Anda di halaman 1dari 43

Anestesi Geriatri

SISTEM PERNAPASAN

Penurunan elastisitas jaringan paru, menyebabkan distensi alveoli berlebihan yang


berakibat mengurangi permukaan alveolar, sehingga menurunkan efisiensi pertukaran
gas.

Ventilasi masker lebih sulit.

Arthritis sendi temporomandibular atau tulang belakang servikal mempersulit


intubasi.

Tidak adanya gigi, sering mempermudah visualisasi pita suara selama laringoskopi.

Penurunan progresif refleks protektif laring dapat menyebabkan pneumonia


aspirasi.

FUNGSI METABOLIK DAN ENDOKRIN

Konsumsi oksigen basal dan maksimal menurun.

Produksi panas menurun, kehilangan panas meningkat, dan pusat pengatur temperatur
hipotalamik mungkin kembali ke tingkat yang lebih rendah.

Peningkatan resistensi insulin menyebabkan penurunan progresif terhadap


kemampuan menangani asupan glukosa.

FUNGSI GINJAL

Aliran darah ginjal dan massa ginjal menurun. (massa korteks diganti oleh lemak dan
jaringan fibrotik). Laju filtrasi glomerulus dan bersihan kreatinin (creatinin
clearance) menurun

Gangguan penanganan natrium, kemampuan konsentrasi, dan kapasitas pengenceran


memberi kecenderungan pasien usia lanjut untuk mengalami dehidrasi atau overload
cairan.

Fungsi ginjal menurun, mempengaruhi kemampuan ginjal untuk mengekskresikan


obat.

Penurunan kemampuan ginjal untuk menangani air dan elektrolit membuat


penatalaksanaan cairan yang tepat menjadi lebih sulit; pasien usia tua lebih cenderung

untuk mengalami hipokalemia dan hiperkalmeia. Hal ini diperparah oleh penggunaan
diuretik yang sering pada populasi usia lanjut.
FUNGSI GASTROINTESTINAL

Berkurangnya massa hati berhubungan dengan penurunan aliran darah hepatik,


menyebabkan Fungsi hepatik juga menurun sebanding dengan penu-runan massa hati.

Biotransformasi dan produksi albumin menurun.

Kadar kolinesterase plasma berkurang.

Ph lambung cenderung meningkat, sementara pengosongan lambung memanjang.

SISTEM SARAF

Aliran darah serebral dan massa otak menurun sebanding dengan kehilangan jaringan
saraf. Autoregulasi aliran darah serebral tetap terjaga.

Aktifitas fisik tampaknya mempunyai pengaruh yang positif terhadap terjaganya


fungsi kognitif.

Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan kecepatan konduksi memanjang dan atrofi
otot skelet.

Penuaan dihubungkan dengan peningkatan ambang rangsang hampir semua rangsang


sensoris misalnya, raba, sensasi suhu, proprioseptif, pende-ngaran dan penglihatan.

Volume anestetik epidural yang diberikan cenderung mengakibatkan penyebaran yang


lebih luas ke arah kranial, tetapi dengan durasi analgesia dan blok motoris yang
singkat. Sebaliknya, lama kerja yang lebih panjang dapat diharapkan dari anestetik
spinal.

Pasien usia lanjut sering kali memerlukan waktu yang lebih lama untuk pulih secara
sempurna dari efek SSP anestetik umum, terutama jika mereka mengalami
kebingungan atau disorientasi preoperatif.

MUSKULOSKELETAL

Massa otot berkurang. Pada tingkat mikroskopik, neuromuskuler junction menebal.

Kulit mengalami atrofi akibat penuaan dan mudah mengalami trauma akibat pita
berperekat, bantalan elektrokauter, dan elektroda elektrokardiografi.

Vena seringkali lemah dan mudah ruptur pada infus intravena.

Sendi yang mengalami arthritis dapat mengganggu pemberian posisi (misalnya,


litotomi) atau anestesi regional (misalnya, blok subarakhnoid).

PERUBAHAN FARMAKOLOGI TERKAIT UMUR

Distribusi dan eliminasi juga dipengaruhi oleh terganggunya ikatan protein plasma.
Albumin yang cenderung berikatan dengan obat yang bersifat asam (misalnya
barbiturat, benzodiazepin, agonis opioid), menurun. 1-asam glikoprotein, yang
berikatan dengan obat yang bersifat basa (misalnya, anestetik lokal), meningkat.

Perubahan farmakodinamik utama adalah penurunan kebutuhan anestetik, ditunjukkan


oleh MAC yang rendah. Titrasi hati-hati bahan anestetik mem- bantu menghindari
efek samping dan durasi yang panjang; bahan kerja singkat seperti propofol,
desflurane, remifentanil, dan suksinilkolin sangat berguna pada pasien usia lanjut.

Obat yang secara bermakna tidak tergantung pada fungsi hepatik dan ginjal atau aliran
darah, seperti mivacurium, atracurium, dan cistracurim dapat berguna.

ANESTETIK INHALASI

MAC untuk agen inhalasi berkurang sekitar 4% per dekade umur setelah usia 40
tahun. Sebagai contoh, MAC halotan pada usia 80 tahun diharapkan menjadi 0,65
(0,77-[0,77 x 4% x 4]).

Onset kerja menjadi lebih cepat jika curah jantung berkurang, tetapi akan lebih lambat
jika terdapat gangguan ventilasi/perfusi yang signifikan.

Efek depresan miokardial dari anestetik gas bertambah pada pasien usia lanjut,
sementara kecenderungan takikardi dari isofluran dan desfluran mele- mah.
Berlawanan dengan efeknya pada pasien yang lebih muda, isofluran mengurangi
curah jantung dan denyut jantung pada pasien usia lanjut.

Pemulihan dari anestesi yang menggunakan anestetik gas kemungkinan memanjang


sebab peningkatan volume distribusi (peningkatan lemak tubuh), penurunan fungsi
hepatik (penurunan metabolisme halotan) dan penurunan pertukaran gas paru.

BAHAN ANESTETIK NON VOLATILE

Pasien usia lanjut menunjukkan kebutuhan dosis barbiturat, opioid agonis, dan
benzodiazepin yang lebih rendah. Sebagai contoh, umur 80 membutuhkan kurang dari
setengah dosis induksi tiopental dibandingkan dengan kebutuhan pada umur 20-an.

Benzodiazepin cenderung berakumulasi dalam penyimpanan lemak, volume


distribusinya lebih besar pada pasien usia lanjut sehingga eliminasi dari tubuh juga
lambat. Waktu paruh lebih dari 36 jam dapat menyebabkan kebingungan selama
beberapa hari setelah pemberian diazepam.

PELUMPUH OTOT

Penurunan curah jantung dan aliran darah otot yang lambat dapat menyebabkan
pemanjangan onset blokade neuromuskuler sampai 2 kali lipat pada pasien usia lanjut.

Pemulihan dari pelumpuh otot nondepolarisasi yang tergantung pada ekskresi ginjal
(misalnya, metokurin, pankuronium, doksakurium, tubokurarin) mungkin tertunda
akibat menurunnya bersihan obat.

Demikian juga, penurunan ekskresi hepatik akibat kehilangan massa hati


memperpanjang waktu paruh eliminasi dan lama kerja rokuronium dan vekuronium.

Pria usia lanjut dapat menunjukkan sedikit pemanjangan efek suksinilkolin akibat
kadar kolinesterase plasma mereka yang rendah.

REFERENSI
G. Edward Morgan, Clinical Anastesiologi, 4 th ed, Chapter 45.

Anestesi pada Neonatus


Neonatus adalah masa kehidupan pertama di luar rahim sampai dengan usia 28 hari, dimana
terjadi perubahan yang sangat besar dari kehidupadidalam rahim menjadi diluar rahim. Pada
masa ini terjadi pematangan organ hampir pada semua system.Masa perubahan yang paling
besar terjadi selama jam ke 24-72 pertama. Transisi ini hampir meliputi semua sistem organ
tapi yang terpenting bagi anestesi adalah system pernafasan sirkulasi, ginjal dan hepar.
SISTEM PERNAFASAN
Anatomi Saluran Pernafasan

Otot leher bayi masih lembek, leher lebih pendek, sulit menyangga atau
memposisikan kepala dengan tulang occipital yang menonjol.

Lidah besar, epiglottis berbentuk U dengan proyeksi lebih ke posterior dengan


sudut 450, relative lebih panjang dan keras, letaknya tinggi, bahkan menempel pada
palatum molle sehingga cenderung bernafas melalui hidung. Akibat perbedaan
anatomis epiglottis tersebut, saat intubasi diperlukan pengangkatan epiglottis untuk
visualisasi.

Lubang hidung, glottis, pipa tracheobronkial relative sempit, meningkatkan resistensi


jalan nafas, mudah sekali tersumbat oleh lender dan edema.

Trachea pendek, berbentuk seperti corong dengan diameter tersempit pada bagian
cricoid. (Cote CJ,2000)

Fisiologi Pernafasan :

Sangkar dada lemah dan kecil dengan iga horizontal. Diafragma terdorong keatas oleh
isi perut yang besar. Dengan demikian kemampuan dalam memelihara tekanan

negative intrathorak dan volume paru rendah sehingga memudahkan terjadinya kolaps
alveolus serta menyebabkan neonatus bernafas secara diafragmatis.

Kadang-kadang tekanan negative dapat timbul dalam lambung pada waktu proses
inspirasi, sehingga udara atau gas anestesi mudah terhirup ke dalam lambung. Pada
bayi yang mendapat kesulitan bernafas dan perutnya kembung dipertimbangkan
pemasangan pipa lambung.

Karena pada posisi terlentang dinding abdomen cenderung mendorong diafragma ke


atas serta adanya keterbatasan pengembangan paru akibat sedikitnya elemen elastis
paru, maka akan menurunkan FRC (Functional Residual Capacity) sementara volume
tidalnya relative tetap. Untuk meningkatkan ventilasi alveolar dicapai dengan cara
menaikkan frekuensi nafas, karena itu neonatus mudah sekali gagal nafas.

Peningkatan frekuensi nafas juga dapat akibat dari tingkat metabolisme pada neonatus
yang relative tinggi, sehingga kebutuhan oksigen juga tinggi, dua kali dari kebutuhan
orang dewasa dan ventilasi alveolar pun relative lebih besar dari dewasa hingga dua
kalinya. Tingginya konsumsi oksigen dapat menerangkan mengapa desaturasi O2 dari
Hb terjadi lebih mudah atau cepat, terlebih pada premature, adanya stress dingin
maupun sumbatan jalan nafas.

SISTEM SIRKULASI DAN HEMATOLOGI

Pada neonatus reaksi pembuluh darah masih sangat kurang, sehingga keadaan
kehilangan darah, dehidrasi dan kelebihan volume juga sangat kurang ditoleransi.
Manajemen cairan pada neonatus harus dilakukan dengan secermat dan seteliti
mungkin. Tekanan sistolik merupakan indicator yang baik untuk menilai sirkulasi
volume darah dan dipergunakan sebagai parameter yang adekuat terhadap
penggantian volume.

Autoregulasi aliran darah otak pada bayi baru lahir tetap terpelihara normal pada
tekanan sistemik antara 60-130 mmHg.

Frekuensi nadi bayi rata-rata 120 kali/menit dengan tekanan darah sekitar 80/60
mmHg.

SISTEM EKSKRESI DAN ELEKTROLIT

Akibat belum matangnya ginjal neonatus, filtrasi glomerulus hanya sekitar 30%
disbanding orang dewasa. Fungsi tubulus belum matang, resorbsi terhadap natrium,
glukosa, fosfat organic, asam amibo dan bikarbonas juga rendah.

Bayi baru lahir sukar memekatkan air kemih, tetapi kemampuan mengencerkan urine
seperti orang dewasa.

Kematangan filtrasi glomerulus dan fungsi tubulus mendekati lengkap sekitar umur
20 minggu dan kematangannya sedah lengkap setelah 2 tahun.. (Cote CJ,2000)

Karena rendahnya filtrasi flomerulus, kemampuan mengekskresi obat-obatan juga


menjadi diperpanjang.

Oleh karena ketidakmampuan ginjal untuk menahan air dan garam, penguapan air,
kehilangan abnormal atau pemberian air tanpa sodium dapat dengan cepat jatuh pada
dehidrasi berat dan ketidakseimbangan elektrolit terutama hiponatremia. (Warih,1992)

Pemberian cairan dan perhitungan kehilangan atau derajat dehidrasi diperlukan


kecermatan lebih disbanding pada orang dewasa. Begitu pula dalam hal pemberian
elektrolit, yang biasa disertakan pada setiap pemberian cairan.

FUNGSI HATI

Fungsi detoksifikasi obat masih rendah dan metabolisme karbohidrat yang rendah
pula yang dapat menyebabkan terjadinya hipoglikemia dan asidosis metabolic.

Hipotermia dapat pula menyebabkan hipoglikemia.

Cadangan glikogen hati sangat rendah. Kadar gula normal pada bayi baru lahir adalah
50-60%. Hipoglikemia pada bayi (dibawah 30 mg%) sukar diketahui tanda-tanda
klinisnya, dan diketahui bila ada serangan apnoe atau terjadi kejang.

Sintesis vitamin K belum sempurna. Pada pemberian cairan rumatan dibutuhkan


konsentrasi dextrose lebih tinggi (10%). Secara rutin untuk bedah bayi baru lahir
dianjurkan pemberian vitamin K 1 mg i.m.

Hati-hati penggunaan opiate dan barbiturate, karena kedua obat tersebut dioksidasi
dalam hati.

SISTEM SYARAF

Waktu perkembangan system syaraf, sambungan syaraf, struktur otak dan myelinisasi
akan berkembang pada trimester tiga (myelinisasi pada neonatus belum sempurna,
baru matang dan lengkap pada usia 3-4 tahun), sedangkan berat otak sampai 80%
akan dicapai pada umur 2 tahun. Waktu-waktu ini otak sangat sensitive terhadap
keadaan-keadaan hipoksia.

Persepsi tentang rasa nyeri telah mulai ada, namun neonates belum dapat
melokalisasinya dengan baik seperti pada bayi yang sudah besar. Sebenarnya anak
mempunyai batas ambang rasa nyeri yang lebih rendah disbanding orang dewasa.

Perkembangan yang belum sempurna pada neuromuscular junction dapat


mengakibatkan kenaikan sensitifitas dan lama kerja dari obat pelumpuh otot non
depolarizing.

Syaraf simpatis belum berkembang dengan baik sehingga parasimpatis lebih


dominant yang mengakibatkan kecenderungan terjadinya refleks vagal
(mengakibatkan bradikardia; nadi <110 kali/menit) terutama kalau bayi dalam
keadaan hipoksia maupun bila ada stimulasi daerah nasofaring.

Sirkulasi bayi baru lahir stabil setelah berusia 24-48 jam.

Belum sempurnanya mielinisasi dan kenaikan permeabilitas blood brain barrier akan
menyebabkan akumulasiobat-obatan seperti barbiturat dan narkotik, dimana
mengakibatkan aksi yang lama dan depresi pada periode pasca anestesi.

Sisa dari blok obat relaksasi otot dikombinasikan dengan zat anestesi IV dapat
menyebabkan kelelahan otot-otot pernafasan, depresi pernafasan dan apnoe pada
periode pasca anestesi.

Setiap keadaan bradikardia harus dianggap berada dalam keadaan hipoksia dan harus
cepat diberikan oksigenasi. Kalau pemberian oksigen tidak menolong baru
dipertimbangkan pemberian sulfas atropine.

PENGATURAN TEMPERATUR

Pusat pengaturan suhu di hypothalamus belum berkembang, walaupun sudah aktif.

Kelenjar keringat belum berfungsi normal, mudah kehilangan panas tubuh


(perbandingan luas permukaan dan berat badan lebih besar, tipisnya lemak subkutan,

kulit lebih permeable terhadap air), sehingga neonatus sulit mengatur suhu tubuh dan
sangat terpengaruh oleh suhu lingkungan (bersifat poikilotermik).

Produksi panas mengandalkan pada proses non-shivering thermogenesis yang


dihasilkan oleh jaringan lemak coklat yang terletak diantara scapula, axila,
mediastinum dan sekitar ginjal. Hipoksia mencegah produksi panas dari lemak coklat
(Morgan HAH,1993)

Hipotermia dapat dicegah dengan suhu sekitar yang panas, selimut atau kain penutup
yang tebal dan pemberian obat penahan keringat (misal: atropin, skopolamin).

Adapun hipotermia bisa disebabkan oleh suhu lingkungan yang rendah, permukaan
tubuh terbuka, pemberian cairan infuse/ tranfusi darah dingin, iriga- si oleh cairan
dingin, pengaruh obat anestesi umum (yang menekan pusat regulasi suhu) maupun
obat vasodilator.

Temperature lingkungan yang direkomendasikan untuk neonatus adalah 27 0C.


Paparan dibawah suhu ini akan mengandung resiko diantaranya: cadangan energi
protein akan berkurang, adanya pengeluaran katekolamin yang dapat menyebabkan
terjadinya kenaikan tahanan vaskuler paru dan perifer, lebih jauh lagi dapat
menyebabkan lethargi, shunting kanan ke kiri, hipoksia dan asidosis metabolic.

Untuk mencegah hipotermia bias ditempuh dengan : memantau suhu tubuh,


mengusahakan suhu kamar optimal atau pemakaian selimut hangat, lampu
penghangat, incubator, cairan intra vena hangat, begitu pula gas anestesi, cairan irigasi
maupun cairan antiseptic yang digunakan yang hangat.

FARMAKOLOGI
Farmakokinetik dan farmakodinamik dari obat-obat yang diberikan pada neonatus berbeda
dibanding dengan dewasa karena pada neonatus :
1. Perbandingan volume cairan intravaskuler terhadap cairan ekstravaskuler berbeda
dengan orang dewasa.
2. Laju filtrasi glomerulus masih rendah
3. Laju metabolisme yang tinggi
4. Kemampuan obat berikatan dengan protein masih rendah

5. Liver/hati yang masih immature akan mempengaruhi proses biotransformasi obat.


6. Aliran darah ke organ relative lebih banyak (seperti pasa otak, jantung, liver dan
ginjal)
7. Khusus pada anestesi inhalasi, perbedaan fisiologi system pernafasan : ventilasi
alveolar tinggi, Minute volume, FRC rendah, lebih rendahnya MAC dan koefisien
partisi darah/gas akan meningkatkan potensi obat, mempercepat induksi dan
mempersingkat pulih sadarnya. Tekanan darah cenderung lebih peka terhadap zat
anestesi inhalsi mungkin karena mekanisme kompensasi yang belum sempurna dan
depresi miokard hebat.

Beberapa obat golongan barbiturat dan agonis opiate agaknya sangat toksisk pada
neonatus dibanding dewasa. Hal ini mungkin karena obat-obat tersebut sangat mudah
menembus sawar darah otak, kemampuan metabolisme masih rendah atau kepekaan
pusat nafas sangat tinggi.

Sebaliknya neonatus tampaknya lebih tahan terhadap efek ketamin.

Bayi umumnya membutuhkan dosis suksisnil cholin relative lebih tinggi disbanding
dewasa karena ruang extraselulernya relative lebih besar.

Respon terhadap pelumpuh otot non deplarisasi cukup bervariasi.

PERSIAPAN ANESTESI

Sebelum anestesi dan pembedahan dilaksanakan, keadaan hidrasi, elektrolit, asam


basa harus berada dalam batas-batas normal atau mendekati normal.

Sebagian pembedahan bayi baru lahir merupakan kasus gawat darurat.

Proses transisi sirkulasi neonatus, penurunan PVR (Pulmonary Vascular Resistance)


berpengaruh pada status asam-basanya.

Transportasi neonatus dari ruang perawatan ke kamar bedah sedapat mungkin


menggunakan incubator yang telah dihangatkan. Sebelum bayi masuk kamar bedah
hangatkan kamar dengan mematikan AC misalnya.

Peralatan anestesi neonatus bersifat khusus. Tahanan terhadap aliran gas harus rendah,
anti obstruksi, ringan dan mudah dipindahkan.

Untuk anestesi yang lama, kalau mungkin gas-gas anestetik dihangatkan,


dilembabkan dengan pelembab listrik.

Biasanya digunakan system anestesi semi-open modifikasi system pipa T dari Ayre
yaitu peralatan dari Jackson-Rees.

Puasa
Puasa yang lama menyebabkan dehidrasi dan hipoglikemia. Lama puasa yang dianjurkan
adalah stop susu 4 jam dan berilah air gula 2 jam sebelum anestesi. (Abdul Latief,1991)
Infus

Dipasang untuk memenuhi kebutuhan cairan karena puasa, mengganti cairan yang
hilang akibat trauma bedah, akibat perdarahan, dll.

Untuk pemeliharaan digunakan preparat D5%-10% dalam cairan elektrolit.

Neonatus terutama bayi premature mudah sekali mengalami dehidrasi akibat puasa
lama atu sulit minum, kehilangan cairan lewat gastrointestinal, evaporasi (Insensible
water loss), tranduksi atau sekuestrasi cairan ke dalam lumen usus atau kompartemen
tubuh lainnya. Dehidrasi/hipovolemia sangat mudah terjadi karena luas permukaan
tubuh dan kompartemen atau volume cairan ekstra seluler relative lebih besar serta
fingsi ginjal belum matang.

Cairan pemeliharaan/pengganti karena puasa diberikan dalam waktu 3 jam, jam I 50%
dan jam II, III maing-masing 25%.

Kecukupan hidrasi dapat dipantau melalui produksi urin (>0,5ml/kgBB/jam), berat


jenis urin (<1,010), ataupun dengan pemasangan CVP (Central Venous Pressure).

Premedikasi
Sulfas Atropine

Hampir selalu diberikan terutama pada penggunaan Halotan, Enfluran, Isofluran,


suksinil cholin atau eter. Dosis atropine 0,02 mg/kg, minimal 0,1 mg dan maksimal
0,5 mg. lebih digemari secara intravena dengan pengenceran.

Hati-hati pada bayi demam, takikardi, dan keadaan umumnya jelek.

Penenang
Tidak dianjurkan, karena susunan syaraf pusat belum berkembang, mudah terjadi depresi,
kecuali pasca anestesi dirawat diruang perawatan intensif. (Abdul Latief,1993)
MASA ANESTESI
Induksi
Pada waktu induksi sebaiknya ada yang membantu. Usahakan agar berjalan dengan trauma
sekecil mungkin. Umumnya induksi inhalasi dengan Halotan-O2 atau Halotan-O2/N2O.
Intubasi

Intubasi Neonatus lebih sulit karena mulut kecil, lidah besar-tebal, epiglottis tinggi
dengan bentuk U. Laringoskopi pada neonatus tidak membutuhkan bantal kepala
karena occiputnya menonjol. Sebaiknya menggunakan laringoskop bilah lurus-lebar
dengan lampu di ujungnya.

Hati-hati bahwa bagian tersempit jalan nafas atas adalah cincin cricoid.

Waktu intubasi perlu pembantu guna memegang kepala. Intubasi biasanya dikerjakan
dalam keadaan sadar (awake intubation) terlebih pada keadaan gawat atau
diperkirakan akan dijumpai kesulitan.

Beberapa penulis menganjurkan intubasi sadar untuk bayi baru lahir dibawah usia 1014 hari atau pada bayi premature. Yang berpendapat dilakukan intubasi tidur atas
pertimbangan dapat ditekannya trauma, yang dapat dilakukan dengan menggunakan
ataupun tanpa pelumpuh otot.

Pelumpuh otot yang digunakan adalah suksinil cholin 2 mg/kg secara iv atau im.

Pipa trachea yang dianjurkan adalah dari bahan plastic, tembus pandang dan tanpa
cuff. Untuk premature digunakan ukuran diameter 2-3 mm sedangkan pada bayi aterm
2,5-3,5 mm. Idealnya menggunakan pipa trachea yang paling besar yang dapat masuk
tetapi masih sedikit longgar sehingga dengan tekanan inspirasi 20-25 cmH2O masih
sedikit bocor. (Adipradja K, 1998)

Pemeliharaan Anestesi

Dianjurkan dengan intubasi dan pernafasan kendali.

Pada umunya menggunakan gas anestesi N2O/O2 dengan kombinasi halotan,


enfluran, isofluran ataupun sevofluran.

Pelumpuh otot golongan non depol sangat sensitive sehingga harus diencerkan dan
pemberiannya secara sedikit demi sedikit.

Pemantauan
1. Pernafasan : Stetoskop prekordial, Pada nafas spontan ( gerak dada dan bag
reservoir),Warna ekstremitas
2. Sirkulasi : Stetoskop perikordial, Perabaan nadi, EKG dan CVP
3. Suhu : Rektal
4. Perdarahan : Isi dalam botol suction, Beda berat kassa sebelum dan sesudah kena
darah, Periksa Hb dan Ht secara serial
5. Air Kemih : Isi dalam kantong air kemih
PENGAKHIRAN ANESTESIA

Pembersihan lender dalam rongga hidung dan mulut dilakukan secara hati-hati.
Pemberian O2 100% selama 5-15 menit setelah agent dihentikan.

Bila masih ada pengaruh obat pelumpuh obat non-depol, dapat dilakukan penetralan
dengan neostigmin (0,04 mg/kg) bersama atropin (0,02 mg/kg).

Kemudian dilakukan ekstubasi.

KESIMPULAN

Anestesi pada neonatus merupakan hal yang lain dari biasanya.

Karena mereka bukanlah merupakan miniatur orang dewasa sehingga dalam


melakukan tindakan anestesi diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dan
teliti dalam manajemennya.

Perhatian khusus sangat diperlukan mengingat perbedaan anatomi, fisiologi dan


farmakologi pada neonatus.

Jadi sebelum dilakukan tindakan anestesi haruslah dipertimbangkan faktor sistem


pernafasan, sirkulasi, ginjal, dan heparnya.

REFERENSI
1. Abdul Latief, 1993. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Akut Bayi Baru Lahir. Ha:
Buku Kursus Penyegar dan Penambah Anestesi. Jakarta
2. Adipradja.K. 1998. Penatalaksanaan Anestesi pada Bedah Darurat Anak. Makalah
Simposium Anestesi Pediatri, Bandung.
3. Cote, CJ. 2000. Pediatric Anaesthesia. 5th edition, Churchil Livingstone. Philadelphia.
4. Muhiman, Muhardi. Dkk. 1989. Anestesiologi. FKUI. Jakarta.
5. Warih BP, Abubakar M. 1992. Fisiologi pada Neonatus. dalam : Kumpulan makalah
Konas III IDSAI. Surabaya.
Anestesi Pediatri

1.

Perbedaan jalan napas orang dewasa dan anak-anak


JALAN NAPAS INFAN
Pernapasan hidung yang

SIGNIFIKANSI
Infan bernapas hanya melalui hidung

obligat, nares sempit


Lidah yang besar

yang mudah tersumbat oleh sekresi


Dapat menyumbat jalan napas dan
membuat laringoskopi dan intubasi

Oksiput yang besar

lebih sulit
Sniffing positon tercapai dengan

Glottis terletak pada C3 bayi

mengganjal bahunya
Laring terletak lebih anterior;

yang prematur, C3-C4 bayi

penekanan krikoid sering dapat

baru lahir, dan C5 dewasa


membantu visualisasi
Laring dan trakhea berbentuk Bagian tersempit trakhea adalah
seperti corong

krikoid; pasien sebaiknya


dipasangkan ETT berukuran < 30 cm
H2O untuk mencegah tekanan yang
berlebihan pada mukosa trakhea,

Pita vokalis lebih miring ke


anterior
ETT = endotracheal tube

barotrauma
Insersi ETT mungkin lebih sulit

2.

Perbedaan sistem pulmonal orang dewasa dengan anak-anak


SISTEM PULMONAL

SIGNIFIKANSI
ANAK-ANAK
Alveoli yang sedikit dan lebih Jumlah alveoli pada usia 6 tahun 13
kecil

kali lebih banyak dibanding bayi baru

Kemampuan pengembangan

lahir
Kecenderungan kollaps jalan napas

lebih kecil

lebih besar

Kurang elastis
Resistensi jalan napas lebih

Tenaga untuk bernapas lebih besar

besar

dan penyakit lebih rentan menyerang

Jalan napas lebih kecil


saluran napas yang kecil
Iga-iga lebih horizontal, lebih Mekanisme kerja dinding dada tidak
lunak, dan mengandung lebih efisien
banyak kartilago
Mengadung otot tipe-1 (yang

Bayi lebih mudah lelah

sangat oksidatif) yang lebih


sedikit
Kapasitas total paru (TLC)

Desaturasi terjadi lebih cepat

kurang, RR dan metabolik


lebih cepat
Volume akhir lebih besar
3.

Ventilasi ruang rugi lebih tinggi

Mengapa sistem kardiovaskuler pada anak-anak berbeda?

Bayi baru lahir tidak mempu meningkatkan curah jantungnya (CO) dengan cara
meningkatkan kontraktilitasnya; CO hanya dapat ditingkatkan dengan cara
meningkatkan denyut jantung (HR)

Bayi mempunyai refleks baroreseptor yang immatur dan kemampuan kompensasi


yang terbatas hanya dengan cara meningkatkan denyut jantung (HR). Itu sebabnya
bayi lebih rentan terhadap efek depresi jantung anestetik volitile.

Bayi dan infan mempunyai tonus vagus yang lebih tinggi sehingga cenderung
bradikardi. Tiga penyebab utama bradikardia adalah hipoksia, stimulasi vagus
(laringoskopi), dan anestetik volatile (mudah menguap). Bradiardi itu Tidak Baik.

4.

Tanda-tanda vital yang normal pada anak-anak


USIA

HR
RR
SBP
DBP
(tahun)
<1
120-160 30-60
60-95
35-69
1-3
90-140 24-40
95-105
50-65
3-5
75-110 18-30
95-110
50-65
8-12
75-100 18-30
90-110
57-71
12-16
60-90 12-16
112-130 60-80
HR = denyut jantung, RR = frekuensi napas, SBP = tekanan darah sistol,
DBP = tekanan darah diastol. Kaidah yang disetujui : tekanan darah = 80 mmHg + 2 x usia
5.

Kapan sebaiknya anak-anak dipremedikasi ? Obat apa yang sering dipakai ?


Anak-anak sering mengalami rasa takut dan gelisah yang sangat besar saat mereka terpisah
dari orang tua mereka dan saat induksi anestesi. Premedikasi dianjurkan oleh Vetter pada
anak-anak yang berusia 2-6 tahun dan belum pernah menjalani pembedahan atau tidak
menerima tuntunan dan pemahaman perioperatif atau yang gagal berinteraksi positif dengan
layanan perawatan kesehatan saat perioperatif. Telah banyak ditemukan perubahan tingkah
laku yang negatif pasca operasi pada anak-anak yang gelisah selama induksi.
Medikasi Preoperatif Yang Sering Digunakan Dan Cara Pemberiannya
Obat

Cara
Pemberian

Keuntungan

Kerugian
Rasanya tidak enak

Midazolam po, pr, in, iv, sl

Onset cepat, efek saat diberikan per


samping minimal oral, menyengat
dalam hidung
Memperlambat

Ketamin

po, pr, in, iv, sl

Onset cepat,
analgesia bagus

emergensi, rasanya
tidak enak,
menyengat dalam
hidung

Rasanya enak,
Fentanyl
Diazepam

Otfc

anlagesik bagus,

po, pr, im

onset 45 menit
Murah, efek

Dapat terjadi
hipoksemia, mual
Onset lama,

samping minimal

emergensi jadi

berkepanjangan
Po = per oral, pr = per rektum, iv = intravena, sl = sublingual, im = intramuskuler,
in = intranasal, otfc = fentalnil sitrat transmukosa oral
6.

Teknik induksi yang sering digunakan pada anak-anak

Induksi inhalasi adalah teknik induksi yang paling sering digunakan pada anak-anak
berusia < 10 tahun. Anak-anak disuruh menghirup N2O 70% dan oksigen 30% selama
sekitar 1 menit; halotan kemudian diberikan secara perlahan. Konsentrasi halotan
ditingkatkan 0,5% setiap 3-5 kali bernapas. Jika anak itu batuk atau menahan napas,
konsentrasi halotan tidak boleh dinaikkan sampai batuk atau menahan napas itu
berhenti. Sevofluran juga dapat digunakan dengan atau tanpa N2O.

Induksi inhalasi yang cepat atau brutane digunakan pada anak-anak yang tidak
kooperatif. Anak-anak dibaringkan kemudian dipasangkan sungkup yang
mengandung N2O 70% dan oksigen 30%, dan halotan 3-5% atau sevofluran 8% pada
mukanya. Teknik yang seringkali tidak nyaman ini sebaiknya dihindari jika
memungkinkan. Sekali anestesi telah diinduksi, konsentrasi sevofluran atau halotan
harus dinaikkan.

Steal Induction dapat digunakan saat anak-anak telah tidur. Induksi anestesi
dilakukan dengan menggunakan sungkup yang agak jauh dari muka si anak,
kemudian konsentrasi halotan atau sevofluran ditingkatkan secara bertahap. Tujuan
hal ini adalah untuk menginduksi anestesi tanpa membangunakan si anak.

Induksi intravena digunakan pada seorang anak yang telah dipasangi infus atau pada
anak-anak yang berusia > 10 tahun. Medikasi yang biasanya digunakan pada anakanak adalah tiopental 5-7 mg/kg; propofol 2-3 mg/kg; dan ketamin 2-5 mg/kg. Agar
prosedur tidak traumatik, krim EMLA (campuran anestesi lokal yang eutektos/mudah
larut) diusapkan paling kurang 90 menit sebelum infus IV dipasang.

7. Mengapa keberadaan shunt kiri - ke - kanan (left - to - right) dapat mempengaruhi


induksi inhalasi?
Shunt kiri-ke-kanan intrakardiak menyebabkan overload volume pada sisi kanan jantung dan
pada sirkulasi paru. Pasien dapat menderita gagal jantung kongestif (CHF) dan penurunan

kemampuan pengembangan paru. Ambilan dan distribusi zat-zat inhalasi hanya terpengaruh
sedikit (minimal); waktu onset zat-zat intravena sedikit memanjang.
8.

Bagaimana dengan shunt kanan-ke-kiri (right-to-left) ?


Shunting kanan-ke-kiri intrakardiak menyebabkan overload ventrikel kiri. Pasien
berkompensasi dengan cara meningkatkan volume darah dan hematokrit. Hal ini penting
untuk memelihara resistensi vaskuler perifer tetap tinggi untuk mencegah peningkatan
shunting kanan ke kiri. Shunt seperti itu dapat sedikit memperlambat induksi inhalasi dan
mempersingkat waktu onset induksi zat-zat intravena.

9. Hal - hal khusus lain yang harus diperhatikan pada anak - anak yang menderita
penyakit jantung

Anatomi lesi dan arah aliran darah sebaiknya ditentukan. Resistensi vaskuler
pulmonal (PVR) perlu dijaga. Jika PVR meningkat, shunting kanan-ke-kiri dapat
meningkat dan memperburuk oksigenasi, sementara itu, pasien yang menderita shunt
kiri-ke-kanan mengalami arah aliran darah yang sebaliknya (sindrom Eisenmenger).
Jika pasien menderita shunt kiri-ke-kanan, penurunan PVR akan meningkatkan aliran
daraj ke paru-paru dan mengarah ke edema pulmonal. Menurunkan PVR pada pasien
dengan shunt kanan-ke-kiri dapat memperbaiki hemodinamik.
Kondisi-kondisi yang Dapat Mningkatkan Shunting
Shunt Kiri-Ke-Kanan
Hematokrit rendah

Shunt Kanan-Ke-Kiri
SVR menurun

SVR meningkat

PVR meningkat

PVR menurun

Hipoksia

Hiperventilasi

Hiperkarbia

Hipotermia

Asidosis

Zat anestetik : Isofluran


Zat anestetik: N2O,Ketamin ?
SVR = resistensi vaskuler sistemik; PVR = resistensi vaskuler pulmonal

Gelembung udara harus dihindari dengan sangat cermat. Jika terdapat komunikasi
antara sisi jantung kanan dan kiri (defek septum ventrikel, defek septum atrium),
injeksi udara secara iv dapat berjalan melintasi komunikasi tersebut dan masuk ke
sistem arteri. Hal ini akan mengarah ke gejala-gejala SSP (susunan saraf pusat) jika

udara tersebut menyumbat suplai darah ke otak dan medulla spinalis (emboli udara
paradoksikal).

Antibiotik Profilaksis sebaiknya diberikan untuk mencegah endokarditis bakteri.


Medikasi dan dosis yang direkomendasikan dapat ditemukan pada pedoman Asosiasi
Jantung Amerika.

Hindari Bradikardi

Mengenali dan mampu menangani tet spell. Anak-anak dengan tetralogy of fallot
mengalami obstruksi aliran sebelah kiri (RVOT/right outflow tract ), overriding aorta,
dan stenosis atau atresia pulmonal. Beberapa diantaranya akan mengalami ucapan
hipersianotik (tet spell) akibat suatu stimulasi saat usianya bertambah. Episode
seperti itu ditandai oleh memburuknya obstruksi RVOT, mungkin sebagai akibat
hipovolemia, peningkatan kontraktilitas, atau takikardi saat stimulasi atau stress.
Pasien sering ditangani dengan beta blocker, yang sebaiknya dilanjutkan saat
perioperatif. Hipovolemia, asidosis, menangis atau gelisah yang berlebihan, dan
peningkatan tekanan jalan napas sebaiknya dihindari. Resistensi vaskuler sistemik
(SVR) sebaiknya tetap terpelihara. Jika ucapan hipersianotik terjadi saat periode
perioperatif, penatalaksanaan yang dapat dilakukan antara lain : memelihara jalan
napas, infus volume, meningkatkan kedalaman anestesia atau mengurangi stimulus
pembedahan. Fenilefrin sangat bermanfaat dalam meningkatkan SVR. Dosis
tambahan dari beta blocker juga dapat dicoba. Asidosis metabolik sebaiknya
dikoreksi.

10.

Cara pemilihan ukuran ETT yang tepat ?


USIA
Ukuran Diameter Interna (mm)
Bayi baru lahir
3,0 3.5
Bayi baru lahir 12 bulan
3,5 4,0
12 18 bulan
4,0
2 tahun
4,5
> 2 tahun
Ukuran ETT =
ETT setengah nomor di atas dan setengah di bawah harus disiapkan

Kebocoran di sekitar ETT sebaiknya kurang dari 30 cm H2O

ETT sebaiknya dipasang pada kedalaman sekitar 3 kali dari diameter internanya.

11. Dapatkah ETT yang ber-cuff digunakan pada anak-anak ?


ETT yang ber-cuff dapat diguanakan pada anak-anak. Tentu saja cuff tersebut mengambil
tempat sehingga membatasi ukuran ETT. Namun, Khine dkk., telah memperlihatkan bahwa
pipa yang ber-cuff telah sukses digunakan bahkan pada neonatus tanpa peningkatan
komplikasi.
12. Dapatkah laryngeal mask airway (LMA) digunakan pada anak-anak?
LMA dapat sangat bermanfaat pada pediatrik. Alat ini dapat membantu pada jalan napas sulit,
baik sebagai teknik tunggal, maupun digunakan bersama-sama dengan ETT.
13. Bagaimana cara pemilihan ukuran LMA yang tepat ?
Berat Badan Anak
Neonatus sampai 5 kg
Infan 5-10 kg
Anak-anak 10-2 kg
Anak-anak 20-30 kg
Anak-anak/dewasa muda > 30
kg

Ukuran LMA
1
1
2
2
3

14. Mengapa farmakologi obat-obat anestetik yang sering digunakan pada anak-anak
berbeda?

Konsentrasi alveolar minimal (MAC) zat-zat volatile lebih tinggi pada anak-anak
dibanding dewasa. MAC tertinggi adalah pada infan 1-6 bulan. Bayi prematur dan
neonatus mempunyai MAC yang rendah

Anak-anak mempunyai toleransi yang lebih tinggi terhadap efek disritmik epinefrin
pada anestesi umum dengan zat-zat volatile

Anak-anak pada umumnya mempunyai keperluan obat (mg/kg) yang lebih tinggi
karena mempunyai distribusi volume yang lebih besar (lebih banyak lemak, lebih
banyak cairan tubuh)

Opioid sebaiknya digunakan dengan hati-hati pada anak-anak yang berusia < 1 tahun,
yang lebih sensitif terhadap efek depresan pernapasan

15. Bagaimana penatalaksanaan perioperatif pada anak-anak?

Pemeliharaan diperhitungkan dengan cara berikut :


o

Infan < 10 kg

4 ml/kg/jam

10-20 kg

40 + 2 ml/lg/jam setiap < 10 kg

Anak-anak > 20 kg

60 + 1 ml / kg / jam setiap > 20 kg

Estimasi defisit cairan (EFD) sebaiknya dihitung dan diganti dengan cara :
o

EFD = pemeliharaan x jam sejak asupan oral terakhir

EFD + pemeliharaan diberikan pada jam pertama

EFD + pemelihataan diberikan pada jam ke-2

EFD + pemelihataan diberikan pada jam ke-3

Seluruh EFD sebaiknya diganti pada kasus-kasus besar. Untuk kasus kecil, 10-20
ml/kg solusi garam yang ditakar dengan atau tanpa glukosa biasanya sudah adekuat.

Estimasi volume darah (EBV) dan kehilangan darah (ABL) sebaiknya dihitung pada
setiap kasus.

16. Cairan pengganti apa yang paling sering digunakan pada anak-anak ? Mengapa?
Garam natrium yang ditakar (BSS) seperti RL dengan glukosa (D5RL) atau tanpa glukosa
(RL) direkomendasikan dalam hal ini. Pada bayi yang lahir baik, terlihat bahwa hipoglikemia
dapat terjadi pada anak sehat yang menjalani prosedur invasif jika tidak digunakan cairan
yang mengandung glukosa. Namun ditemukan adanya hiperglikemia yang terjadi pada
mayoritas anak-anak yang telah diberikan solusi yang mengandung glukosa 5%. Beberapa
penulis menganjurkan penggunaan cairan yang mengandung glukosa 1% atau 2,5%. Yang
lain masih menggunakan solusi glukosa 5% untuk pemeliharaan, namun direkomendasikan
bukan BSS yang mengandung non-glukosa untuk third space atau kehilangan darah. Pada
operasi mayor, sangat penting untuk memeriksa kadar glukosa secara berseri dan untuk
menghindari hiper- atau hipoglikemia.
17. Nilai-nilai EBV pada anak-anak?
USIA

EBV (ml/kg)

Neonatus
Infan sampa 1 tahun
Lebih dari 1 tahun

90
80
70

18. Cara mengkalkulasi (menghitung) jumlah kehilangan darah (blood loss)?

Dimana ABL = kehilangan darah, EBV = estimasi volume darah, px = pasien, dan hct
=hematokrit. Nilai hematokrit terendah bervariasi antara tiap individu. Transfusi darah
biasanya dipertimbangkan saat hematorkit kurang dari 21-25%. Jika terdapat masalah pada
tanda-tanda vital, transfusi darah perlu diberikan lebih dini. Sebagai contoh, seorang infan
berusia 4 bulan dijadwalkan untuk rekonstruksi kraniofasial. Dia sehat, dengan asupan oral
terakhir diperoleh 6 jam sebelum tiba di ruang operasi. BB = 6 kg, hct preoperatif = 33%,
nilai hct terendah = 25%.
Pemeliharaan

= BB x 4 ml/jam = 24 ml/jam

EFD

= pemeliharaan x 6 kg = 144 ml

EBV

= BB x 80 ml/kg = 480 ml

EBL

19. Mengapa manifestasi hipovolemia berbeda pada anak-anak ?


Anak-anak yang sehat telah berkompensasi terhadap kehilangan volume akut sebesar 30-40%
sebelum terjadi perubahan tekanan darah. Indikator awal yang paling jelas pada syok
hipovolemik yang terkompensasi pada anak-anak adalah takikardi persisten, vasokonstriksi
kutaneus, dan penurunan tekanan darah.
20. Respon sistemik terhadap kehilangan darah ?
Respon Sistemik terhadap Kehilangan Darah pada Anak-anak
Sistem

Kehilangan

Kehilangan Darah Kehilangan

Organ
Jantung

Darah <25 % 25-40%


Nadi lemah dan HR meningkat

Darah > 45%


Penurunan TD,

cepat, HR

peningkatan HR ,

meningkat

bradikardi

mengindikasikan
kehilangan darah
yang berat dan
mengarah ke
kollaps sirkulasi
SSP

Kulit

Lesu, bingung,
cengeng
Kedinginan,
berkeringat

Perubahan LOC,
kurang berespon

Komatous

terhadap nyeri
Sianotik, penurunan
pengisian kapiler , Pucat, dingin

ekstremitas dingin
Ginjal
Penurunan UOP UOP minimal
UOP minimal
HR = denyut jantung, TD = tekanan darah, LOC = tingkat kesadaran, UOP = produksi urine
21. Anestesi regional yang sering dilakukan pada anak-anak
Blok epidural kaudal adalah teknik anestesi yang paling sering dilakukan pada anak-anak.
Biasanya, pada anak-anak yang teranestesi diberikan tambahan analgesia intraoperatif dan
post-operatif. Teknik ini paling sering dilakukan untuk pembedahan ekstremitas bawah,
perineum, dan abdomen bawah. Blok epidural thoraks dan lumbal juga dapat digunakan
untuk penhilang nyeri pasca operasi. Namun hal ini sebaiknya dilakukan hanya oleh operator
yang berpengalaman.
22. Anestetik lokal apa yang biasanya digunakan
Bupivakain dengan konsentrasi 0,125-0,25% adalah anestesi lokal yang paling sering
digunakan. Bupivakain 0,25% menghasilkan analgesia intraoperatif yang bagus dan
menurunkan kebutuhan MAC pada anestesi inhalasi. Namun, obat ini dapat menyebabkan
blokade motorik yang mengganggu proses keluarnya pasien dari rumah sakit. Bupivakain
0,125% menghasilkan blok motorik pasca operatif yang minimal, namun tidak memberikan
analgesia intraoperatif dan tidak menurunkan keperluan MAC. Gunter memperlihatkan
bahwa bupivakain 0,174% menghasilkan analgesia intraoperatif yang baik dan blok motorik
yang minimal serta menurunkan kebutuhan MAC zat volatile.
23. Dosisnya
Dosis Anestesi Lokal yang Sering Diterapkan pada Blok Kaudal
DOSIS

TINGKAT BLOK

JENIS OPERASI

(cc/kg)
0,5
Sakral/lumbal
Penis, ekstremitas bawah
1
Lumbal/thoraks
Abdominal bawah
1,2
Thoraks atas
Abdominal atas
Dosis toksik bupivakain pada anak-anak = 2,5 mg/kg; pada neonatus = 1,5
mg/kg
24. Apa yang dimaksud dengan blok fasia iliaka dan diindikasikan untuk apa ?
Blok fasia iliaka adalah teknik untuk menganestesi nervus femoral, obturator, dan kutaneus
lateralis. Blok ini menghasilkan analgesia pada paha atas dan baik untuk pasien yang
mengalami fraktur femur atau pasien yang menjalani prosedur-prosedur seperti osteotomi,
biopsi otot, atau grafting kulit.
25. Gambarkan komplikasi pasca operasi yang tersering !

Mual dan muntah merupakan penyebab tersering dari tertundanya waktu keluar
pasien. Terapi terbaik untuk mual dan muntah post-operatif adalah dengan
pencegahan. Menghindari opiod akan mungurangi insidensi mual dan muntah postoperatif sepanjang ada penghilang nyeri yang adekuat (seperti berfungsinya blok
kaudal pada pasien). Penatalaksanaan yang dapat dilakukan adalah pemberian cairan
intravena dan penghentian asupan oral. Jika muntah menetap, metoklopramid,
droperidol, atau ondansetron dapat dicoba. Jika muntah tidak teratasi, pasien
sebaiknya diobservasi.

Faktor-faktor yang Meningkatkan Insidensi Mual dan Muntah Pasca Operasi


Faktor Pasien
Pasien berusia > 6 tahun
Riwayat mual dan muntah
sebelumnya
Riwayat motion sickness
Mual pre-operatif
Sangat gelisah saat preoperatif

Faktor Pembedahan/Anestesi
Lama pembedahan > 20 menit
Bedah mata
Tonsilektomi/adenoidektomi
Pemberian narkotik
? Nitrous Oksida

Masalah pernapasan, utamanya laringospasme dan stridor lebih sering ditemukan


pada anak-anak dibanding pada orang dewasa. Penatalaksanaan laringo-spasme antara
lain : oksigen bertekanan positif, maneuver Fink (jaw thrust yang nyeri),

suksinilkolin, dan intubasi ulang jika perlu. Stridor biasanya ditangani dengan oksigen
yang dihumidifikasi (dilembabkan), steroid, dan epinefrin rasemik.

KONTROVERSI
26.

Apa signifikansi rigiditas otot masseter ?

Rigiditas otot masseter terjadi pada 1% anak-anak yang menerima halotan dan
suksinilkolin. Tambahan natrium thiopental dapat mengurangi insidensi itu, meskipun
mekanisme kerjanya belum diketahui.

Rigiditas otot masseter bisa jadi gejala pertama hipertermia maligna (MH), tapi juga
dapat terjadi pada pasien yang tidak diduga MH.

27.

Bagaimana penatalaksanaan pasien yang mengalami rigiditas otot masseter ?

Sumber insidensi MH akibat rigiditas otot masseter masih kontroversi. Kebanyakan


penulis percaya bahwa insidensinya 1% atau kurang; namun salah satu penelitian
terbaru menunjukkan bahwa insidensi itu dapat setinggi 59% pada pasien yang
diperiksa melalui biopsi otot.

Saat rigiditas otot masseter terjadi, masalah utama adalah apakah mengganti teknik
yang tidak memicu atau menghentikan prosedur. Penulis biasanya setuju pada teknik
yang tidak memicu dan operasi tetap dilanjutkan, kecuali terjadi tanda-tanda MH atau
spasme otot masseter yang berat sehingga intubasi tidak memungkinkan.

Pasien sebaiknya dipantau setelah post operatif untuk melihat adanya peningkatan
kadar kreatin fosfokinase (CPK) dan tanda-tanda MH yang lain (HR, TD, suhu,
mioglobin urine). Jika kadar CPK postoperatif > 20.000, pasien sebaiknya ditangani
dan didiagnosis sebagai MH. Jika CPK < 20.000, namun masih meningkat signifikan,
penatalaksanaan MH sebaiknya dipertimbangkan, termasuk biopsi otot. Jika CPK
normal atau meningkat minimal, pasien mungkin tidak berisiko MH.

28. Gambarkan penatalaksanaan pasien yang mengalami infeksi saluran napas atas ?
1. Risiko memburuknya pernapasan setelah dua minggu menderita infeksi saluran napas atas
(ISPA), 9-11 kali lebih besar. Penyebab gangguan pulmonal antara lain :

Penurunan kapasitas difusi oksigen

Penurunan kemampuan pengembangan dan peningkatan resistensi

Penurunan volume akhir

Meningkatnya shunting (ketidaksesuaian ventilasi-perfusi), ambilan oksigen paru


lebih cepat

Peningaktan insidensi hipoksemia

Peningkatan reaktivitas jalan napas

2. ETT meningkatkan risiko gangguan pernapasan


3. Rekomendasi umum untuk anak-anak dengan ISPA ringan

Mendiskusikan peningkatan risiko dengan pasien

Mencoba untuk menghindari intubasi

Penggunaan antikolinergik untuk menurunkan sekresi dan reaktivitas jalan napas

4. Pada anak-anak yang demam, ronkhi yang tidak jelas dan batuk, sinar X dada abnormal,
hitung sel darah putih yang tinggi, atau penurunan derajat aktivitas sebaiknya dibuat jadual
ulang.
29. Apa keuntungan dan kerugian sistem sirkuit dan sirkuit bain pada anak-anak?
Keuntungan dan Kerugian Sistem Sirkuit dan Sirkuit Otak Bain
Sirkuit

Keuntungan
Kerugian
Konsentrasi gas inspirasi Desainnya rumit, katub satu
yang relatif konstan

Sistem Sirkuit

Sirkuit Bain

Kelembaban dan panas


lebih alami

Bayi kecil (< 10 kg) harus

Polusi pada ruang operatif bernapas lebih kuat untuk

minimal
Ringan

arah

Baik untuk ventilasi


spontan atau terkontrol

Resistensi minimal

Gas yang diekshalasi dari

mengatasi resistensi katub


Kebanyakan mesin anestesi
memerlukan pemasangan
khusus pada alat ini

luar pipa membuat gas yang


akan diinspirasikan lebih

hangat dan lebih lembab

Pipa dalam dapat bengkok


atau tidak terhubung

(dalam teori)

30. Apakah orang tua dibolehkan untuk menemani anaknya saat induksi anestesi ?
Anak-anak yang lebih muda dapat sangat gelisah dan ketakutan saat mereka dipisahkan dari
orang tuanya sebelum pembedahan. Mengizinkan orang tua untuk menemani anak di ruang
operasi dapat memfasilitasi induksi anestesi pada beberapa kasus. Orang tua dan anak-anak
sebaiknya diberitahu dan disiapkan menganai apa yang akan dilakukan. Orang tua sebaiknya
siap meninggalkan ruang operasi saat anestesiologis yakin hal tersebut memang lebih tepat.
Keberadan orang tua sering merasa gelisah, enggan, dan histeris di ruang operasi dapat sangat
mengganggu. Seorang anestesiologis yang tidak nyaman dengan mengizinkan orang tua
pasien untuk ikut serta saat induksi mungkin sebaiknya tidak mengizinkan mereka untuk ikut
serta. Pada anak-anak yang tidak kooperatif atau ketakutan, keberadaan orang tua dapat
bermanfaat, namun juga dapat sebaliknya.
REFERENSI
Rita Agarwal, Anestesia Secrets, 3 Ed, Chapter 60.
Anestesi Lokal pada Pediatrik

Pada keadaaan yang memungkinkan,anestesi lokal sebaiknya digunakan untuk melengkapi


anestesi umum (lihat tabel .1)
Tabel 1. Keuntungan dan Kerugian dengan anestesi lokal
Kentungan
Kerugian
Penyembuhan nyeri cepat
Resiko infeksi
Mobilisasi dini
Efek samping individual blok
Berkurangnya penggunaan analgesik seperti
Berpotensi meningkatkan kerusakan saraf
morphine
Nausea dan vomiting kurang
Berkurangnya respon fisiologis terhadap
pembedahan
Berkurangnya kebutuhan anestesi

yang mana biasanya dilakukan di bawah


anestesi umum
Resiko intoksikasi obat

Rute pemberian umumnya meliputi :

Topikal

Infiltrasi lokal

Blokade saraf perifer

Blokade saraf sentral, spinal, epidural

Setiap teknik mepunyai komplikasi potensial. Jika perencaan anestesi dengan menggunakan
teknik yang spesifik, sangatlah penting untuk mendiskusikan resiko dan manfaat setiap blok
dengan keluarga dan anak. Dan saat blokade lokal atau sentral tidak tepat, infiltrasi luka
secara sederhana biasanya memberikan analgesia yang luar biasa selama beberapa jam pasca
operasi.
Kontraindikasi teknik anestesi lokal

Koagulopati

Infeksi lokal atau sistemik

Kelainan anatomi lokal

Kelainan neurologis lokal

Sensitif terhadap obat anestesi lokal

Pasien menolak

Obat-obat Anestesi Lokal


Dosis Maksimum obat anestesi lokal
Efek toksik anestesi lokal tergantung pasda konsentrasi plasma, dosis maksimum yang aman
merefleksikan petunjuk umum (lihat tabel 2).
Level plasma dipengaruhi oleh :

Dosis yang diberikan.

Tempat pemberiannya, misalnya absorbsi dari ruang apidural lebih besar disbanding
dari infiltrasi subkutaneus. Catatan : injeksi intravaskuler yang tidak disengaja
merupakan penyebab utama toksisitas.

Penggunaan adrenalin (epinefrin), terutama dengan lignokain, yang mana mengurangi


absorbsi.

Absorbsi, distribusi dan metabolisme obat itu sendiri.

Tabel 2. Dosis Maksimum yang direkomendasikan


Obat
Anak (mg/kg)
Bupivakain
2.5
Lignokain
3 (murni)

Konsentrasi %
0.25, 0.5
0.5, 1.0

7 (dengan epinefrin)
Ropivakain
Prilokain
Levobupivakain

5
2.5

0.2
0.5, 1.0, 2.0
0.25, 0.5

Toksisitas anestesi lokal


Sebagian besar blok pada anak-anak dilakukan mengikuti induksi anestesi umum, sehingga
tanda-tanda awal toksisitas yang tergambarkan pada orang dewasa tidak terlihat. Semua
pasien sebaiknya dimonitor selama induksi dan penempatan blok. Perhatian besar terhadap
dosis dan tindakan saat melakukan blok sangatlah penting. Injeksi intravaskuler yang tidak
disengaja harus dihindari. Jika aspirasi darah terjadi selama penempatan blok, posisi
jarum/kateter sebaiknya dinilai lagi. Walau jarang, sensitivitas akut terhadap anestesi local
dapat terjadi. Disritmia, hipotensi, konvulsi atau henti jantung dapat terjadi akibat toksisitas.
Toksisitas terhadap jantung terkait bupivakain biasanya resisten terhadap pengobatan.
Paevobupivacaine lebih aman. Walau jarang, sensisitivitas akut terhadap anestesi lokal dapat
terjadi.
Obat anestestik topikal
Ametop

4% amethocaine (tetracaine)

Tidak direkomendasikan pada neonates atau bayi prematur, sebagaimana absorbsinya


cepat yang mana dapat sebabkan toksisitas potensial.

Reaksi kulit umum terjadi

Diberikan sekurang-kurangnya selama 45 menit

Jangan meninggalkannya lebih dari 1 jam oleh karena luka bakar akibat aplikasi yang
lama telah dilaporkan

Anestesia bertahan selama 4-5 jam

EMLA

1 mL terdiri dari 25 mg prilokain dan 25 mg lignokain

Diberikan sekurang-kurangnya selama 60 menit

Reaksi kulit ( kurang sering dibanding dengan ametop)

Resiko methaemoglobinaemia jika dosis besar digunakan

Tidak direkomemndasikan <1 tahun akibat terkait toksisitasnya.

Tabel 4. Adjuvan terhadap anestesi lokal


Obat
Dosis
Adrenaline
5-10 ug/kg

Formulasi Umum
1 dalam 200000

(epinefrin)

(5 ug/mL)
1 dalam 100000

Digunakan untuk
Sebagian besar blok,
kecuali digiti dan
penis

(10 ug/mL)
1 dalam 80000
(12.5 ug/mL)
Clonidine
Morphine
Fentanyl
Ketamine

1-2 ug/kg
20-100 ug/kg
1-2 ug/kg
0.5 mg/mL

Caudal/epidural
Caudal/epidural
Caudal/epidural
Caudal/epidural

Adrenaline (epinefrin) (Kotak 14.3)

Vasokonstrikstor.

Mengurangi absorbsi vaskuler, sehingga lebih efektif pada membran.

Memperpanjang lama kerja anestesi local. Efek ini lebih besar dengan lignokain dan
kurang dengan bupivakain dan ropivakain.

Digunakan pada test dose untuk mengecek injeksi intravaskuler sehingga tidak terjadi.

Clonidine

Digubnakan pada kaudal dan epidural

Memperpanjang analgesia 2 kali

Meningkatkan sedasi

Dapat menunda pemulangan pada rawat jalan

Hipotensi dapat terjadi ketika digunakan dengan kaudal bupivakain dan sering
dihindari pada kasus rawat jalan.

Ketamin

Sebagai tambahan pada kaudal dan epidural.

Memperpanjang analgesia 4 kali.

Dapat menunda pemulangan pada rawat jalan.

Opiat, opiod seperti morphine, fentanyl

Digunakan pada kaudal dan epidural

Meningkatkan dan memperpanjang analgesia

Efek samping yang potensial meliputi :

Gatal

Mual dan muntah

Apnea

Delayed respiratory depression

Retensi urin

Tidak digunakan pada kasus rawat jalan terkait dengan Delayed respiratory
depression

Blok anestesi lokal yang umumnya digunakan pada pediatrik


Sebuah kanula IV ditempatkan dan rutin dimonitor sebelum memulai blok apapun itu. Semua
blok lokal dilakukan dengan teknik steril. Jarum dengan bevel yang pendek berguna untuk
mengindentifikasi lapisan jaringan dan kurang traumatik terhadap saraf. Stimulator saraf
berguna pada blok, seperti pleksus brachial, untuk mengurangi resiko kerusakan saraf pada
anak-anak yang teranestesi.
Infiltrasi lokal
Hal ini sederhana dan dapat dilakukan di sebagian besar tempat. Infiltrasi dapat dilakukan
sebelum atau sesudah anestesi. Perhatian harus diberikan agar tidak melebihi dosis
maksimum yang direkomendasikan.
Infus subkutaneus menggunakan fine-bore catheter yang dihubungkan ke syringe pump
berguna pada pasca operasi. Sebagai contoh, pada tempat graft tulang donor, bupivakain
0.25% pada 2-4 ml/jam.
Anestetik topikal
EMLA atau ametop topikal berguna juga pada sirkumsisi, biopsi atau tempat donor kulit.
Perhatian khusus untuk menghindari aplikasi yang berlebihan jumlahnya baik itu pada
pemberian tunggal ataupun pada penggunaan ulangan. Absorbsi sejumlah anestesi lokal dapat
terjadi jika area kulit donor besar yang tidak ditangani. Onset kerja lebih cepat dengan
ametop daripada EMLA dan vasodilatasi lebih sering, tapi efek samping, seperti iritasi kulit,
lebih besar.
Blok dental
Digunakan terutama oleh dentist untuk memberikan analgesia yang mengikuti ekstraksi gigi.
Injeksi dilakukan dengan infiltrasi pada buccal sulcus yang menyebabkan blok sepanjang
saraf buccal. Bloksaraf gigi inferior memberi efek pada gigi bawah dan sebagian bibir.
Infiltrasi buccal dan palatal pada palatum memberikan analgesi pada repair palatum. Blok
saraf infraorbital, baik secara transkutaneus atau sub-buccal, memberikan analagesia untuk
cleft lip repairs.
Menggunakan 1% lignokain dengan adrenaline (epinefrin) 1 dalam 80000 atau 0.5%
lignokain dengan 1 dalam 200000 adrenaline (epinefrin). Dosis maksimum adrenaline
(epinefrin) yang direkomendasikan 10 ug/kg.

Blok Infraorbital
Memberikan alagesia yang baik pada cleft lip repairs
Alat
Teknik

Jarum 23 atau 25 G
Palpasi cekungan infraorbital, insersi jarum secara
perpendicular terhadap kulit sampai menyentuh tulang, dan
kemudian tarik beberapa millimeter. Jika tes aspirasi negatif

Dosis

maka masukkan anestesi lokal.


0.5-0.75 ml 0.5% bupivakain

Blok ilioinguinal L1 dan iliohypogastric T12, L1


Indikasi : untuk repair hernia, hidrokel atau orchipeksi
Posisi
Alat
Tempat

Supine
Jarum 22G atau bevel jarum pendek
Identifikasi spina iliaka superior anterior. Insersi jarum 1
cm medial dan1 cm inferior dari tempat tersebut,
rasakan sensasi pop pada fascia oblique internal dan
eksternal.

Dosis

Sebagian dosis diberikan pada titik ini


Volume besar digunakan 0.25% bupivakain 0.5-1.0
mg/kg. jika blok bilateral yang dilakukan, jangan

Resiko/komplikasi spesifik

melebihi dosis yang direkomendasikan.


Blok saraf femoral terjadi sekitar 10% yang
menyebabkan kelemahan kaki

Blok saraf penile dorsal, S2-4


Indikasi : untuk sirkumsisi, meatotomi, dan pembedahan hipospadia distal
Posisi
Alat
Tempat

Supine
Jarum 23 atau 25 G
a) tempatkan jarum pada midline sedikit inferior
terhadap symphysis pubis, dorong lambat, secara
vertikal, rasakan pop saat melewati Bucks fascia lalu
injeksikan anestesi lokal. Aspirasi sesering mungkin
untuk menghindari injeksi intravaskuler.
b) pendekatan lateral menggunakan dua tempat injeksi,
keduanya di bawah pubis tapi setiap 0.5-1.0 cm menjauh
dari midline. Masukkan sampai anda pop melewati
fascia untuk insilasi.

Dosis

1.0-5.0 ml 0.25% bupivakain. Adrenaline (epinefrin)


sebaiknya tidak digunakan dimana spasme lokal arteri
penile dorsal sebabkan iskemia.
Resiko hematoma corpus cavernosus, terutama dengan

Komplikasi spesifik

pendekatan midline. Cabang genital dari saraf


genitofemoral menyuplai dasar penis sehingga blok penil
tidak digunakan untuk perbaikan hipospadia ekstensifr
ketika caudal memberikan analgesia yang lebih baik.
Blok pleksus brachial, pendekatan aksilaris
Pendekatan yang paling aman untuk memblok pleksus brachial pada anak-anak. Berguna
untuk pembedahan tangan dan distal lengan.
Posisi

Supine dengan shoulder diabduksi dan elbow difleksikan

Alat
Teknik

sehingga tangan berada di samping kepala.


Kanula 22 atau 20 G. stimulator saraf dapat digunakan.
Palpitasi arteri aksilaris di aksilla. Insersi kanula dan rasakan
klik saat melewati axillary sheath. Aspirasi dan, jikanegatif,
injeksikan obat anestesinya.
Tekan lengan di bawah titik injeksi untuk mencegah obat dari
penyebaran ke shealth. Metode alternatif adalah menggunakan

Dosis
Komplikasi

pendekatan trans-arterial untuk injeksi.


Volume besar digunakan, 0.5-1.0 ml/kg 0.25% bupivakain
Blok dapat memiliki efek yang panjang sampai 24 jam dan
lengan harus dilindungi.

Great auricular nerve (GAN)


Indikasi : analgesia untuk koreksi bat ears (otoplasty)
Posisi
Tempat

Supine dengan kepala dirotasikan


3 ml; anestesi lokal ditempatkan :
Anterior terhadap mastoid untuk memblok bagian anterior
GAN
Posterior terhadap mastoid untuk memblok bagianposterior
GAN
Anterior terhadap meatus auditori eksternal untuk memblok
saraf auriculotemporal (cabang bagian mandibular dari
saraf trigeminal)

Caudal
Berguna untuk pembedahan abdominal (T9 dan bawah), perineal dan ekstremitas bawah.
Bolus inisial bupivakain memberikan 4-6 jam analgesia yang adekuat. Untuk durasi yang
lebih panjang, kateter caudal dapat ditempatkan dan sebuah infus kontinyu anestesi lokal
pasca operatif. Tipe kateter dan obat untuk infusnya sama dengan yang digunakan pada
teknik epidural. Kateter kaudal diinsersi ke atas ke level abdominal atau torakal yang
biasanya sukses pada anak-anak yang lebih kecil dan bayi.
Posisi
Alat

Lateral, panggul dan lutut difleksikan


Jarum atau kanula 20-22G , jarum Touhy (jika kateter

Metode

digunakan), jarum blok.


Identifikasi kornu sakralis, insersi jarum diantaranya ke
dalam ruang sakrococcygeal dengan sudut 90, kemudian
reposisi jarum kira-kira 30 terhadap kulit dan masukkan
kea rah kepala sampai membrane kaudal dilewati. Cek
adanya aspirasi darah atau cairan serebrospinal (CSS).
Injeksi anestesi lokal dengan lambat, aspirasi ulang untuk

Dosis

memastikan tidak adanya aspirasinya darah atau CSS


0.25% bupivakain, volume tergantung pada level anestesi
yang diinginkan :
Sacral 0.5 ml/kg
Inguinal/hip/ekstremitas bawah 0.75 ml/kg
Abdominal 1.0 ml/kg
Durasi blok diperpanjang dengan klonidin, ketamin atau
opiat (lihat atas)
Pada bayi kecil larutan 0.2% dapat dibuat dengan mendilusi
4 ml bupivakain 0.25% dengan 1 ml saline dan kemudian

Resiko spesifik
Komplikasi

menggunakan dosis maksimum 1 mg/kg.


Kelemahan kaki umumnya, akibat blok motorik
Dural puncture
Hematoma
Injeksi intravaskuler
Riko rasa terbakar jika kaki ditempatkan dekat radiator.
Retensi urin

Spesifik

Kelainan sacral, spina bifida, pembedahan spinal


sebelumnya

Epidural
Indikasi : pembedahan toraks, abdominal, pelvis, dan ekstremitas bawah. Epidural single
shot dengan bupivakain akan memberikan analgesia selama 4-6 jam. Kateter dengan infus
anestesi lokal dapat dibiarkan selama 2-3 hari.
Metode

Blok dilakukan dengan teknik asepsis seluruhnya, sarung

Posisi
Alat

tangan, dan masker muka.


Lateral, lutut dan panggul difleksikan.
Jarum touhy 19G dengan kateter 23 G untuk penggunaan
pada infant sampai 10kg dan jarum 18G dengan kateter 21 G
di atas berat badan ini. Pada anak-anak di atas 8 tahun touhy

Tempat

16G dengan kateter 18 G dapat digunakan.


Identifikasi midline ruang intervertebral (biasanya L2-). Buat
insisi kulit kecil, insersi Touhy dengan pelan-pelan sampai
ligamentum flavum, kemudian masukkan dengan
menggunakan spoit yang diisi dengan saline untuk
mengindentifikasi loss of resistance saat memasuki ruang
epidural. Jarak antara kulit sampai ruang epidural dapat
diperkirakan dengan beberapa formula menggunakan berat
badan, area permukaan dan umur. Kateter dimasukkan
sampai ke level yang diperlukan : sekitar 4 cm sebaiknya
ditinggalkan di dalam ruang tersebut. Fiksasi dengan hati-

Dosis

hati, oleh karena anak-anak cepat bergerak.


Tergantung pada level sensori yang diblok dan tempat ujung
kateter. Bupivakain 0.25% sampai 0.75 ml/kg untuk operasi
abdominal atau toraks. Infus bupivakain 0.125% 0.1-0.4

Resiko spesifik
Komplikasi

ml/kg/jam sebagaimana yang dibutuhkan.


Teknik sulit
Dural tap
Hematoma
Infeksi, superfisial atau profunda
Hipotensi (tidak biasa pada anak-anak yang lebih muda)
Injeksi total spinal
Resiko terkait opiat, jika digunakan

Retensi urin
Kerusakan neurologis (jarang)
Spinal
Indikasi : terutama pada neonates untuk repair hernia inguinal atau operasi anorektal sekitar
1 jam.
Dikaitkan dengan kurangnya resiko apnea jika digunakan tanpa sedasi atau anestesi umum.
Tekanan darah biasanya dipertahankan dengan baik sebagaimana pada bayi kecil dimana
tidak memiliki tonus vaskuler yang tinggi, sehingga blokade hanya berefek kecil.
Posisi
Alat
Tempat

Lateral, spine difleksikan


Jarum spinal 24 atau 22G
Identifikasi ruang interspuinosus pada L3/4 atau L4/5,

Metode/dosis

(medulla spinalis sampai L3 pada neonatus)


0.5% bupivakain 0.1 ml/kg

Komplikasi

0.5% heavy bupivakain 0.1 ml/kg


Angka kegagalan 10%
Analgesia post operatif sedikit
Resiko blok tinggi menyebabkan kelemahan otot pernapasan
Dural puncture headache pada anak-anak yang lebih tua)

Diterjemahkan dari :
Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 14

Sedasi pada Pediatrik

Kebanyakan prosedur, yang dilakukan pada orang dewasa dalam keadaan sadar, tetapi pada
anak memerlukan anestesi umum terutama jika prosedur dengan waktu yang lama atau
menyakitkan. Namun, sekarang ada peningkatan minat dalam penggunaan regimen sedativ
pada bidang pediatri. Hal ini disebabkan karena kurang invansif dibandingkan dengan
anestesi umum serta lebih murah.
Definisi
Sedasi adalah penggunaan obat untuk menghasilkan keadaan depresion dari sistem
saraf pusat sehingga memungkinkan untuk dilakukan tindakan. Selama tindakan, kontak
verbal dengan pasien harus tetap terjaga.
Berdasarkan definisi ini, maka setiap kehilangan kesadaran yang berhubungan dengan
teknik yang dilakukan dapat didefinisikan sebagai anestesi umum. Selama sedasi, diharapkan
pasien dapat dipertahankan jalan napas dan refleks protektif. Telah disarankan suatu konsep
'sedasi dalam', akan tetapi definisi terhadap hal ini belum jelas. Mungkin lebih sulit untuk
menentukan tingkat sedasi pada anak serta kemungkinan bahaya teranestesi dapat terjadi.

Pedoman terbaru dari Department of Health on general anaesthesia and dentistry telah
merekomendasikan untuk lebih banyak menggunakan sedasi sadar dan lokal anestesi,
sisanya untuk keadaan yang sangat mutlak baru menggunakan anestesi umum.
Jika pemilihan pasien dilakukan secara cermat, dan dengan prosedur yang sesuai,
penggunaan sedasi bisa sangat berhasil (lihat Kotak.1). Semua penggunaan sedasi harus
mempunyai:

Staf trainer dan asisten khusus. Termasuk staf medis dan dan dental staf, perawat dan
personil operasi lain dalam departemen ini, yang semuanya harus terlatih dalam aspek
teoritis dan klinis tentang sedasi dan masing-masing mengerti jelas tentang peran
mereka.

Orang yang melakukan prosedur didefinisikan sebagai 'operator' dan dan orang yang
terlatih secara terpisah mengelola sedasi dan merawat anak selama prosedur, disebut
'sedationist'.

Sistem pengorganisasian perawatan pasien termasuk:


o

Penilaian pra operasi, informasi pra-dan pasca operasi

Protokol puasa.

Pemberian informed consent.

Tersedianya monitoring dan peralatan yang terawat. monitoring minimal meliputi


tingkat kesadaran, nyeri, frekuensi dan pola pernapasan, denyut nadi. Jika
menggunakan sedasi IV, pengunaan oksimetri nadi merupakan prosedur standar dan
pada banyak prosedur lainnya monitoring tekanan darah, capnography,
elektrokardiogram dan suhu semakin sering digunakan secara rutin.

Fasilitas resusitasi.

Pelatihan basic life support, dan idealnya ada pelatihan Advanced life support.

Pelatihan keterampilan resusitasi secara reguler.

Staf dilatih untuk membantu dalam pengelolaan darurat medis.

Rekam medis dan audit praktek.

Kotak 1. Prosedur yang dapat dilakukan dengan sedasi


Ektraksi gigi, konservasi
Radiologi : CT Scan, MRI, angiograpi
Insersi kateter vaskular
Kateterisasi jantung

Lumbar puncture, aspirasi sumsum tulang,


oesopagogastroscopy

Penjahitan minor, pengankatan jahitan

Penggantian/pengangkatan plaster

Dressings, seperti luka bakar

Injeksi sendi
Biopsi otot
Biopsi transkutaneus, seperti ginjal, hepar

Kontraindikasi untuk sedasi

Pasien menolak / keluarga menolak.

Bayi kecildengan prosedur tidak menyakitkan, misalnya komputer tomografi,


biasanya dapat dengan pemberian makanan dan menjaga tetap hangat sehingga
bayinya bisa tidur selama prosedur. Mereka tidak harus dibius.

Bayi exprematur < 56 minggu dari usia konsepsional, karena bererisiko terjadinnya
depresi pernapasan serta sedasi berlebihan.

Gangguan perilaku berat.

Diketahuinya ada masalah pada jalan napas, misalnya obstructive sleep apnoea,
abnormalitas kraniofasial.

Adanya penyakit pernapasan yang secara signifikan memerlukan terapi oksigen.

Adanya ketidakstabilan jantung yang signifikan.

Adanya penyakit ginjal atau hati yang diprediksi akan menghambat bersihan obat
sedasi.

Berisiko secara signifikan untuk terjadinya refluks gastro-esofagus.

Peningkatan tekanan intrakranial.

Epilepsi berat atau tidak terkontrol.

Alergi atau kontraindikasi spesifik untuk obat-obatan sedasi atau gas (misalnya
nitrogen oksida harus dihindari jika dijumpai adanya pneumotoraks).

Prosedur lama atau menyakitkan.

Obat yang digunakan untuk sedasi


Beberapa institusi telah berhasil merancang dengan cermat regimen obat. Sedasi yang efektif
harus memungkinkan prosedur dilakukan dimana anak sementara dalam keadaan mengantuk,
bebas nyeri, dengan ketakutan atau kecemasan yang minimal. Penggunaan anestesi lokal dan
analgesik sederhana sangatlah penting, dan terapi pengalihan perhatian juga sangat berguna.
Orang tua sering dihadirkan, dimana hal ini sangat membantu dalam menjaga kepercayaan
anak.
Kebanyakan obat sedasi, yang diberikan dalam jumlah tertentu, dapat beresiko
menghasilkan ketidaksadaran pada anak. Hal ini dapat menyebabkan hipoksia, hiperkapnia
dan berpotensi terjadi aspirasi. Untuk itu pada penggunaan tehnik sedasi non-anestesi, maka
harus mempunyai margin of safety lebar.
Personil non-anestesi yang memberikan obat sedasi termasuk dokter (terutama ahli
radiologi, gastroenterologis dan kardiologis), perawat spesialis dan dokter gigi, semuanya
harus benar-benar terlatih untuk memberikan pelayanan yang aman dan efektif.
Organisasi sedasi untuk anak di rumah sakit semakin berkembang pesat. Beberapa
pusat pediatrik melatih sedationists yang biasanya berasal dari perawat spesialis (nurse-lead
sedation). Namun, tanggung jawab untuk pelatihan dan pengembangan idealnya harus
terletak pada departemen anestesi dengan konsultan yang membawahi layanan.
Pasien harus dipersiapkan seolah-olah mereka akan mengalami anestesi umum.
Mereka harus:

Diberitahu tentang prosedur yang akan dilakukan dan telah memberikan persetujuan
tindakan.

Dipuasakan.

Dilakukan pemeriksaan kesehatan umum terakhir, dan diidentifikasi faktor-faktor


risiko potensial seperti alergi atau kondisi medis lainnya.

Oral obat
Penilaian dosis obat oral dalam bentuk kombinasi mungkin agak sulit, dimana kemungkinan
akan meningkatkan sedasi yang efektif tetapi juga berpotensi meningkatkan kejadian efek
samping (lihat Kotak 2). Hal ini terutama terjadi pada bayi yang kecil dan pada anak dengan

kelainan ginjal, hati atau fungsi neurologis dimana kerja obat sukar untuk diprediksi (lihat
Kotak 3 dan 4).
Pemulihan dan reversal
Pemulihan dari sedasi haruslah cepat. Fasilitas pemulihan harus tersedia. Gunakan rejimen
obat dengan waktu kerja yang paling pendek. Namun, reversal benzodiazepin mungkin
diperlukan. Flumazenil 1-2 mcg/kg IV sering digunakan, Sekali-kali nalokson diperlukan
untuk antagonis efek opioid persisten. Nalokson 4 mcg / kg IV dapat diberikan.
Kotak 2. Agen sedasi oral
Obat
Dosis sedasi oral

Detail

(mg/kg)
Chloral hydrate 100

Metabolit aktif = trichlorethanol


Dapat diberikan melalui rektal kadang - kadang

Triclofos
Trimeprazine
Midazolam

50-70 (max 1 g)
2
0,5 1,0

menimbulkan rasa malu


Metabolit aktif = trichlorethanol
Dosis besar dapat meyebabkan grey baby syndrome
Umum digunakan
Dosis berhubungan dengan efek samping (ataksia,
pandangan ganda, sedasi)
Dapat juga diberikan melalui nasal

Diazepam
Ketamin

200-500 mcg/kg
5-10

Dosis rektal dapat bervariasi


Dapat diberikan melalui rektal
Dapat diberikan melalui nasal juga rektal
Halusinasi mungkin terjadi
Pada umumnya terjadi mual dan muntah

Apnue kemungkinan dapat terjadi


Catatan: Pada anak yang lebih besar dosis tidak boleh melebihi dosis dewasa normal.
Kotak 3. Agen sedasi intravena
Obat
Dosis sedasi (mg/kg) Detail
Midazolam
0,5 0,2
Apnue mungkin terjadi
Amnesia
Diazepam
Fentanyl,
diazepam

0,1-0,5

Gangguan prilaku dapat terjadi


Diazemuls = lipid formulasi

0,5 mcg/kg

Waktu paruh panjang, berisiko pemulihan tertunda


Sering digunakan bersama propopol
Midazolam atau ketamin dapat digunakan melalui oral

Apnea, mual & muntah dapat terjadi


Ketamin

0,5 1,0

Efek potensiasi dengan obat sedasi lainnya


Dapat diberikan melalui IM, oral, IV

Propopol

Dalam evaluasi

Sering digunakan dengan benzodiazepam


Beresiko apnue
Beresiko menginduksi anestesi

Kotak 4. Agen sedasi inhalasi


Obat
Dosis
Detail
Nistrous Oxide 50 % N2O dalam O2, Memberikan analgesia
70 % dalm O2

Membutuhkan kerja sama pasien


Umum menimbulkan Mual

Sevoflurane

1 % dalam udara

Dysphoria
Masih dalam evaluasi

Bacaan Lebih Lanjut

Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Safe sedation of children undergoing


diagnostic and therapeutic procedures. Online. Available: www.sign.au.uk

A conscious decision. A review of the use of general anaesthesia and conscious


sedation in primary dental care. Department of Health Publications. Online.

Available:www.doh.gov.uk/dental/conscious.htm

Diterjemahkan dari :
Paediatric and Neonatal Anaesthesia: Anaesthesia in a Nutshell, Capter 15