang dialami perlu digali dan dicatat dengan baik. Riwayat dan status imunisasi, serta
kontak dengan manusia maupun binatang juga penting untuk diketahui. Tanggal pemeriksaan
laboratorium, lengkap dengan jenis pemeriksaan dan sumber specimen juga harus dicatat.
Secara umum, pasien difteri dianjurkan istirahat mutlak selama 2 minggu, mendapatkan
cairan dan diet adekuat.dijaga jalan napasnya agar tetap bebas, dan mendapatkan nebulisasi
jika diperlukan. Trakeostomi merupakan tindakan bedah yang harus dilakukan bila terdapat
tanda sumbatan jalas napas atas dengan gejala anak

gelisah, iritabel, gangguan napas

progresif.pemasangn nasogastrik dilakukan bila terdapat paralisis pallatum molle untuk


menghindari risiko tersedak dan pneumonia, miokarditis, paralisis, dan acute kidney injury
juga perlu ditatalaksana secara khusus.
Tatalaksan medis yang penting adalah pemberian ADS untuk menetralisir tksin yang masih
bersirkulasi, namun tidak lagi efektif untuk toksin yang telah terikat jaringan. Sebelum
diberikan, sebaiknya dilakukan tes kulit atau tes konjungtiva. Bila hasil positif, pemberian
ADS dilakukan dengan metode Besredka. Sedangkan bila hasil negative, ADS dapat
langsung diberikan secara intramuscular atau intravena. Pemberian intramuscular, kadar
maksimal baru akan tercapai setelah 4 hari, sehingga tidak dianjurkan pemberian cara ini
pada difteri yang berat. Pasien dengan difteri yang berat sebiknya mendapat ADS secara
intravena, dengan mengencerkan ADS ini dalam 200 mL garam fisiologis dan diberikan
selama 4 jam. Siapkan adrenalijn 1:1000 dan kortikosteroid dalam semprit untuk antisipasi
kemungkinan syok anafilaktik. Dosis ADS bervariasi antar 20000 hingga 100000 unit,
bergantung pada lokasi dan derajat difteri (Tabel 1).
Table 1. Dosis ADS
Jenis Difteri
Nasal

Dosis (unit)
10000-20000

Jalur Pemberian
IM

Tonsilar

25000-25000

IM/IV

Faringeal atau laringeal

20000-40000

IM/IV

Kombinasi atau pengobatan tertunda

40000-60000

IV

Difteri berat

40000-100000

IV/keduanya

Karena tingkat penularan yang sangat tinggi, tatalaksana epidemiologis yang utama
dilakukan untuk memutus transmisi, denagn cara isolasi ketat pasien, pengobatan terhadap
pasien dan juga carrier. Harus juga dilakukan investigasi dan identifikasi kontak yang diduga
sumber penularan. Bila pemeriksaan kultur orang dewasa yang diidentifikasi sebagai sumber
penularan memberikan hasil positif, orang tersebut harus diobati dengan tuntas. Untuk
saudara pasien atau anak dalam keluarga yang berkontak dengan psien, perlu dilakukan
pengamatan seksama terutama bila masih berada dalam masa inkubasi. Bila anak tidak
bergejala dan memiliki riwayat imunisasi lengkap, berikan imunisasi ulangan. Bila anak tidak
bergejala namun memiliki riwayat imunisasi yang tidak lengkap atau tidak pernah imunisasi,
berikan imunisasi dasar dan ulangan. Sedangkan bila anak tersebut memberikan hasil positif
pada pemeriksaan kultur, pengobatan harus dilakukan hingga tuntas. Pemberian eritromisin
etilsuksinat ditujukan untukmenekan C. dipteriae yang bersirkulasi. Penderita yang sudah
sembuh tetap harus diberikan imunisasi.
Untuk skrining kekebalan dapat dilakukan uji Shick dengan menyuntikkan toksik dalam
kadar yang sangat kecil. Toksin ini akan menimbulkan nekrosis pada kulit. Bila orang
tersebut memiliki antibodi, maka akan memberikan hasil yang negative. Hasil akan positif
bila pasien tidak memiliki antibodi dan menandakan dirinya rentan terhadap difteri.
Interpretasi uji Shick dan tata laksana yang diberikan dapat dilihat dalam Tabel 2.
Table 2. Interpretasi uji Shick dan tatalaksana
Hasil Kultur
-

Uji Shick
-

Tindakan
Tidak ada

Terapi sebagai carrier

+, gejala (-)

ADS + Penisilin

Toksoid (imunisasi aktif)

Seorang bayi yang baru lahir umumnya mendapatkan antibodi maternal terhadap difteri.
Dengan pemberian vaksinasi, anak akan menjadi kebal terhadap difteri. Sebaliknya, bila tidak
divaksinasi, anak akan menjadi rentan, dapat terinfeksi, dengan dua kemungkinan luaran
yaitu meninggal atau sembuh. Bila pasien tersebut sembuh, ia dapat menjadi carrier
sementara (temporary carrier) selama 1-2 bulan ataupun carrier kronik selama 6 bulan.
Selama periode tersebut, ia berpotensi menularkan pada orang sekitarnya. Ditahap
selanjutnya, pasien juga dapat mengalami resistensi untuk periode waktu yang cukup lama.

Dengan mengetahui dinamika difteri diatas, dapat ditentukan kelompok populasi mana yang
akan menjadi target imunisasi guna menekan kejadian difteri di masyarakat. Makin besar
cakupan imunisasi, makin efektif penurunan kasus yang terjadi. Imunisasi dasar DPT
diberikan pada usia 2,3, dan 4 bulan (atau 2, 4, dan 6 bulan berdasarkan rekomendasi IDAI),
dan imunisasi DPT ulangan dianjurkan untuk diberikan pada usia 18 bulan. Setelah itu,
imunisasi ulangan berikutnya diberikan pada anak usia sekolah. Untuk anak yang berusia
diatas 7 tahun, jenis vaksin yang dianjurkan adalah dT.