Nama Pasien

Tn. Fatkhur Rahmat

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tgl. Lahir

08/04/1967

Nama Pekerja

Bagian

Maintenance (PT. Holcim)

Alamat

Jl. Timah RT01 / RW 01 Karang Talun

Cilacap

No. RSPC

Tgl. Masuk
Jam

:
:

Tgl. Keluar
Jam

:
:

21/02/2010
03.40

RESUME
(DISCHARGE SUMMARY)

Kelas
Kamar

:
:

VIP
302

Dokter pengirim
Dokter yang merawat

Diagnosis masuk

Gastroenteritis Akut dengan Vomitus

Indikasi pasien dirawat

Diare cair dan muntah sering

Ringkasan pemeriksaan
Fisik dan penunjang

:
:

dr. A. Handiarsa
dr. Grenda Armada
ICD-10 :

1.

Anamnesis

OS datang dengan keluhan muntah-muntah sejak tadi sore, BAB cair frekuensi
sering, mules (+), badan lemes, demam (-), lendir darah (-). BAK lancar

2.

Pemeriksaan fisik

Saat Masuk
VS : TD = 120/80 mmHg
N = 88 x/mnt

3.

Pemeriksaan
Penunjang

Pengobatan
1. Obat-obatan

:
:

2. Operasi
3. Lain-lain
Tindak lanjut

:
:
:

S = 36,5 0C
RR = 18 x/mnt

Kepala

Anemis (-/-), Ikterik Anemis (-/-),

Leher

Lnn (-/-), JVP

Cor

Bunyi jantung I-II Int Normal

Bising (-), gallop (-)

Paru
Abdomen

:
:

Ekstermitas

SD : Vesikuler +/+, ST : -/Supel,peristaltik (+) meningkat, Hepar/lien tak teraba, Nyeri

tekan epigastrik (), nyeri tekan suprapubik (-)
Akral hangat, Oedema - I -I-

Cek DL, Kimia, Feses rutin

Infus NaCl 0,9% + Drip Neurobion 5000 guyur, inj. Ranitidin 2 x 1 Amp iv, inj.
Ethiferan 3x1 Amp iv, Inj. Gitas 3x1 Amp iv, Biodiar 2 tab/diare, Trolit 3x1
Rawat Inap

Cilacap, 24/02/2010
Tanda tangan

Kes.54

A 09

dr. Arif Handiarsa

Dokter IGD RSPC