Anda di halaman 1dari 66

BAB I

PENDAHULUAN

Asam

hialuronat adalah polisakarida alami

yang

menyusun jaringan ikat. Fungsi utama molekul ini adalah untuk


menstabilkan

struktur

interseluler

(bagian

dalam

sel)

dan

membentuk matriksfluida untuk tempat pengikatan kolagen dan serat


elastik.

Di

dalam

tubuh,

asam

hialuronat

wujud gel pada kulit

dan tali

pusat,

serta

terdapat

terlarut

pada

dalam
cairan

sinovial. Monomer penyusun asam hialuronat adalah disakarida asam


N-asetilhialobiuronat.
Asam Hialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul
yang dianggap penting pada semua mamalia. Pada tubuh, asam
hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada
beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan
synovial, dan vitreous humor. Dan juga terdapat dalam jumlah yang
signifikan pada paru-paru, ginjal, otak dan jaringan otot.
Hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan
molekul pembentuk matriks ekstraselular. Hyaluronan juga dapat
berinteraksi dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur
berantai untuk migrasi sel, proliferasi, dan ekspresi gen. Seiring
dengan pertambahan usia, Jumlah asam hialuronat di kulit akan
menurun sehingga menyebabkan peningkatan kerutan. Salah satu
aplikasi dari asam hialuronat adalah sebagai jaringan pengisi lunak
untuk mengatasi lipatan dan kerut di wajah. Fungsi lainnya yaitu
sebagai terapi pada osteoarthritis, terapi adjuvant post operasi
katarak dan penyembuhan jaringan kulit.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Struktur, klasifikasi dan Sintesis Asam Hialuronat
2.1.1. Struktur Asam Hialuronat
Asam Hialuronat adalah sebuah karbohidrat, secara spesifik
merupakan mukopolisakarida, yang diproduksi secara natural oleh
organism tertentu, yang terdiri dari beberapa ribu gula (karbohidrat)
yang panjang. Asam Hialuronat (hialuronan), komponen matriks
ekstraseluler, adalah glikosaminoglikan yang memiliki berat molekul
yang tinggi yang merupakan pengulangan disakarida yang terdiri dari
N-asetilglukosamin dan asam glukuronat.1
Asam uronat dan aminosugar pada disakarida yaitu D-Glucuronic
acid dan D-N-Acetylglukosamine
dan beta-1,3 glikosidik.

dihubungkan oleh ikatan beta-1,4

Jumlah pengulangan disakarida pada asam

hialuronat dapat mencapai 10.000 atau lebih, memiliki berat molekul


4.000.000

atau

lebih

tergantung

berpa

banyak

pengulangan

disakarida tersebut (dimana masing-masing disakarida memiliki berat


molekul 400 Da). Rata-rata panjang disakarida adalah 1 nm. Dengan
demikian, molekul hialuronan dengan 10.000 pengulangan disakarida
memiliki panjang 10 m jika (sama dengan diameter eritrosit
manusia).1

Gambar 2.1. struktur Asam Hialuronat1

2.1.2. Klasifikasi asam Hialuronat


2.1.2.1. Asam Hialuronat Alami
Asam Hialuronat alami merupakan struktur sederhana biomolekul
yang dianggap penting pada semua mamalia. Pada tubuh, asam
hialuronat alami ditemukan dalam konsentrasi yang tinggi pada
beberapa jaringan ikat halus, termasuk kulit, umbilicus, cairan
synovial, dan vitreous humor. Dan juga terdapat dalam jumlah yang
signifikan pada paru-paru, ginjal, otak dan jaringan otot. 1
Secara natural disintesis oleh kelas protein membrane integral.
Memiliki berat molekul 4.000.000 atau lebih tergantung berpa banyak
pengulangan disakarida tersebut (dimana masing-masing disakarida
memiliki berat molekul 400 Da).1
2.1.2.2. Asam Hialuronat Sintetik
Jengger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat
konsentrasi tinggi (7,5 mg/g). Hialuronan juga terdapat pada kapsul
microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan C
streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia)
dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada
hewan).2
Sumber asam hialuronat sintetetik didapat dari ekstraksi dari
jaringan hewan misalnya :

jengger ayam jantan (1,2 x 106 Da)

Umbilical cords manusia (3,4 x 106 Da)

Vitreous humor sapi (7,7 x 104 - 1,7 x 106 Da)

Cairan synovial babi (14 x 106 Da)

Selain itu juga bisa didapatkan dari produksi bakteri baik bakteri
patogen (streptococci) ataupun bakteri non patogen, serta dari
produksi in vitro (Streptococcus pyogenes, Pasteurella multocida).

Kejadian kejadian penting mengenai penelitian pada produk


hialuronan dapat dilihat pada tabel 2.1.dibawah ini.

Tabel 2.1. Kejadian Penting Mengenai Penelitian Produk


Hialuronan2

2.1.3. Sintesis Asam Hialuronat

Sintesis selular HA sangat unik dan merupakan proses yang


dikontrol secara ketat. Kebanyakan glikosaminoglikan disintesis pada
badan golgi sebuah sel. HA secara natural disintesis oleh protein
integral membrane yang dinamakan hyaluronan sintase, yang mana
vertebra memiliki 3 tipe : HAS1, HAS2, dan HAS3. Struktur yang
kedua merupakan satu-satunya protein integral membrane (IMP) yang
esensial diantara family lainnya.1
Enzim hialuronidase (Hialuronan sintase) berperan dalam
pengulangan struktur disakarida (1,4)-GlcUA- (1,3)-GlcNAc pada
asam hialuronat dengan penambahan gugus asam glukuronat dan Nasetilglukosamin

melalui

glucuronic

dan

acid

aktivasi

UDP

gula-gula

nukleotida

Acetylglucosamine)

substratnya.1

Gambar 2.2. Pathway Sintesis Asam hialuronat1

(UDP

sebagai

2.2. farmakokinetik
2.2.1. Farmakokinetik Asam Hialuronat Alami
HA memiliki rata-rata siklus pergantian yang dinamis. HA
dimetabolisme

di

hepar

menjadi

produk-produknya,

air

dan

karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses


degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal
bebas. HA memiliki waktu paruh 3 5 menit pada pembuluh darah,
kurang dari 24 jam pada kulit dan 1 3 minggu pada jaringan
kartilago. HA didegradasi menjadi fragmen fragmen dengan ukuran
yang bervariasi oleh hyaluronidase (HYAL) dengan menghidrolisis
ikatan hexosaminidic (1-4) diantara residu N-acetyl-D-Glucosamine
dan D-glucuronic acid pada HA.

3,5

2.2.2.Farmakokinetik Asam Hialuronat Sintetis


Tabel 2.2. Parameter Kinetk dari Asam Hialuronat pada Pria
dan beberapa Hewan dengan Penyakit yang Berbeda 1

2.2.2.1. Intravena
Absorbsi
Setelah injeksi bolus I.V. [14C]-HA pada kelinci, terlihat bahwa 98%
dosis pemberian menghilang dari sirkulasi sistemik dalam 6 jam
setelah pemberian. Hasil yang sama juga didapatkan pada pria,
dimana 55% dan 85% setelah pemberian [ 3H]HA secara injeksi I.V.
secara komplit dioksidasi setelah 3 jam dan 24 jam, berturut-turut. 1
Distribusi
Asam Hialuronat secara luas didistribusi pada jaringan tubuh dan
pada cairan intraseluler, termasuk

pada aqueous dan vitreous

humour, dan cairan synovial, yang mana ini merupakan substansi


atau semen jaringan dasar disekitar sel. Tidak diketahui apakah
sodium hialuronat didistribusi ke jaringan payudara.1

Metabolisme
Diketahui bahwa bagian utama pada proses eliminasi HA dari
sirkulasi darah terjadi di hepar via receptor-mediated endocytosis
pada sel endothelial sinusoid hepar.1
Ekskresi
a. Ekskresi Renal
Dengan pengukuran HA secara langsung pada urin dapat dihitung
bahwa kira-kira 1% dari turnover normal harian HA dari sirkulasi
sistemik manusia di saring melalui ginjal. Hasil yang sama juga
didapatkan pada penelitian pada seekor kelinci.(Fraser et al., 1981). 1
Belakangan ini, rasio ekstraksi dan klirens melalui ginjal pada babi
dilaporkan kira-kira 14% dan 41 ml/menit, menggunakan metode
pengukuran secara langsung pada organ. Pada studi ini (Bentsen et
al., 1989), telah diketahui juga bahwa klirens ginjal kira-kira tiga kali
klirens urin.1

b. Eliminasi pada Hepar


Dari penelitian oleh Bentsen dkk (1989) diketahui bahwa rasio
ekstraksi hepatosplanknik dan klirens dari HA pada pria adalah 33%
dan 250 ml/min, secara berturut-turut. Selain itu juga diketahui
bahwa rasio ekstraksi hepar dan klirens dari HA pada babi dengan
pengukuran langsung pada organ adalah 23% dan 150 ml/menit ,
berturut-turut.1
c. Ekskresi Pulmonal
Dalam 100 jam, 63% dan 20%

pada dosis pemberian telah

dieksresi melalui sistem respiratori dalam bentuk gas (as


d. Ekskresi GIT

10

14

CO2).1

Jumlah HA yang diekskresi kedalam empedu dalam 24 jam


dilaporkan sangat rendah yaitu sekitar 0,7% dari dosis pemberian.
Begitu juga pada feses, jumlah total ekskresi kedalam feses, dalam
100 jam dari waktu pemberian, juga sangat rendah yaitu sekitar 0,5
% dari dosis pemberian (lebel, 1991).1
2.2.2.2. Oral

Gambar 2.3. Jalur metabolism Hialuronan Oral4


2.2.2.3. Intradermal
Asam hialuronat dapat berpenetrasi ke dalam kulit dengan
kedalaman maksimal 800 m. Dalam serum,

HA relative sedikit

ditemukan dalam keadaan lengkap dalam waktu 4 jam setelah


aplikasi. Terdapat evidence yang jelas bahwa HA telah diabsorbsi dan
mulai mengalami degradasi dalam 1 -2 jam setelah pengaplikasian.
Jumlah ekskresi pada empedu dalam 24 jam sebanyak 0,4% dari dosis
pemberian.

2.3. Mekanisme Kerja Asam Hialuronat

11

Asam hialuronat banyak terdapat pada kulit sekitar 50% dati total
asam hialuronat dalam tubuh, terdapat juga pada cairan vitreous
pada mata, umbilical cord, dan cairna sendi, serta terdapat pula pada
semua jaringan dan cairan dalam tubuh, seperti jaringan otot, katup
jantung,

paru-paru,

aorta,

prostat,

tunica

albuginea,

corpora

cavernosa dan corpus spongiosum pada penis. Asam hialuronat


diproduksi terumatama oleh sel mesenkimal serta jenis sel lainnya.1
Mekanisme utama asam hialuronat belum diketahui secara jelas,
baik, pada penelitian in vivo, in vitro dan pemeriksaan klinis
menunjukkan
hialuronat

berbagai

eksogen.

efek

Asam

fisiologis
hialuronat

pada

pemberiaan

memiliki

peran

asam

protektif

fisiokimia pada sendi, pada penelitian in vivo menunjukkan efk


kondropreteksi pada kartilago articular. Asam hialuronat dapat
menurunkan impuls dan sensitifitas saraf terhadap rasa nyeri. Pada
penderita osteoarthritis, menunjukkan glikosaminoglikan memberikan
efek proteksi pada sendi. 1
Asam hialuronat eksogen meningkatkan sintesis asam hialuronat
dan proteoglikan oleh kondrosit, mengurangi produksi mediator
proinflmasi dan matriks metalloproteinases, dan perubahan pada sel
imun, berupa menetralisir reaktif oksigen radikal bebas, menghambat
kompleks

imun

untuk

berikatan

dengan

sel

polimorfonuklear,

menghambat perpindahan serta agregasi leukosit dan makrofag dan


meningkatkan proliferasi fibroblast.

Hyaluronan merupakan sebuah molekul yang sangat higroskopik


dan berperan penting dalam modulasi kelembaban jaringan dan
menjaga keseimbangan osmotik. Selain berfungsi sebagai molekul
pendukung pembentuk suatu struktur jaringan ikat, hialuronan juga
berperan sebagai molekul petanda dengan berinteraksi dengan
reseptor permukaan sel dan meregulasi proliferasi, perpindahan dan
diferensiasi

sel.

Hyaluronan

sangat

penting

embryogenesis dan berperan dalam tumorigenesis.1

12

pada

tahap

Fungsi Hyaluronan sangat berbeda, karena bersifat higroskopik,


hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul
pembentuk matriks ekstraselular. Hyaluronan juga dapat berinteraksi
dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk
migrasi sel, proliferasi, dan ekspresi gen. 1
2.3.1. Reseptor Asam Hialuronat
Terdapat beberapa jenis protein yang berikatan dengan asam
hialuronat,yang disebut hyaladherins, yang tersebar luas pada
matriks ekstraseluler, permukaan sel, sitoplasma, dan nucleus.
Protein

yang

mengikat

asam

hialuronat

pada

permukaan

sel

membentuk reseptor. Reseptor permukaan yang banyak terdapat


yaitu glikoprotein transmembran CD44 (cluster of differentiation 44),
yang merupakan suatu produk dari ekspresi gen. CD44 banyak
terdapat pada semua jenis sel, kecuali sel darah merah, dan dapat
meregulasi adhesi sel, migrasi, aktivasi limfosit dan homing serta
berperan pada metastasis sel kanker. 5
Reseptor utama lainnya asam hialuronat yaitu RHAMM (reseptor
fot HA mediated motility),RHAMM diekspresikan dalam berbagai jenis
isoform. RHAMM merupakan reseptor fungsional pada banyak jenis
sel, termasuk sel endotel dan sel otot polos pada arteri pulmonalis
dan traktus respirasi. Interaksi antara asam hialuronat dengan
RHAMM , akan mengontrol pertumbuhan dan perpindahan sel melalui
transduksi sinyal kompleks dan berintekasi dengan sitoskeleton. Serta
akan menstimulasi pengeluaran mediator

TGF-1 (transforming

Growth Factor- TGF-1) yang berberan dalam stimulasi motilitas sel


ke daerah tersebut.1. Setelah asam hialurotan berikatan dengan
reseptor permukaan sel, selanjutnya HARE (hyaluronic acid receptor
for endocytosis) berperan dalam menimbulkan efek selanjutnya. 5
Pada dermis dan epidermis asam hialuronat beikatan dengan
CD44. Ikatan antara CD44 dengan asam hialuronat memediasi ikatan
antara sel Langerhans dengan asam hialuronat pada matriks yang
13

dikelilingi oleh keratinosit. RHAMM juga terdapat pada kulit manusia.


TGF-1 menginduksi stimulasi perpindahan fibroblast yang dimediasi
melalui RHAMM, dimana ekspresi berlebihan dari RHAMM akan
meningkatkan trasnsformasi dari fibroblast. 5

Gambar. Reseptor Asam hialuronat


Sumber: http://physrev.physiology.org/content/91/1/221

14

Tabel. Interaksi Asam hialuronat dengan Reseptor


Sumber : http://physrev.physiology.org/content/91/1/221

2.3.2. Interkasi Asam hialuronat dengan Hyaladherins


Asam hialuronat berperan penting dalam struktruk matriks
ekstraseluler dengn berikatan dengan sel dan komponen lainnya
melelui interaksi spesifik dan non spesifik. Ikatan antara asam
hialuronat dengan protein membentuk matriks ekstraseluler dan
menstabilkan integritas matriks tersebut. Reseptor asam hialuronat
yang berperan dalam proses transduksi sinyal; terdiri dari keluarga
reseptor protein aggrecan, link protein, versican dan neurocan dan
reseptor CD44, TSG6 (tumor necrosis factor -stimulated gene-6;),
LYVE-1(lymphatic vessel endocytic receptor). Reseptor RHAMM, juga
merupakan reseptor yang akan berikatan dengan asam hialuronat
dengan molekul asam amino tertentu. 5

15

CD44 merupakan reseptor permukaan sel untuk berikatan dengan


molekul glikoprotein dan memiliki berbagai fungsi dan banyak
terdapat hamper di setiap jenis sel. Hal tersebut, merupakan salah
satu karakteristik reseptor transmembran asam hialuronat, karena
distribusi yang luas. Interkasi ligan asam hialuronat (Hyaluronan)
dengan CD44 memediasi berbagai interaksi selular berikutnya. Asam
hialuronat banyak terdapat di jaringan ikat halus, epitel dan jaringan
saraf. 5
Berat molekul ringan hingga sedang asam hialuronat (2x10 4
4.5x10

Da) menstimulasi ekspresi gen pada makrofag, sel endotel,

eosinophil

dan

berkonstribusi

sel

dalam

epithelial.

Degradasi

pembetukan

jaringan

asam
parut.

hialuronat
Enzim

yang

berperan dalam degradasi asam hialuronat yaitu hialuronidase. Berat


molekul asam hialuronat yang tinggi berfungsi dalam inaktifitas sel
dan mendukung integritas jaringan penyokonng, yang perperan
dalam keadaan trauma, ketika asam hialuronat di degradasi dan
proses inflamasi berlangsung5
RHAMM (receptor fo HA- mediated mobility), ditemukan pada
permukaan sel, sitoplasma dan nucleus. Berperan dalam regulasi
respons seluler berupa factor pertumbuhan dan berperan dalam
migrasi sel, terutama fibroblast dan smooth cells5

16

Hyaladherins
Sumber:
http://glycoforum.gr.jp/science/hyaluronan/HA11/HA11E.
html

Gambar. Mekanisme Kerja dan Reseptor Asam Hialuronat


Sumber :
http://clincancerres.aacrjournals.org/content/15/24/7462.
full.pdf+html

2.4. Efek Terapi Asam Hialuronat

17

Efek

terapi

keberhasilan :

hyaluronic

acid

dapat

dibagi

berdasarkan

resiko

Hasil cukup baik


1. Katarak. Injeksi asam hyaluronat langsung kemata cukup

efektif selama operasi


Katarak
2. Luka di mulut. Diaplikasikan ke mukosa mulut sebagai gel
Hasil baik sekali :
Mengatasi penuaan kulit. Injeksi pada garis kerutan atau lipatan
di garis senyum. Memanipulasi luka post acne, Osteoarthritis.
Peran asam hialuronat, yaitu dengan mengurangi kekakuan dan
nyeri sendiri ketika disuntik di persendian.

Hasil lumayan , tapi belom ada penelitian lebih lanjut :


Mata kering, trauma pada mata, dan mengatasi luka bakar di
kulit.

2.4.1.

Efek Fisiologis Asam Hialuronat pada osteoartritis

HA adalah suatu mukopolisakarida dari D-glukoronic acid dan N


acetyl glucosamine. HA banyak terdapat di cairan sinovial. Sekarang,
banyak praktisi menggunakan HA intrartikular untuk terapi OA.
Dibandingkan dengan steroid, Kerja HA memang lebih pelanh, tetapi
memiliki efek yang lebih panjang.6
Berdasarkan jurnal dari Toshiro et al, Pemberian HA oral dapat
memberikan hasil yang cukup signifikan. Sensasi rasa nyeri dan rasa
kaku mengalami penurunan. Dosis yang telah diteliti dan dinilai hasil
akhirnya berdasarkan JKOM (Japanese Knee Osteoarthiritis Measure )
dan JOA (Japan Orthopaedic Association) adalah pemberian dosis 240
mg tiap hari selama 12 minggu. Berdasarkan Western Ontario and
Mcmaster University Osteoarthritis Index (WOMAC) adalah 200mg tiap

18

hari selama 8 minggu. Hasil terapi tentu akan lebih baik jika pasien
juga melakuka latihan fisik.
Hasil dari studi kasus, HA dengan berat molekul tinggi akan
melekat pada TLR 4 . Interaksi antara HA dengan TLR 4 akan
meningkatkan sekresi dari supresor signal sitokin (SOCS3), yang akan
mensupresi ekspresi sitokin proinflamasi. Ikatan ini juga akan
meningkatkan ekspresi dari pleitrophin, yang akan berkontribusi
terhdap supresi inflamasi.
Ada kemungkinan bahwa mekanisme kerja HA hampir sama
dengan mekanisme kerja glukosamin. Glukosamine adalah suplement
lain untuk terapi OA dan menghambat progresi dari OA. Meskpin
mekanismenya beom diketahui secara pasti. Mekanismenya mungkin
berhubungan dengan merangsang pengeluaran kondroprotectiv dan
antinflamasi.

Glukosamine

akan

dikonversi

menjadi

N-acetyl

glucosamine di dalam sel yang prosesnya dibantu oleh enxim


lisosomal. N acetyl glukosamine adalah suatu monosakarida yang
mengkompresi

HA

bersamaan

dengan

D-glukoronic

acid.

Ada

kemungkinan bahwa HA oral akan melepaskan N acetyl glukosamin di


suatu cara yang sama dengan glukosamine.6
2.4.2. Efek Fisiologia Asam Hialuronat pada Mata
Sodium hyaluronate digunakan untuk operasi mata . Teknik dapat
dilakukan dengan injeksi intraokuler viscoelastis. Bahan ini digunakan
untuk mendukung kegiatan operasi yang berhubungan dengan bola
mata, termasuk ekstraksi katarak, implantansi lensa intraoklular,
transplantasi kornea pasca galukoma, dan operasi retina. Pada
Operasi segmen anterior bola mata, instilasi dari sodium hyaluronate
berfungsi

untuk

mengontrol

bagian

depan

dalam

bola

mata,

menyebabkan manipulasi dengan sedikit trauma pada endotel kornea


dan jaringan disekitarnya. Viskoelastisitas HA juyga berperan dalam
mendorong balik vitreous wajah dan mempertahankan formasi dari

19

postoperasi bagian dalam yang datar. Pada operasi mata bagian


belakang, Sodium hyaluronate berperan sebagai peralatan operasi
untuk memisahkan, manuever, dan menahan jaringan. Ini akan
menyebabkan pandangan yang jernih, memfasilitasi intra operasi dan
inspeksi post operasi dari retina dan fotokoagulasi.7
2.4.3. Efek Fisiologis Asam Hialronat pada Jantung
HA based hydrogel adalah biomaterial yang bersifat non imugenic
dan bermnfaat sebagai struktur untuk memperbaiki fungsi jantung
pasca trauma. HA based hydrogel dapat mengubah mikroenvironment
dari jantung yang mengalami trauma untuk mengurangi resiko
terjadinya skar pada jaringan dan meningkatkan neovaskularisasi,
dan faktor2 ini akan menyebabkan perbaikan fungsi jantung.8
Mekanisme kerjanya secara pasti belom dapat diajabarkan. HA
bersifat higrokrospis, dapat menarik air jumlah banyak. Keunikan ini,
mungkin sebagai peran utama dalam level awal penyuntikan HS. Skar
pada jaringan digejalai utama dengan adanya kekakuan, yang
merupakan deposit kolagen dan dehidrasi karena kekurangan suplai
darah pada area trauma.
HA based hydrogel diinjeksi di perinfarct region yang
menyebabkan

secara

siginifikan

menarik

air,

mengurangi

skar

jaringan. Faktor lain mungkin berhubungan dengan adanya cairan,


respon signal inflmasi yang merupakan produksi dari beberapa sitokin
yang memediasi remodelling jantung. Sitokin ini mungkin dihasilkan
via interaksi elektrostatik karean interaksi dengan negatif gel, yang
akan mengubah proses remodeling. Mekanisme lainnya mungkin
berhubungan dengan migrasi sel pascatrauma. Telah dilaporkan
sebelumnya bahwa HA dan reseptot CD 44 berepran utama di stromal
derived faktor 1 (SDF-1)- dependent migrasi transedotel dari
manusia

CD34+

stem/

progenitor

sumsum

tulang.

Walaupun

mekanismne ini mulai jelas, ada kemungkinan abhwa mekanisme


yang sama juga berperan di migrasi sel punca pada jantung pasca

20

trauma.

Hyaluronidase

adalah

enxim

yang

berperean

dalam

degradasi HA (enzim ini ditemukan dengan ekspresi berlebhan di sisi


luka)
Telah diketahui sebelumnya bahwa HA dengan berat molekul yang
berat yang terdapat di ECM tidak memiliki efek pada angiogenesi,
proliferasi sel dan perbaikan jaringan, tetapi ketika HS dengan berat
molekul berat didegradasi, bagian

dari pecahanini berkontribusi ke

jalur signal transduksi yang terlibat pada angogenesis. Ini dapat


menjelaskan

mengapa

improvisasi

pada

fungsi

jantung

hanya

diobservasi 3 minggu pasca injeksi. waktu 3 mingguini adalah waktu


untuk medegradasi injeksi HA menjadi ukuran molekul yang spesifik
untuk angiogenesis.
Neovaskularisasi dapat berhubungan dengan improvisasi migrasi
dari stem cell pasca trauma. perlu digarisbawwahi bahwa pada sel
pounca sumsum tulang digunakan untuk regenerasi jantung (fungsi)
bukan dengan cara transdiferensiasi menjadi kardiomiosit, tetapi
denganmensekresi faktor angiogenik dan mengadopsi hematopoitik
fenotip yang berkontribusi pada neovaskularisasi8

2.4.4. Efek Fisiologis Asam Hialuronat pada Kelembapan Kulit


Penuaan pada kulit disebabkan oleh proses biologi yang belum
sepenuhnya dapat dijelaskan. Faktor instrinsik dan ekstrinsik sangat
mempengaruhi.

ROS

berperan

pada

faktor

tersebut.

ROS

menginduksi faktor transkripsi C jun via mitogen activated protein


kinase

(MAPK),

menyebabkan

overekspresi

dari

matriks

metaloproteinase 1, MMP 3 dan MMP 9 dan prevensi dari ekspresi dari


prokolagen I.9
Penuaan pada kulit sangat berhubungan dengan kelembapan di
kulit. Kunci utama pada kelembapan kulit dalah hyaluronic acid dan
glikosaminoglikan (GAG). HA terdapat di ECM molekul.

21

Di kulit, ekspresi gen dari HAS 1 dan HAS 2 di dermis atau


epidermis

diregulasi

secara

berbeda

oleh

TGF

beta

1,

ini

menununjukkan bahwa HA memiliki fungsi berbeda di dermis atau


epidermis.

Ekspresi mRNA dari hAS 2 dan HAS3 dapat distimulasi

oleh keratinosit GF, yang akan berfungsi dalam penyembuhan luka,


migrasi keratinosit dan meningkatkan akumulasi

ukuran dari HA.

Respon migrasi dari keratinosit dalam penyembuhan luka juga


distimulasi oleh peningkatan sintesis dari HA. mRNA HAS2 diinduksi
oleh IL1 dan TNF di fibroblast dan ole EGF.
Ekspresi disregulasi dari sintesa HA telah dilaporkan. mRNA HAS 2
dan HAS 3 meningkat pada tikus setelah mengalami luka pada kulit.
Di fibroblast dermis, dimana HAS 2 adalah predominan isoform.
Glukokortidkoid menghambat HAS mRNA.
HA berikatan pada CD 44 (dermis dan epidermis). Pada kulit di usia
tua, jumlah HA di epidermis mengalami penurunan, sedangkan
jumlahnya di dermis masih tetap sama. Ketika kulit terekspos sinar UV
B, akan mejadi sunburn dan sel di dermis akan berhenti memproduksi
hyaluronan dan terjadi penigkatan degradasi. Degradasi hyaluronan
akan terakumulasi di kulit, juga bernontribusi ke hidrodinamik
jaringan, pergerakan dan proliferasi sel dan berpatisipasi di interaksi
reseptor permukaam sel. (CD 44 dan RHAMM). regulasi dari CD 44,
merupakan marker dari aktivasi sel di limfosit. Hyaluronan juga
berperan dlm pembentukan tumor karena interaksi dengan CD 44.
Reseptor CD 44 berperan dalam perlengketan interaksi sel
Walaupun hyaluronan melekat pada reseptor CD 44, terdapat
keterangan

bahwa

degradasi

hyaluronan

mentransduksi

signal

inflamasi lewat TLR 2, TLR 4 di makrofag dan sel dendrit. CD 44


berinteraksi dengan HA di basal dari epidermis. Dalam suatu jurnal,
diterangkan bahwa HA akan meningkat dengan pemberian retinoic
acid. Meningkatnya pemberian HA, akan meningkatkan hidrasi
jaringan. Epidermal HA juga berfungsi sebagai manipulator di proses
22

proliferasi keratinosit, selama proses reepitelisasi di jaringa. Dalam


penyembuhan luka, HA terdapat pada area luka tersebut, di matriks
jaringan konektif, dan berinteraksi dengan CD 44 dalam proses
migrasi kertinosit. Kaya et al menemukan bahwa supresi dari CD44
spesifik epidermis antisense trasngene dihaislkan di binatang dangan
defective HA di superfisial dermis. Pada kulit dengan penurunan
elastisitas, respon inflamasi lokal dan respon perbaikan jaringan akn
diobservasi.

Observasi

ini

sangat

epenting

dalam

mendukung

pembelajaran terhadap HA dan CD 44 di fisiologi kulit dan perbaikan


jaringan.
HA berikatan dengan TLR 4. meningkatkan SOCS 3, menyebabkan
supresi dari proinflamasi ekspresi sitookin, supres ekpresi pleiotrophin
(supresi inflamsi). Fungsi dai HA meliputi : hydari, lubrikasi dari sendi,
mengisi ruang kosong dan sebagai rangkakerja untuk migrasi
sel(fibroblast). Sintesis HA akan meningkat seiring terjadinya luka
atau pada penyembuhan luka.9

2.5

Indikasi dan Kontraindikasi Terapi Asam hialuronat

2.5.1 Indikasi Terapi Asam Hialuronat


Indikasi terapi asam hialuronat di kelompokkan menjadi 2 kategori
utama, yaitu indikasi non dermato-kosmetik dan dermato-kosmetik.
2.5.1.1.

Indikasi Non-dermato kosmetik :

1,4

- ortopedi : degenerasi sendi (degenerative joint) Osteoartritis


(berfungsi sebagai lubrikan dan shock absorber pada sendi).
- Oftalmologi : terapi adjuvant post-operasi katarak menginduksi
penyembuhan jaringan/luka
- cardiovascular : implant kardiovaskular (mis : vaskular graft
dan stents) pada miokard infark

23

2.5.1.2.

Indikasi Dermato kosmetik :4,14

Garis-garis pada wajah dan wrinkle pada 1/3 wajah bagian

tengah dan bawah (wrinkle karena faktor penuaan ekstrinsik,


mis foto-aging) : pipi, region periorbital, lipatan nasolabial,
garis bibir vertikal, marionette lines fungsi : meningkatkan
volume (augmentasi jaringan lunak)
Dermatitis atopic/eczema (kulit kering)

topikal sodium

hyaluronat untuk hidrasi kulit

2.5.2.

Kontraindikasi utama penggunaan filler antara lain

:13
-

Infeksi aktif yang dekat dengan tempat injeksi


Hipersensitivitas atau alergi terhadap bahan atau lidocaine

yang dicampur dalam syringe filler


Wanita hamil dan menyusui
Nekrosis glabella (pada filler untuk indikasi dermato-kosmetik)
Tidak ada hubungan sebab akibat yang telah dibuktikan antara

penggunaan

filler

dengan

penyakit

autoimun

seperti

dermatomyositis/polymyositis, lupus eritematosus, rheumatoid artritis


atau scleroderma.

Dengan demikian, penggunaan filler tidak

dikontraindikasikan pada pasien yang mengalami penyakit autoimun


tersebut. Imunosupresi tidak terbukti meningkatkan resiko yang
berhubungan dengan penggunaan filler selaian PLLA.

Tabel kontraindikasi filler

24

13

13

2.6

Efek Samping dan Penanganannya


Komplikasi umum yang dijumpai pada semua tipe filler jaringan

lunak dapat dikategorikan menjadi beberapa kriteria, yaitu :

13

1. Onset waktu : onset segera versus onset reaksi lambat10,13


Tabel efek samping yang dikategorikan
berdasarkan onset waktu terjadinya13

2. Penyebab terjadinya efek samping :13


a. Reaksi pada tempat injeksi

25

b. Efek samping yang disebabkan karena teknik injeksi yang


tidak sesuai
c. Reaksi alergi dan hipersensitivitas
d. Kejadian yang diperantarai dengan keterlibatan vaskular
2.6.1 Reaksi pada Tempat Injeksi10,13
Reaksi pada tempat injeksi disebabkan karena tusukan jarum pada
kulit, dapat menyebabkan terjadinya edema, memar (hematom),
eritem, nyeri, gatal dan infeksi. Mekanimse terjaidnya reaksi pada
tempat injeksi lokal umumnya disebabkan oleh respon inflamasi akut
terhadap kerusakan jaringan dan dikombinasi dengan adanya benda
asing. Reaksi pembengkakan dan memar memang diharapkan dalam
kadar tertentu dam biasanya berlangsung 1-2 hari, akan tetapi dapat
terjadi sampai dengan 3 minggu. pembengkakan dan memarvdapat
diminimalisir dengan memberikan tekanan kuat dan es batu sebelum,
setelah atau kedua waktu tersebut selama sesi terapi. Hematom
dapat berlangsung selama 1 minggu tetapi dapat dikurangi dengan
menghentikan aspirin dan NSAID paling tidak 2 minggi sebelum
injeksi. Edema yang terjadi secara intermitten dan rekuren terjadi
setelah mengkonsumsi alcohol, terpapar sinar matahari atau latihan
kuat,

dan

berlangsung

selama

bertahun-tahun

setelah

injeksi,

merupakan kejadian yang jarang dan telah dilaporkan.


Infeksi merupakan kejadian yang jarang. Infeksi dapat berupa
nodul yang berfluktuasi dan eritematosus, dapat tunggal atau
multipel. Infeksi ini paling baik diterapi dengan antibiotik yang sering
menyebabkan infeksi pada kulit. beberapa penulis berhipotesis bahwa
nodul inflamatori dapat disebabkan karena low-grade infection yang
disebabkan oleh bakteri (seperti Staphylococcus epidermis atau
Propionibacterium acnes) yang dilindungi didalam biofilm (suatu
penggabungan dari bakteri, nutrient dan produk sisa) sekitar filler,
injeksi filler tidak dapat dilakukan jika terdapat infeksi pada daerah
yang dekat dengan tempat injeksi, seperti infeksi intraoral, mukosa

26

atau infeksi gigi atau herpes labialis untuk injeksi pada daerah bibir.
Tidak ada data berdasarkan bukti untuk mendukung pendapat yang
menyatakan bahwa filler berperan dalam memicu terjadinya infeksi
herpes

berulang

dan

dengan

demikian

tidak

rasional

untuk

menggunakan regimen profilaksis antiherpes pada setiap pasien.


Namun, pasien yang memiliki riwayat terjadinya cold sore/herpes
labialis

setelah

injeksi

filler

dapat

bermanfaat

dengan

terapi

profilaksis ini. Efek samping lainnya yang jarang yaitu abses steril
atau inflamasi jangka panjang, dapat diatasi dengan pemberian antiinflamasi topikal. Jika gagal, maka pemberian klaritomisin dapat
bermanfaat.13,14
2.6.2 Teknik yang Tidak Sesuai13
Efek samping seperti implant yang dapat dipalpasi, implant yang
terlihat

(visible

implants),

over-correction

atau

under-correction

biasanya disebabkan karena teknik injeksi yang salah. Tergantung


pada tipe filler yang digunakan (khususnya asam hialuronat ), injeksi
yang dilakukan terlalu superfisial dapat menyebabkan pembentukan
nodul kecil atau diskolorasi kebiru-biruan di bawah kulit (ekimosis).
Diskolorasi kebiruan ini disebabkan karena fenomena Tindal dan juga
disebabkan karena adanya hemosiderin dalam jumlah yang sedikit
karena perdarahan intradermal post-injeksi. Nodul kecil dapat diterapi
dengan masase lokal, aspirasi atau insisi dan drainase dari filler.
Hyaluronidase

dapat

digunakan

untuk

melarutkan

nodul

atau

memperbaiki overcorrection pada kasus filler yang berasal dari asam


hialuronat. Namun, skin test sebelum pemberian hyaluronidase
dibutuhkan

untuk

mengeksklusikan

reaksi

alergi

terhadap

hyaluronidase.11,13
Efek samping jangka pendek paling sering terjadi yaitu
ketidakrataan

(over-koreksi

dan

under-koreksi)

pengisian

asam

hialuronat. Dua metode yang dapat dilakukan untuk mengkoreksi


komplikasi ini adalah injeksi kembali dengan HA untuk memperbaiki
27

ketidakrataan atau penggunaan hyaluronidase untuk melarutkan filler


yang tidak rata. Sebagian besar ketidakrataan ini dapat diperbaiki
dengan menginjeksi sejumlah kecil filler pada daerah kontralateral
atau daerah yang tidak rata. Namun, saat benjolan dan area tersebut
terlalu jelas atau tidak rata, maka penggunaan hyaluronidase 25-50
unit dapat di injeksi dan dalam 48 jam area yang tidak rata atau
bulging tersebut dapat terlarutkan. Saat filler di injeksi terlalu
superfisial dan efek Tnydall terjadi, sering diatasi dengan membuat
tusukan kecil dengan jarum 25G dan masase filler keluar melalui
puncture yang telah dibuat. Jika dengan cara ini gagal, maka
hyaluronidase dapat digunakan untuk melarutkan filler. Efek samping
lainnya yang jarang yaitu abses steril atau inflamasi jangka panjang,
dapat diatasi dengan pemberian anti-inflamasi topikal. Jika gagal,
maka pemberian klaritomisin dapat bermanfaat.11,13

Gambar: (a) ekimosis pada lipatan nasolabial 5 hari setelah


injeksi Radiesse (b) ekimosis pada kelopak mata bagian
bawah 7 hari setelah injeksi asam hialuronat6

28

Gambar : nodul pada bibir 1 bulan setelah injeksi asam


hialuronat13

Gambar : fenomena Tyndall setelah injeksi asam hialuronat


Sumber: http://asj.oxfordjournals.org/content/33/4/561

2.6.3 Reaksi Alergi dan Hipersensitivitas13


Berbagai macam reaksi dapat terjadi tergantung pada bahan yang
digunakan dan akan dibahas di bawah ini .
Kolagen.

Kolagen

menyebabkan

dari

sapi

terbentuknya

dapat

reaksi

bersifat

imunogenik

granulomatosa

benda

dan
asing

dengan insidensi sekitar 1,3 %. Eritematosus, reaksi indurasi atau


papul subkutan telah dilaporkan kurang lebih dalam 10 hari setelah
injeksi pertama. Sekitar 1-3% pasien dengan hasil 1 skin test negatif
29

mungkin masih dapat mengalami reaksi ini. Konsekuensinya, dua skin


test pre-terapi direkomendasikan dengan jarak 3-4 minggu untuk
memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadao kolagen sapi. Reaksi
hipersensitivitas dengan demam, malaise, urtikaria, terjadi 2-3 hari
setelah injeksi telah terjadi setelah penggunaan Zyderm dan Zyplast.
Reaksi ini berespon baik dengan terapi glukokortikoid oral

jangka

pendek tetapi terapi tidak selalu dibutuhkan karena reaksi ini dapat
sembuh sendiri/self-limiting.13
Filler asam hialuronat. Reaksi benda asing granulomatosa dapat
berkembang dalam beberapa bulan sampai tahun setelah injeksi.
Reaksi ini mungkin bersifat asimptomatik atau berhubungan dengan
eritema dan edema. Secara histologis, kumpulan makrofag dengan
giant cells multinucleated dan dikelilingi oleh limfosit dapat terlihat.
Reaksi benda asing granulomatosa persisten dapat diterapi dengan
injeksi kortikosteroid intralesi. Dosis umum yang biasa dipakai yaitu 510 mg/cc tergantung pada beratnya reaksi dan harus diulang jika
dibutuhkan

4-6

minggu

kemudian.

Beberapa

penulis

telah

menganjurkan penggunaan hyaluronidase, dan diharapkan degradasi


produk

akan

menghentikan

reaksi

benda

asing.

Reaksi

tipe

angioedema tanpa keterlibatan saluran nafas telah dilaporkan setelah


injeksi dengan asam hyaluronat (Restylane) pada bibir.

10,13

Poli-L-lactic acid. Pada penelitian klinis di US, nodul pada kulit telah
terjadi pada individu yang terinfeksi HIV dan terjadi rata-rata setelah
3-4 bulan post-terapi, akan tetapi dapat terjadi 1 bulan setelah
injeksi. Nodul secara khas dapat dipalpasi, asimptomatik dan nonvisibel dan terjadi sampai dengan 13% pasien pada penelitian
lipoatrofi HIV penduduk Amerika. Mekanisme pasti dari nodul tersebut
tidak diketahui tetapi pengalaman telah menunjukkan bahwa injeksi
harus dibuat di bawah dermis untuk menghindari pendeteksiannya.13
2.6.4 Efek Samping yang dimediasi Pembuluh Darah

30

Nekrosis kulit karena kompresi

pembuluh darah merupakan

komplikasi yang jarang. Tempat yang paling sering terjadinya


komplikasi ini yaitu pada region glabella karena region ini disuplay
oleh arteri supratroklear yang tidak memiliki sirkulasi kolateral yang
kuat. Untuk menghindari terjadinya komplikasi, lebih baik untuk
menggunakan filler dengan kepadatan yang lebih sedikit (Restylane
Touch, Zyderm 1, Cosmoderm I) pada region glabella dan injeksi
sangat supersifial dan lambat sambil menggerakan jarum secara
konstan. Injeksi dengan volume rendah dalam 1 atau 3 sesi
dibandingkan dengan penggunaan volume yang besar dalam 1 sesi,
mungkin juga dapat membantu mencegah komplikasi. Embolisme
retina

karena

injeksi

intravascular

pada

arteri

supratroklear

(dihubungkan dengan arteri oftalmika) juga telah dijelaskan. Menarik


jarum sebelum injeks dan menginjeksilan filler dengan pergerakan
konstan maju dan mundur dapat membantu mencegah komplikasi
ini.10,13
Oklusi vaskular mungkin merupakan efek samping yang paling
membahayakan yang berhubungan dengan penggunaan semua jenis
filler. Oklusi vaskular dapat bermanifestasi sebagai nekrosis lokal,
infark sistem saraf pusat atau kebutaan. Kebutaan dan infark arteri
cerebral paling sering terjadinya setelah transfer fat, akan tetapi
oklusi vaskular yang menyebabkan nekrosis sering terjadi setelah
penggunaan filler kolagen dan asam hialuronat. Secara teori, oklusif
sentral terjadi karena injeksi tekanan tinggi dengan aliran retrograde
melalui arteriol yang berhubungan dengan sistem karotis interna.
Dengan

demikian,

sangat

penting

untuk

mempertahankan

jarum/kanula tetap bergerak selama penarikan sambil mendepositkan


filler untuk memberikan tekanan sekecil mungkin pada syringe.

12

Efek samping lainnya yaitu pada injeksi intraarticular dengan HA.


Penggunaan injeksi intra-artikular dengan HA bersifat aman pada
pasien dengan

osteoarthritis.

Efek samping yang paling signifikan

31

yaitu reaksi lokal sementara pada sendi yang di injeksi dengan


insidensi sekitar 2-4%.13

2.7. Dosis, Sediaan, dan Cara Pemberian


2.7.1. Dosis dan Sediaan14

Tabel. Sediaan Oral ASam Hialuronat (LR. Bucci dan AA. Turpin. 2004)
TOPIKAL
Topikal HA : gel, krim, serum berat molekul HA yang rendah

(LMWHA)
Sediaan topikal uk.nano (5 nm) HA penetrasi skin barier ke

dermis
LMW Gel garam sodium HA 0,2 % (2x1 setelah cuci muka)
memperbaiki gejala&tanda dermatitis seboroik

32

Tabel. Sediaan Intradermal Asam Hialuronat (Alam, M. 2012)

Tabel. Sediaan Intra-Artikular Asam Hialuronat Intra-Artikular


(Neustadt, DH. 2006)

2.7.2. Cara Pemberian


Teknik injeksi

14

33

Pilihan teknik injeksi bergantung dari indikasi, lokasi, substansi


filler, ukuran jarum, dan pengalaman injektor.
Poin-Poin Teknis14
Anestesi sering diperoleh menggunakan kombinasi dari agen
anestesi

topikal,

(benxocaince,

lokal

lidocaine)

dan

regional.

harus

Krim

diberikan

20

anestesi
menit

topikal
sebelum

menginjeksikan anestesi lokal. Infra-orbital dan blok saraf mental


memberikan anestesi regional yang andal. Anestesi lokal biasanya
diberikan pada area peri-oral. Filler HA yang lebih baru dikomersialkan
dengan kombinasi anestesi lokal dengan senyawa filler dalam
suntikan yang sama untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien dan
memberikan efektifitas waktu untuk para dokter.
Kedalaman dari injeksi filler adalah faktor kunci dalam
memperoleh hasil estetika yang efektif. Partikel kecil filler asam
hyaluronic (yakni : Rcstylane, Juvaderm Ultra 2 dan 3) cocok untuk
injeksi ke dalam kulit superficial dan ideal untuk memperbaiki
superficial rhytides,

seperti yang terdapat pada dahi, daerah

periorbital dan perioral. Asam hyaluronic dengan partikel besar (yakni


: Hylaform Plus, Juvaderm Ultra 4 dan Voluma) paling baik digunakan
pada lapisan mid-dermis untuk daerah glabellar, lipatan nasolabial
luka parut atropik.

Gambar. Pre dan Post Terapi Asam Hialuronat 14


34

Ini adalah teknik yang paling umum digunakan:14


1. Linear threading
Dengan teknik ini lipatan diisi dengan tusukan tunggal ke dalam
epidermis dan menginjeksikan HA sepanjang jalur jarum yang
menghasilkan volum linear. Keseluruhan panjang jarum digunakan
untuk membuat saluran di tengah rhytide atau lipatan. Material
pengisi diinjeksikan saat jarum secara perlahan didorong maju
sehingga material tersimpan sepanjang rhytide atau lipatan. Teknik
injeksi retrogade juga dapat digunakan, dimana material diinjeksikan
ketika jarum ditarik. Teknik ini baik digunakan untuk perawatan dari
gulungan putih batas bibir dan lipatan nasolabial.
2. Serial puncture
Dengan teknik ini lipatan diisi dengan beberapa injeksi material,
semuanya dalam satu baris. Teknik ini meliputi beberapa rangkaian
injeksi sepanjang rhytide halus atau lipatan. Daerah injeksi harus
dekat sehingga material yang diinjeksi berkumpul dalam garis halus
yang kontinu. Tidak ada ruang yang tersisa diantara serangkaian
injeksi filler. Teknik ini optimal untuk glabellar, peningkatan kolom
philtral, lipatan nasolabial, dan rhytide halus. Ini umum digunakan
dalam area periorbital dan perioral.
3. Fanning
Dengan teknik ini, epidermis ditusuk sekali, dan kemudian jarum
digerakkan melebar ketika menyuntikkan material, menghasilkan
volum dalam bentuk triangular. Ini mirip dengan linear threading,
tetapi sebelum jarum dicabut, arahnya diubah dan garis baru
diinjeksikan. Pola garis fanning harus memiliki ruang yang sama rata
dalam arah progresif searah jarum jam atau berlawanan arah jarum
jam. Ini akan menghasilkan pengisian dan pembentukan yang sama
rata. Teknik ini baik digunakan untuk injeksi deep malar.

35

4. Cross-hatching (Cross-radial)
Dengan teknik ini, beberapa injeksi dari linear threading dapat
dikombinasikan dalam arah bersilangan pada sudut yang tepat untuk
menghasilkan volum dalam bentuk persegi. Dalam teknik ini, jarum
disuntikkan pada arah yang sama dengan linear threading. Sejumlah
injeksi linear threading dilakukan dalam daerah perawatan. Pola dari
garis harus berjarak sama rata dalam sebuah kisi progresif sehingga
kontur terisi dan berbentuk merata. Ini seperti analogi teknik transfer
lemak dan ini telah dilakukan untuk pengaturan volum yang lebih
dalam. Teknik ini cocok digunakan untuk oral commissures, kontur
wajah dan area perioral.
5. Fern pattern
Ini meliputi sejumlah tusukan dalam cara linear tetapi dilakukan
tegak

lurus

pada

lipatan

sesungguhnya

pada

kedua

sisi,

meningkatkan kekakuan kulit. Teknik ini dapat dilakukan secara aman


dan efektif pada daerah periorbital.14
Area Anatomi Wajah15
Area glabella
Selalu pilih pasien dengan uji glabella yang positif. Suntikkan bolusbolus kecil yang relatif superfisial, menggunakan tekanan sedang
ketika menyuntik. Selalu pantau eritema dan hentikan penyuntikan
ketika terlihat memucat karena akan mengurangi insidensi nekrosis
iskemik yang sering terjadi pada area ini. Teknik yang digunakan pada
area ini biasanya kombinasi linear dan teknik tusuk serial (puncture
serial).
Lipatan nasolabial
Area ini merupakan indikasi ideal untuk injektor pemula. Regangkan
dan tekan kulit untuk memvisualisasi lipatan. Suntik pada medial

36

lipatan untuk menghindari ptosis pipi. Kelebihan koreksi sering terjadi


di sini dan menyebabkan perubahan animasi, bengkak, dan benjol.
Ingat bahwa lipatan nasolabial selalu menunjukkan derajat asimetri
alami yang harus didiskusikan dengan pasien sebelum injeksi.
Biasanya teknik ar atau teknik fern digunakan pada area ini.

Bibir
Bibir merupakan pusat fokal dari wajah bagian bawah. Selalu penting
untuk mempertimbangkan profilaksis antiviral pada pasien dengan
riwayat episode herpes simpleks.
Tinggi

dari

bibir

dan

proporsi

bibir

atas

dan

bawah

harus

dipertimbangkan. Bibir bawah harus menonjol sedikit lebih dari bibir


atas. Bibir atas harus 2/3 volume bibir bawah. Biasanya Augmentasi
bibir biasanya dilakukan dengan filler lebih besar dibandingkan
dengan augmentasi garis bibir yang dilakukan dengan filler dengan
partikel gel yang lebih kecil. Kelebihan koreksi dari bibir atas dapat
menyebabkan penampakan duck bill (cocor bebek). Jika bibir
bengkak

setelah

injeksi

filler,

profilaksis

steroid

harus

dipertimbangkan.
Teknik linear threading dilakukan untuk augmentasi volume dan
teknik mikrodroplet digunakan sangat jarang ketika harus menyuntik
sekitar area submukosa.
Area periokular
Kandidat yang baik adalah pasien muda dengan kulit tebal dan
kehilangan volume minimal sampai sedang. Injeksi depot pada
tingkat periosteum biasanya memerangkap implan gel menyebabkan
efek yang lebih lama. Edema dan ekimosis sering terjadi pada area
ini. Penempatan superfisial atau kulit tipis pada area ini dapat
37

menyebabkan nodul pucat yang terlihat atau efek Tyndall. Injeksi filler
pada area periokular merupakan prosedur yang sulit dan hanya orang
dengan latihan yang baik dan pengalaman yang harus melakukannya.
Harus juga mengetahui efek samping serius seperti kebutaan.15
PEARLS

14

Injeksi HA umumnya dilakukan pada klinik rawat jalan, dengan


pasien dalam posisi tegak agar gravitational rhytides dapat terlihat,
dengan kepala ditopang pada sebuah headrest untuk menghindari
gerakan tiba-tiba. Pasien yang menggunakan anti-platetlet atau anticoagulant disarankan mengenai resiko tinggi terjadinya pendarahan
dan disarankan untuk menghentikan agen tersebut sebelum prosedur.
Anestesi, biasanya digunakan dalam bentuk krim topikal, tetapi
injeksi anestesi lokal atau blok saraf mungkin dibutuhkan, terutama
untuk

prosedur

bibir

yang

jika

tidak

dapat

menjadi

cukup

menyakitkan.
Menggunakan sebuah jarum 27-30 gauge, agen tersebut
diinjeksikan ke dalam kulit tengah hingga dalam, kecuali pada bibir
merah

dimana

lebih

umum

diinjeksikan

secara

intramuscular

daripada intradermal. Molekul HA yang lebih besar membutuhkan


ukuran jarum yang lebih besar untuk injeksi. Jika diinjeksikan
subkutan,

materialnya

akan

terbuang

sebab

bioavailabilitasnya

sangat pendek dikarenakan degradasi enzim yang cepat dan efeknya


akan terbatas. Pergerakan konstan dari jarum merupakan hal penting
dalam memproduksi produk yang merata, dan menghindari injeksi
intravaskuler.

Injeksi

di

atas

periosteum

lebih

disukai

karena

menghasilkan re-inflasi dari bantalan lemak alami, pada area alis,


malar, buccal, dan mental. Setelah injeksi, area tersebut harus dipijat
oleh

praktisi

(bukan

pasien)

untuk

menghaluskan

setiap

penyimpangan. Harus berhati-hati untuk menghindari migrasi filler ke


dalam lokasi yang tidak diinginkan. Kantung es dapat digunakan

38

untuk mengurangi pembengkakan dan nyeri dan pasien disarankan


untuk meminimalisir gerakan pada area yang telah diinjeksi selama
beberapa hari, agar mengurangi insiden memar. Beberapa dokter
juga menyarankan untuk tidak mengkonsumsi alkohol pasca prosedur
selama periode tertentu, tapi bukti yang mendukung ini terbatas.
Menghindari

paparan

matahari

dalam

minggu

pertama

dapat

mengurangi resiko kulit memerah dan inflamasi.


Mengkombinasikan perawatan filler HA dengan injeksi dari
botulinum toxin menjadi sangat populer karena ini memperpanjang
respon kosmetik dari HA dengan melumpuhkan otot sehingga,
meningkatkan waktu biodegradasi. Namun, penelitian ini terbatas
pada subjek kontaminan injeksi dan beberapa penulis lebih menyukai
untuk menginjeksikan botulinum toxin dan filler dengan menunda
setidaknya satu minggu, melaksanakan yang lebih dahulu.
Bergantung pada agen filler dan kedalaman injeksi, efek dari
augmentasi jaringan lunak akan bertahan dari 4 hingga 12 bulan.
Sulit untuk secara akurat memperkirakan durasi dari efek dan pasienpasien harus disarankan mengenai ini. Namun, beberapa panduan
mungkin sudah cukup disebutkan. Sebagian besar injeksi bertahan
setidaknya tiga bulan dan sering juga hingga enam bulan, meskipun
terdapat laporan anekdot dari durasi yang lebih lama dan, memang,
beberapa dari produk terbaru mengklaim bertahan hingga 18 bulan.
Agar seimbang, sebaiknya menyarankan pasien bahwa keberhasilan
obat sekitar 4-6 bulan, dan bahwa perawatan mungkin dibutuhkan 23 kali dalam setahun. Perawatan seiring dengan botulinum toxin
dapat memperlama efek-efek ini. Terdapat beberada saran, meskipun
belum terbukti, bahwa penggunaan berulang dari HA pada area yang
sama, akan membuat hasil yang bertahan lama; Tidak diketahui
apakah ini dikarenakan peningkatan secara kontinu dari matriks
ekstrasel, atau apakah ini hasil dari bekas luka kontinu. Namun ini
menunjukkan bahwa interval waktu perawatan

39

tergantung pada

kebutuhan pasien dan persepsi dari efek kosmetik yang berlangsung;


terlebih lagi, pertimbangan keuangan harus dipikirkan. Banyak pasien
yang menyatakan senang dengan dokter bedah sebelumnya namun
tetap memilih pindah ke dokter yang berbeda karena beberapa
alasan yang tidak terkait dengan dokter sebelumnya.

Tehnik injeksi Intra-Artikular16,22


Untuk memberikan injeksi intra-artikular Anda akan membutuhkan :

10 mL dan 2 mL jarum suntik Luer-Lok

Jarum 25-gauge 7/8 inch

Jarum 20-gauge 1 inch

Jarum 22-gauge 1inch atau 1 inch

Handuk kertas atau kain, sarung tangan sekali pakai

Gunting tang, spon alkohol, spon 4x4 inch

Larutan

povidone-iodine

(atau

ekivalen)

atau

larutan

antimikroba lain

Lidocaine 1% (tanpa epinephrine) atau ethyl chloride skin

refrigerant spray

Tabung kultur dan synovial fluid analysis (EDTA atau heparin)

Perban perekat plastik

PERSIAPKAN AREA INJEKSI


Injeksi steroid atau agen lainnya pada sebuah sendi membutuhkan
teknik meticulous aseptic. Titik injeksi dibersihkan dengan pembersih
antibakteri (sabun antimikroba atau sejenis) atau larutan povidone
iodine. Kemudian alkohol digosokkan dengan spon pada area

40

tersebut. Handuk steril dan sarung tangan biasanya tidak dianggap


terlalu dibutuhkan.
TEKNIK INJEKSI:
PERTIMBANGAN UMUM
Arthrocentesis adalah hal mudah dan relatif tidak nyeri pada sendi
yang penuh dengan cairan atau ketika boggy synovial proliferation
terjadi.
Untuk sebagian besar sendi, titik masuk biasanya pada permukaan
extensor, menghindari saraf besar dan major vessel yang biasanya
ada pada permukaan flexor. Penempatan posisi sendi yang optimal
harus dilakukan untuk meregangkan kapsul dan memisahkan ujung
sendi untuk menghasilkan pembesaran maksimum dan distraksi dari
sendi atau rongga synovial untuk ditembus.
Anestesi lokal mungkin diinginkan, terutama jika sendi relatif
kering atau jika terdapat sedikit cairan. Kulit yang memerah sedikit
terjadi karena infiltrasi dengan lidocaine atau sejenisnya, atau
menyemprotkan kulit dengan vapocoolant seperti chloroethane (ethyl
chloride), biasanya memberikan anestesi yang cukup.
Aspirasi sebanyak cairan synovial sebelum instilasi dari suspensi
corticosteroid mengurangi kemungkinan dilusi.
Setelah obat diinjeksikan, ini mungkin sebaiknya untuk
menanamkan sedikit udara sesaat sebelum melepaskan jarum untuk
memastikan campuran dan dispersi yang cukup. Langkah-langkah
lembut, membuat sendi melewati jangkauan gerak penuh, juga
membuat dispersi dari pengobatan.
Tips pada teknik injeksi:

Gunakan pensil kulit untuk menandai peta anatomi dan titik

masuk jarum.

41

Regangkan kulit pada daerah penusukan jarum

Aspirate secara komplit untuk menghilangkan adanya cairan

dan mendeteksi darah serta cairan septic.

Barikan spon 4x4 inch atau kapas pada daerah dicabutnya

jarum untuk meminimalisir pendarahan.

Meyakinkan pasien dan amati dia untuk selama 10 hingga 15

menit setelah injeksi untuk menghindari reaksi kegelisahan.


TEKNIK UNTUK INJEKSI LUTUT 22
Sendi lutut mengandung rongga synovial yang paling besar pada
tubuh dan paling sering dirawat. Pulsasi yang terlihat atau teraba
sering berkembang, membuatnya menjadi sendi paling mudah untuk
dimasuki dan diinjeksikan pengobatan. Ketika sejumlah besar cairan
terdapat didalamnya, masuk semudah menusuk sebuah balon.
Aspirasi dari lutut biasanya dilakukan dengan pasien terlentang
dengan lutut ditopang dan sepanjang mungkin. Daerah umum untuk
masuk adalah medial sekitar titik tengah patella atau sedikit dibawah
titik dimana sebuah garis horizontal tangensial terhadap superior pole
dari patella memotong garis paralel ke batas medial. Sebuah jarum
20-gauge 1.5 hingga 2 inch diarahkan ke bawah atau ke atas,
meluncur pada ruang sendi di bawah permukaan bawah patella.
Aspirasi dari lulut dapat difasilitasi dengan menggunakan tekanan
lembut dengan palm cephalad pada patella di atas daerah dari
suprapatellar bursa. Jika cartilage tersentuh, jarum dicabut perlahan
dan cairan teraspirasi.
Pendekatan yang serupa dapar digunakan pada sisi lateral,
terutama jika kumpulan cairan maksimal adalah lateral. Pendekatan
lateral utamanya mudah jika terdapat efusi besar dalam suprapatellar
bursa. Titik penetrasi adalah lateral dan superior terhadap patella.

42

Jalur infrapatellar, meskipun sedikit jarang digunakan, berguna


ketika lutut tidak dapat dipanjangkan secara penuh dan hanya sedikit
cairan yang muncul. Dengan lutut tertekuk, jarum diarahkan baik
medial atau lateral terhadap inferior patellar tendon dan cephalad
hingga ke lapisan lemak infrapatellar. Sulit untuk mendapatkan cairan
dengan pendekatan ini.
Semua corticosteroid yang dapat diinjeksikan kecuali cortisone dan
prednisone dapat dengan tepat dan signifikan mengurangi inflamasi
di dalam sendi yang terinflamasi. Semakin larut corticosteroid,
semakin cepat diserap dan semakin pendek durasi dari efek. Tertiary
butyl

acetate

memperpanjang

(TBA,

tebutate)

adalah

durasi

dari

senyawa

aksi

bentuk
sebagai

ester
hasil

yang
dari

penurunan kelarutan, yang mungkin menyebabkan disosiasinya oleh


enzim berlangsung lebih lambat.
Meskipun beberapa pasien dapat memeperoleh manfaat lebih
besar dari satu steroid dibandingkan dari yang lainnya, tidak ada
agen tunggal yang luar biasa meyakinkan kecuali untuk triamcinolone
hexacetonide. Ini adalah preparasi yang setidaknya larut dalam air
yang saat ini tersedia (2.5 kali lebih rendah kelarutan dalam air
dibandingkan lainnya) sehingga memberikan durasi efek paling
panjang. Systemic spillover akan minimal dengan menggunakan agen
ini.
Dosis dari corticosteroid
Dosis dari suspensi mikrokristalin apa pun yang diinjeksikan ke dalam
sendi harus dipilih dengan pasti. Faktor-faktor yang mempengaruhi
dosis yang diberikan dan hasil yang diinginkan adalah ukuran sendi,
volum cairan synovial, preparasi corticosteroid yang dipilih, dan
tingkat keparahan synovitis, dan apakah pasien beristirahat atau aktif
setelah injeksi. Untuk memperkirakan dosis, berikut adalah panduan
yang berguna:

43

Untuk sendi kecil tangan atau kaki, 2.5 hingga 10 mg

prednisolone tebutate suspension atau preparasi yang ekivalen

Untuk lutut, ankle, dan bahu, 20 hingga 40 mg

Untuk panggul, 25 hingga 40 mg

Untuk terapi intrabursal, seperti untuk trochanteric (panggul)

atau anserine (lutut) bursa, 15 hingga 40 mg


Dosisi yang lebih besar dapat dibutuhkan untuk menghasilkan
hasil yang optimal.
Saya merekomendasikan menunggu setidaknya 4 minggu diantara
injeksi intra-articular, dan setidaknya 8 hingga 12 minggu untuk sendi
yang menahan beban. Injeksi tidak harus dilakukan berulang secara
rutin, dan jarang harus lebih dari 2 hingga 3 injeksi diberikan per
tahunnya pada suatu sendi menahan beban.

44

Gambar. Injeksi Intra- artikular Asam Hialuronat22

Pasien harus istirahat setelah injeksi


Setelah injeksi corticostesoid di dalam lutut, pasien harus tetap di
tempat tidur atau istirahat dan harus berjalan sedikit mungkin selama
3 hari, sebaiknya hanya untuk ke kamar kecil dan makan. Setelah itu,
psien harus menggunakan penopang tiga titik untuk melindungi lutut
yang diinjeksikan selama berjalan kaki untuk jarak tertentu dalam 2
hingga 4 minggu kemudian. Sebuah tongkat dapat digunakan jika
penopang tidak pantas atau tidak nyaman.

45

Cara ini mencegah pasien dari kelebihan bekerja pada sendi


setelah

injeksi.

ketidakaktifan

Sebuah
mengurangi

manfaat
efek

tambahan
sistemik

adalah
apapun

bahwa
dengan

memperlambat penyerapan dari steroid. Program ini optimal untuk


mendapatkan manfaar terapeutik maksimal.
Selama latihan, tekanan intra-articular (hidrostatik) yang
meningkat pesat pada lutut manusia yang luka, menyebabkan intraarticular hypoxia. Setelah latihan, terdapat kerusakan oksidatif pada
lemak dan immunoglobulin dalam sendi. Produk peroksidasi lipid
dalam cairan synovial tidak ditemukan pada lutut yang beristirahat.
Membran synovial reperfusi ketika latihan dihentikan.16

Topical hyaluronic acid


HA topikal tidak bereaksi silang sehingga dapat dengan mudah
diserap.

Ini

pertama

kali

digunakan

sebagai

media

untuk

mengantarkan obat lainnya ke dalam kulit, menjadi berguna untuk


melepaskan berkala dan pengantaran lokal. Seiring HA menjadi
penting maka kemampuannya dalam menahan air semakin terlihat.
HA topikal murni menjadi produk kosmetik yang tepat. Pada epidermis
luar, ini berfungsi sebagai humectant berkontribusi pada kadar
kelembaban dan menurunkan hilangnya air trans-epidermal. Ketika
diserap ke dalam lapisan yang lebih dalam, ini meningkatkan tekanan
di dalam kulit. Ini juga membantu dalam proliferasi fibroblast kulit,
meningkatkan produksi in vitro matriks ekstrasel, meskipun tidak ada
bukti jelas ini terjadi in vivo. Karena HA tidak bereaksi silang memiliki
waktu paruh yang pendek, maka aplikasinya harus lebih sering.
Karena ia meningkatkan retensi air dalam kulit, sehingga dipasarkan
sebagai plumping agent untuk kulit. Ini penting mengingat bahwa
manfaat yang potensial dari topical hyaluronic acid secara teoritis dan

46

pada saat penulisan penulis tidak mengetahui ada tujuan studi pada
area ini sehingga tidak dapat merekomendasikan penggunaannya.14

2.8. PERSIAPAN THERAPI


PENILAIAN PASIEN
Penilaian psikologis pasien
Sangat penting menilai psikologis pasien karena harapan pasien yang
tidak realistis selalu berujung dengan ketidak puasaaan. Mengetahui
toleransi nyeri mereka. Walaupun fillers dapat diberikan di bawah
anesthesia lokal, untuk pasien dengan ambang nyeri yang rendah,
selalu lakukan prosedur anesthesia lokal.
Penilaian medis pasien
Periksa adakah riwayat penyakit dan obat-obatan. Risiko memar lebih
terjadi ketika pasien memiliki peyakit perdarahan, hipertensi tidak
terkontrol, atau dengan antikoagulan seperti aspirin, klopidogrel, atau
warfarin. Selalu periksa hipersensitivitas terhadap lignokain. Antibodi
anti-ds DNA bereaksi silang dengan kolagen sehingga, filler yang
berbasis

kolagen

dikontraindikasikan

bagi

pasien

dengan

SLE.

Walaupun jarang terdapat laporan adanya peristiwa efek samping


atau hasil yang suboptimal, tetap waspada ketika menginjeksi filler
yang berbasa- asam hyaluronat dari spesies Streptococcus pada
pasien dengan penyakit streptokokal sebelumnya. Akhirnya, periksa
tanda-tanda inflamasi pada area yang diterapi. Inflamasi aktif dapat
menyebabkan degradasi filler.
Penilaian Estetik Pasien
Penilaian estetik dari wajah harus mempertimbangkan tujuan pasien:
apakah pasien mau mengembalikan wajah aslinya atau apakah
pasien menginginkan wajah yang berbeda (re: rupa, paras)? Penilaian
area yang akan diterapi harus dilakukan dengan posisi pasien yang

47

tegak. Daya gravitasi dapat mengubah defek dan lipatan. Penting


juga

untuk

mengidentifikasi

asimetri

dan

membuat

pasien

mengetahuinya sebelum memulai prosedur. Pertimbangan baik dapat


dilakukan dengan mengambil foto dan menganalisisnya. Seperti
dijelaskan di atas, periksa area yang spesifik yang akan diterapi.
Memilih Filler Yang Benar
Sekarang, terdapat kisaran luas material filler yang tersedia yang
bervariasi sumber, masa waktunya, lokasi deposisi, dan harganya.
Seseorang harus memilih alat yang benar untuk pekerjaan yang
benar. Hal ini berdasrkan indikasi dan lokasi. Kondisi medis pasien
harus dipertimbangkan ketika menggunakan filler.
Pilihan filler bergantung pada beberapa faktor:
a. Kelainan yang akan dikoreksi: untuk mengubah volume atau
augmentasi, filler yang lebih padat dibutuhkan, untuk kelainan
superfisial, molekul yang lebih ringan lebih dipilih.
b. Masa waktu yang diingikan: Untuk efek yang lebih lama, filler
permanen lebih sering dipilih.
c. Material: Filler berbasis kolagen harus diuji sebelum pemberian.
Jadi, mengombinasi beberapa material filler yang berbeda pada lokasi
yang sama dan sesi yang sama tidak direkomendasikan karena
komplikasi

masing-masing

dapat

terjadi

sebagai

hasil

dari

materialnya.
DOKUMENTASI
Dapatkan informed consent
Penting

bagi

pasien

untuk

diedukasi

mengenai

filler,

teknik

pemberian, hasil, efek samping, perawatan post-prosedur, kebutuhan


untuk maintenans dan prosedur tambahan lain yang dibutuhkan
untuk

mendapatkan

hasil

yang

48

optimal.

Pemberian

informasi

mengenai

aspek-aspek

ini

penting.

Informed

Consent

harus

ditandatangani setelah edukasi.


Mendokumentasikan penemuan
Foto pre-treatment yang terfokus harus diambil bukan hanya untuk
penilaian kelainan yang lebih baik, namun juga untuk keperluan legal.
Namun, consent harus diambil secara spesifik untuk foto wajah
dimana identitas dapat diketahui. Gambar lebih baik diambil tanpa
zoom

pada

ruangan

dengan

cahaya

yang

baik

tanpa

flash.

Dokumentasi tiap asimetri yang terjadi pada kedua sisi.


Diskusikan harga treatment
Tipe filler, kuantitas yang dibutuhkan, dan harga harus didiskusikan
sebelum memulai prosedur. Sesi touch-up dan kebutuhan tambahan
dari filler saat touch-up dan harga yang mungkin harus ditambah
harus dijelaskan dengan lengkap.
Masa waktu dari hasil juga krusial pada penggunaan fillers. Pasien
harus mengetahui dan mengerti secara lengkap durasi dari hasil yang
akan didapat untuk rencana yang lebih matang. Seperti yang
dikatakan di atas, data masa waktu material filler tidak selalu
tersedia. Hal ini dan fakta bahwa hasil masing-masing pasien dapat
berbeda harus dijelaskan kepada pasien.16

2.8.1. LANGKAH-LANGKAH APLIKASI


PERAWATAN INTRA-PROSEDUR
1. Mempersiapkan area untuk pemberian filler
Asepsis harus dilakukan saat pemberian filler. Area harus diterapi
dengan disinfektan dengan metode spiritus-povidone iodine-spiritus.
Kapas dan kassa steril harus digunakan.

49

2. Anestesia
Intervensi medis apapun harus setidak-nyeri mungkin, apalagi ketika
prosedur filler dilakukan. Namun, prosedur untuk mengurangi nyeri
tidak boleh mengganggu hasil terapi. Hal ini sering dijumpai ketika
blok nervus intraorbital digunakan untuk filling nasolabial groove.
Lignokain disuntikkan pada regio infraorbital mengubah anatomi lokal
dan dapat menyebabkan koreksi suboptimal. Kuantitas lignokain
dibutuhkan dan hasil distorsi dapat diturunkan dengan menggunakan
1 ml lignokain 2% yang diberikan menggunakan suntikan insulin.
Aplikasi krim anestesi topikal seperti EMLA dapat meningkatkan
hidrasi kulit dan mendapatkan garis yang tidak terlihat sehingga
koreksi tidak sempurna. Dalam situasi seperti ini, pemilihan filler yang
dicampur dengan lidokain atau blok nervus regional dapat menjadi
pilihan yang baik. Anestesia inadekuat oleh EMLA dapat dikompensasi
dengan penggunaan es. Ketika menggunakan teknik linear atau
depot, jumlah tusukan dan nyeri dapat diminimalisasi dengan
menggunakan jarum panjang, 1,5 inci. Selalu periksa hipersensitivitas
lignokain pada tiap pasien.
3. Teknik
Teknik pemberian yang benar harus digunakan ketika filler disuntikan
dan lokasi deposisinya.
4. Mengikuti bidang yang benar
Jika filler yang harus diletakkan superfisial disuntikkan dalam, hanya
akan terjadi difusi pada bidang yang lebih dalam yang membutuhkan
volume lebih besar untuk mengisi defek dan menyebabkan resolusi
yang lebih cepat. Filler padat ketika diinjeksi superfisial menyebabkan
benjolan atau memucat. Jika terdapat benjolan, pembentukan harus
dilakukan secepatnya sampai bejolan datar dan tidak lagi pucat.

50

Walaupun pembentukan lebih baik dilakukan secepatnya, dapat juga


dilakukan sampai 2 minggu setelah filler diinjeksi.

5. Metode pemberian
Sebagai alternatif terhadap injeksi perkutan untuk deposisi filler
subkutan atau supraperiosteal untuk augmentasi pipi, pendekatan
intra-oral

dapat

dilakukan.

Namun,

tidak

terdapat

consensus

penggunaan teknik ini.


6. Koreksi Kelainan
Periksa asimetri dan bedakan jumlah yang dibutuhkan pada tiap
pasien berdasarkan hal ini. Koreksi yang kurang selalu lebih baik dan
lebih aman dibandingkan koreksi berlebih. Koreksi berlebih dapat
direktifikasi dengan menginjeksi hyaluronidase pada filler asam
hyaluronat atau aspirasi dengan menggunakan jarum lebar atau insisi
dan ekstraksi jumlah berlebih atau dengan laser.
7. Simpan stiker batch atau angka
Stiker angka batch pada tiap filler harus diletakkan pada formulir
consent pasien. Efek yang tak menguntungkan dari pabrik pembuatan
dapat dicatat dengan angka batch.
8. Dokumentasi ketika prosedur selesai
Nama filler dan kuantitas yang diinjeksi pada area yang berbeda
harus dituliskan pada status yang mengandung gambar dari tubuh
yang diterapi. Hal ini tidak hanya relevan untuk follow up, namun juga
penting jika pasien mempertimbangkan prosedur anti-ageing seperti
laser, radiofrekuensi, dll.

51

2.9. Evaluasi Therapi Hyaluronic Acid


Perawatan Post-Prosedur
Perawatan post-prosedur berperan penting dalam mendapatkan
hasil optimal dan penting untuk mengedukasi pasien mengenai aspek
tersebut.
Dokter harus segera memijat pada area injeksi bukan pasien yang
melakukan pemijatan. Pasien disarankan untuk menghindari pijatan
pada area yang disuntik selama 2 minggu. Kantong es dapat
membantu mencegah memar pasca injeksi dan oedema. Ajari pasien
bahwa jika terjadi memar, hanya bersifat sementara. Pasien harus
tidur dengan kepala pasien terelevasi diangkat 30 derajat selama 24
jam pertama dan rutinitas perawatan kulit harus dilakukan setelah 24
jam. Oral anti-histamin dapat diresepkan untuk mengurangi oedema
pasca injeksi dan khususnya berguna untuk mereka yang memiliki
reaksi efek samping terhadap pengisi kulit. Paparan matahari,
aktifitas fisik, konsumsi alkohol dan pajanan terhadap suhu ekstrem
seperti sauna dan ski harus dihindari agar mengurangi resiko
terjadinya komplikasi dalam fasa awal pasca perawatan (hingga tujuh
hari). Kunjungan untuk evaluasi hasil tindakan setelah 2 minggu.16,14
Reaksi efek samping paling umum terhadap HA adalah
dikarenakan proses cross link yang terjadi daripada sumber HA atau
kontaminan asam nukleat, meskipun alasan pasti untuk reaksi masih
belum jelas. Secara umum, pengisi hyaluronic acid memiliki profil
keamanan yang baik. Banyak komplikasi dapat dihindari dengan
teknik injeksi yang hati-hati atau dihilangkan dengan menginjeksi
hyaluronidase. Laporan komplikasi paling umum meliputi memar
lokal, purpura, erythema, kelembutan, pruritus, oedema dan reaksi
hypersensitif penyimpangan sekunder dari pembentukan nodule dan
reaksi inflamasi tertunda. Ini terlihat pada 12% pasien. Insiden dari
komplikasi ini jarang dibandingkan injeksi kolagen dan jumlah volum

52

HA yang dibutuhkan lebih sedikit dibandingkan kolagen. Komplikasi


serius seperti pembentukan hematoma dan pembengkakan signifikan
dilaporkan terjadi dalam 1:1600 kasus. Efek samping yang langka
seperti sterile abscesses, induksi sarcoid dan bahkan angiodema juga
telah dilaporkan.14

2.10. Implikasi Klinis


2.10.1. Implikasi Asam Hialuronat (HA) untuk Kepentingan
Terapi
Beberapa tahun terakhir, HA menjadi identik dengan awet muda,
kecantikan, penghilang rasa nyeri, dan perbaikan luka. Tubuh kita
memproduksi berjuta juta HA setiap hari. Namun memang sel tubuh
kita tidak selalu memproduksinya. Saat produksi HA menurun, kondisi
ini seringkali berhubungan dengan nyeri sendi, rigiditas otot wajah,
penuaan kulit, kulit kering, keriput, waktu penyembuhan luka
memanjang, dan lain lain.
2.10.1.1. Dermato Cosmetological
2.10.1.1.1. Kosmetik
Perubahan yang terjadi pada kulit manusia yang mengalami
proses penuaan (diteliti pada usia di atas 50 tahun) diantaranya
adalah perubahan komponen HA dan metabolisme yang mengalami
penurunan. HA dengan berat molekul rendah dapat berpenetrasi
dengan mudah ke kulit dan memperbaiki komponen HA di kulit yang
mengalami penuaan. Saat HA diaplikasikan ke permukaan kulitlapisan
viskoelastis akan terbentuk. Lapisan ini menghambat penetrasi
substansi asing lainnya dan memperbaiki kelembapan kulit tersebut.
(Saranraj, P., dan Naidu, M. A. 2013. Hyaluronic Acid Production and
Application : A Review. International Journal of Pharmaceutical &
Biological Archieve 4 (5) : 853 859.)
Selain kepentingan di atas, HA dalam penggunaan dermato
kosmetik digunakan juga untuk kepentingan augmentation / filler.
53

Dalam penggunaan untuk augmentation / filler, tidak diperlukan uji


risiko alergi, karena alergi terhadap semua produk yang telah
disetujui oleh FDA bisa dibilang sangat minimal. Namun adapun
beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam memiliki produk
mana yang akan digunakan, seperti tercantum pada tabel di bawah
ini17

Tabel Faktor Faktor yang Perlu Dipertimbangkan Dalam


Pemilihan Filler Asam Hialuronat17

HA merupakan komponen alami yang tinggi konsentrasinya di


dalam kulit dan seluruh jaringan ikat penghubung. Karena itu, HA
54

merupakan pilihan yang tepat sebagai penyokong matriks regenerasi


kulit dan augmentasi. Penggunaan HA sebagai produk kosmetik
karena sifatnya yang mengandung komponen viskoelastik dan
memiliki biokompatibilitas yang sangat baik. Salah satu kegunaan HA
dalam

bidang

kosmetik

adalah

sebagai

pelembab

dan

mengembalikan elastisitas sehingga bisa berefek sebagai anti


wrinkle. Kandungan HA pada beberapa produk kosmetik mungkin juga
bisa berefek sebagai tabir surya, melindungi kulit dari pajanan sinar
UV karena sifat HA yang mampu menangkap radikal bebas.

1,18

Penggunaan HA baik dalam bentuk stabilnya atau dalam bentuk


kombinasi dengan polimer lain, merupakan komponen dari filler untuk
kegunaan bedah kosmetik. DIlaporkan bahwa injeksi produk filler ke
lapisan dermis bisa mengurangi garis garis kerutan wajah untuk
jangka panjang dengan efek samping yang lebih sedikit dan bisa
ditoleransi dengan baik jika dibandingkan dengan penggunaan
kolagen untuk kasus tersebut.

Efek samping yang mungkin terjadi

adalah reaksi alergi yang dikarenakan oleh HA yang kurang steril.

18

2.10.1.1.2. Penyembuhan Luka


Preswitch, dkk bahwa lapisan HA cross linked hydrogel
mempercepat proses penyembuhan luka, melalui proses penyediaan
lingkungan yang terhidrasi baik dan kondisi yang nonimunogenik
yang merupakan syarat utama dari perbaikan jaringan.

Atas dasar

mekanisme tesebut, HA memiliki perannya dalam penanganan luka


akut maupun kronik, seperti :1,16
1. Abrasi
2. Insisi setelah operasi
3. Luka bakar derajat 1 dan 2
4. Ulkus metabolik
5. Ulkus dekubitus
2.10.1.2. Non Dermato Cosmetological
55

2.10.1.2.1. Chondroprotective pada Osteoartritis (OA)


Kondrosit mengekspresikan glikoprotein CD44 di permukaan sel
nya.

Hal

ini

berperan

sebagai

reseptor

HA

yang

kemudian

menghasilkan proses interaksi biokimia dengan kondrosit. Dalam


penelitian in vitro, efek chondroprotective dari HA, diantaranya yaitu :
1. Menstimulasi

produksi

tissue

inhibitors

of

matrix

metalloproteineses (TIMP 1) melalui kondrosit


2. Menghambat degradasi kartilago yang dimediasi oleh neutrofil
(neutrophil mediated cartilage degradation)
3. Melemahkan

IL

induced

matrix

degeneration

dan

sitotoksisitas kondrosit
Pada sel kultur kondrosit artikular yang mengandung HA,
didapatkan

penampakan

proliferasi

DNA

dan

produksi

matriks

ekstraselular yang lebih banyak, dibandingkan dengan yang tidak


diberi HA. Selanjutnya atas dasar penelitian in vitro di atas, efek
chondroprotective secara in vivo juga telah terbukti efektif untuk
terapi OA. Penelitian telah dilakukan dan menunjukkan hasilnya
bahwa injeksi HA ke intra artikular mengurangi lesi artritis di
kartilago artikular yang bersangkutan.1
2.10.1.2.2. Ortopedik
HA memerankan peranan yang penting dalam pertumbuhan
kartilago, perawatan cairan sinovial, dan regenerasi tendon. Telah
diketahui didapatkan konsentrasi HA yang tinggi pada matriks
ekstraselular sendi pada manusia dewasa, termasuk cairan sinovial
dan lapisan terluar kartilago. Berdasarkan dari sifat alamiahnya yaitu
elastis dan mampu membentuk matriks terhidrasi yang besar, HA
berperan di sendi sebagai lubrikan / pelumas dan sebagai peredam
hentakan / benturan.mPerubahan patologis HA di cairan synovial
(penurunan

berat

molekul

dan

penurunan

memunculkan konsep viscosupplementation.1

56

konsentrasinya)

Tabel Perbandingan Berat Molekul dan Konsentrasi HA di


Cairan Sinovial Sendi pada Kondisi Normal dan OA19

2.9.1.2.2.1. Viscosuplementation
VIscosuplementation merupakan terapi lokal yang aman dan
efektif untuk kasus OA. Viscosuplementation dengan produk HA
membantu meningkatkan kondisi fisiologi di sendi OA dengan
menambah efek penyerapan hentakan / benturan dan sebagai
lubrikan

di

cairan

sinovial.

Penggunaan

rasional

dari

viscosuplemetation adalah untuk mengembalikan fungsi proteksi


viskoelastisitas dari hyaluronan sinovial, mengurangi nyeri, dan
meningkatkan mobilitas. Efek segera dari viscosuplementation adalah
mengurangi rasa nyeri. Efek jangka panjangnya adalah meningkatkan
mobilitas

melalui pengembalian aliran antar sinovial dan akhirnya

mempengaruhi metabolic dan homeostasis reologis dari sendi. 1,16


VIscosuplementation digunakan dalam penggunaan klinis di
Jepang dan Itali tahun 1987, di Kanada tahun 1992, di Eropa tahun
1995, dan di Amerika Serikat tahun 1997. Dua jenis produk HA yang
sudah tersedia di Amerika Serikat adalah dalam bentuk natural
hyaluronan

(Hyalgan) dan bentuk sintetik

hylan G F 20

(Synvisc). Hylan merupakan HA cross linked yang memiliki berat


molekul lebih besar dan memiliki akan meningkatkan komponen
viskoelastisitas. Berat molekul yang lebih besar membuatnya memiliki
efek yang lebih besar dari HA, karena mampu bertahan leih lebih
lama di ruang sendi.1
Tabel Dosis dan Sediaan HA untuk Terapi OA19

57

2.10.1.2.3. Antiadhesi
Karena sifatnya yang hidrofilik, menyebabkan HA tidak mudah
melekat pada sel (minimal cellular adhesion). Kejadian adhesi
(perlekatan) pasca operasi antara jaringan yang berdekatan akan
menghambat penyembuhan luka dan sering memerlukan prosedur
bedah tambahan untuk keberhasilan perbaikan. Pembatas yang
digunakan dalam antiadhesi berasal dari HA cros linked dan telah
terbukti efektif untuk mencegah perlekatan.1
Lebih dari itu ada yang lebih menakutkan yaitu perlekatan bakteri
ke

biomaterial

pada

beberapa

kasus

terapi

lain

yang

bisa

mengakibatkan infeksi dan menjadi risiko tinggi kepada pasien.


Beranjak dari hal ini, esterifikasi HA bisa mencegah perlekatan bakteri
ke implant dental, lensa intraocular, dan kateter. 1
2.9.1.2.4. Oftamologi
HA merupakan komponen natural dari cairan humor vitreus mata
yang sudah menunjukkan efektifitas dalam pengaplikasian bedah

58

oftamologi. HA berfungsi dalam mengisi matirks mata, contohnya


pada saat operasi mata, injeksi HA digunakan untuk mengisi bilik
anterior mata guna mempertahankan bentuk mata. Selain itu, cairan
HA juga menjadi komponen peningkat viskositas di tetes mata dan
sebagai pembantu dalam perbaikan jaringan mata.1,16
HA yang berat molekulnya tinggi memiliki peranan penting dalam
ocular microsurgery, terutama peranannya pada lokasi pembedahan
segmen anterior dan posterior mata (ekstraksi katarak dengan atau
tanpa implan lensa, kertoplasti, dan bedah vitreous retinal).16
Penggunaan HA eksogen pada kasus tekanan intraocular juga
tidak menimbulkan efek negatif setelahnya (inflamasi) dikarenakan
HA akan segera dieliminasi dari mata melalui mekanisme fisiologis.
Cairan HA bersifat sangat mirip dengan air mata alami kita karena
cukup mampu melekat pada epitel kornea saat kelopak mata terbuka.
Selain itu, penggunaan produk HA sebagai obat dan bahan untuk
operasi telah disetujui oleh beberapa negara.16
2.9.1.2.5. Kardiovaskular
Berhubungan dengan fungsinya sebagai antiadhesi, HA telah
menunjukkan

efektifitasnya

dalam

meningkatkan

kompatibilitas

implan kardiovaskular seperti transplantasi vaskular dan pemasangan


stents.

Sebagai

contohnya,

permukaan

biomaterial

yang

menggunakan HA cross linked bisa mengurangi perlekatan dari


formasi platelet dan trombus. Selain itu, bentuk derivat HA sulfat juga
bisa berefek menyerupai heparin sehingga menghambat terjadinya
koagulasi darah.

2.9.2. Implikasi Asam Hialuronat untuk Kepentingan


Penelitian
Penggunaan HA selain untuk kepentingan terapi juga digunakan
oleh para peneliti untuk penelitian guna menghasilkan inovasi
59

inovasi terapi yang baru. Dalam penelitian, HA salah satunya


digunakan sebagai cell delivery, dengan hasil sebagai berikut :

19

1. (Penelitian pada sitotoksik nefropati mencit) HA hydrogel


terbukti melindungi embryonal epithelial progenitor cell
(eEPC) pada ginjal yang rusak dari penggunaan sitotoksik
adryamycin, sehingga mampu meningkatkan fungsi ginjal
yang

bersangkutan

dan

regenerasi

ginjal

pada

kasus

sitotoksik nefropati
2. Pencangkokan eEPC ke synthetic extracellular matrix (sECM)
bisa menghasilkan neovaskular pada kasus iskemik tungkai
bawah
3. Pada kasus stroke infark, sECM yang mengandung HA secara
signifikan menghasilkan 2 neural progenitor cell (NPC) secara
in vitro yang kemudian dipindahkan ke in vivo ke kavitas
stroke infark. Pertumbuhan sel membaik, formasi jaringan
parut glial berkurang, dan inflamasi lokal minimal

2.10.3. Level of Evidence Terapi Asam Hialuronat


2.10.3.1. Dermato Cosmetological
Terapi injeksi HA bersama dengan beberapa tindakan estetik di
bawah ini termasuk ke dalam daftar prosedur estetik dengan tingkat
bukti ilmiah sedang sampai tinggi dan / atau memiliki konsensus ahli
medis yang sudah diakui oleh SMCs Aesthetic Prosedure Oversight
Committee (APOC) dan diverifikasi oleh Certificate of Competence
(COC).20

Tabel Level of Evidence Injeksi HA untuk Indikasi Kosmetik 20


60

Daftar Klasifikasi A
Prosedur Estetik
Non Invasive

Prosedur Estetik
Chemical Peels
Laser (medis dan
kosmetik)
Intensed Pulsed Light
Radiofrekuensi

Minimally Invasive

Fotodinamik
Injeksi Botulinum Toxin
Injeksi filler
Phlebectomy

Invasive

Thread Lifts
Abdominoplasti
Blefaroplasti
Fat Grafting
Breast Implants
Liposuction
Rhinoplasty

2.10.3.2. Non Dermato Cosmetological


Tabel Level of Evidence yang DIsarankan oleh Oxford21

61

Tabel Level of Evidence Penggunaan HA untuk Penghilang


Nyeri dan Osteoartritis21

62

BAB III
KESIMPULAN
Asam Hialuronat adalah mukopolisakarida, yang terdiri dari Nasetilglukosamin

dan

asam

glukuronat. Asam

Hialuronat

alami

merupakan struktur sederhana biomolekul yang dianggap penting


pada semua mamalia. Pada tubuh, asam hialuronat alami ditemukan
dalam konsentrasi yang tinggi pada beberapa jaringan ikat halus,
termasuk kulit, umbilicus, cairan synovial, dan vitreous humor. Dan
juga terdapat dalam jumlah yang signifikan pada paru-paru, ginjal,
otak dan jaringan otot.
Jengger ayam jantan dilaporkan mengandung asam hialuronat
konsentrasi tinggi (7,5 mg/g). Hialuronan juga terdapat pada kapsul
microbial patogen seperti Pasteurella multocida dan grup A dan C
streptococci yaitu Streptococcus pyogenes (patogen pada manusia)
dan Streptococcus equi dan Streptococcus uberis (patogen pada
hewan).
HA memiliki rata-rata siklus pergantian yang dinamis. HA
dimetabolisme

di

hepar

menjadi

produk-produknya,

air

dan

karbondioksida, dan di jaringan lain seperti kulit melalui proses


degradasi mekanis karena adanya gerakan wajah serta oleh radikal
bebas. HA memiliki waktu paruh 3 5 menit pada pembuluh darah,
kurang dari 24 jam pada kulit dan 1 3 minggu pada jaringan
kartilago. HA didegradasi menjadi fragmen fragmen dengan ukuran
yang bervariasi oleh hyaluronidase (HYAL) dengan menghidrolisis
ikatan hexosaminidic (1-4) diantara residu N-acetyl-D-Glucosamine
dan D-glucuronic acid pada HA.
Fungsi Hyaluronan sangat berbeda, karena bersifat higroskopik,
hyaluronan sangat memberikan pengaruh pada hidrasi dan molekul
pembentuk matriks ekstraselular. Hyaluronan juga dapat berinteraksi
dengan beberapa reseptor yang mengaktivasi jalur berantai untuk
63

migrasi sel, proliferasi, dan ekspresi gen. Yang dapat digunakan


sebagai

terapi

pada

kerutan

di

wajah,

penyembuhan

osteoarthritis, post-operasi katarak ataupun kerusakan jantung.

64

luka,

DAFTAR PUSTAKA

1. Necas, J., et al. 2008. Hyaluronic acid (hyaluronan): a rivew.


VeterinarniMedicina. 53 (8): 397-411.
2. Boeriu, G.C., et al. 2013. Production Methods for Hyaluronan.
Hindawi

Publishing

Corporation

International

Journal

of

Carbohydrate Chemistry. P 1 14.


3. Baumann, L., Elsale, L.M., Grunebaum, L. 2009. Dermal Fillers..
In : Cosmetic Dermatology Principles and Practice 2 nd Ed. Los
Angeles : Mc Graw Hill Companies, Inc. P 191 211.
4. Kawada., et al. 2014. Ingested hyaluronan moisturizers dry skin.
Nutrition Journal. 13 (70): 1-9.
5. Papakonstantinou, E., et al.Hyaluronic acid : A key molecule in
skin aging. 2012. Dermato-Endocrinology. 4 (3): 253-258.
6. Tashiro T et al. 2012. Oral administration of Polymer Hyaluronic
Acid Alleviates Symptoms of Knee Osteoarthritis : A double
blind, placebo controlled Study over a 12- month period. NCBI
journal
7. Kalamazoo. 2004. Sodium Hyaluronat. Michigan : Pharmacia
Corporation.
8. Abdalla S et al. 2013. Hyaluronic acid-based hydrogel induces
neovascularization and improves cardiac function in a rat model
of myocardial infarction. Canada. Mcgill university.
9. Roth M, Karakiulakis G, Papakonstantinou E. 2012. Hyaluronic
acid

key

molecule

in

skin

aging.

NCBI.

Dermatoendocrinology. hal : 253-258.


10.

Edwards, PC dan Fantasia JE. 2007. Review of long-term

adverse effects associated with the use of chemically-modified

65

animal and nonanimal source hyaluronic acid dermal fillers.


Clinical Intervention in Aging. 2 (4): 509-519.
11.
Nestor, MS. 2009. Hyaluronic Acid fillers. Dalam: Draelos
ZD. Cosmetic Dermatology : Products and Procedures. Oxford:
Wiley-Blackwell.p.352-355.
12.
Donofrio LM.2012. Soft Tissue Augmentation. Dalam :
Goldsmith LA., et al. Fitzpatricks Dermatology in General
Medicine 8th ed. New York: Mc Graw Hill.p. 3044-305.
13.
Lafailler P dan Benedetto A. 2010. J cutan Aesthetic Surg.
3(1): 16-19
14.
Curinga Giuseppe, Rusciani Antonio,. 2014. Hyaluronic
Acid for Facial Rejuvenation. Dalam : Minimally Invasive
Procedures for Facial Rejuvenation. USA: p.7-15.
15.
Vedamurthy Maya, Verdamurthy Amar,. 2008. Dermal
Fillers: Tips to Achieve Successful Outcomes. India : MJ Cutan
Aesthet Surg ; 1(2): 6467.
16.
Saranraj, P., dan Naidu, M. A. 2013. Hyaluronic Acid
Production and Application : A Review. International Journal of
Pharmaceutical & Biological Archieve 4 (5) : 853 859
17.
Baumann, L., Blyumin, M., dan Saghari S. 2009. Dermal
Filler. Dalam Baumann, L. Cosmetic Dermatology 2nd Edition
Principles and Practice hlm 195 200. New York : Mc Graw Hill
18.
Brown, M.B., dan Jones, S.A. 2005. Hyaluronic Acid : A
Unique Topical Vehicle for Localized Delivery of Drugs To The
Skin. JEA DV 19 : 308 318
19.
Fakhari, A. 2012. Biomedical Application of Hyaluronic
Acid. Dalam Fakhari, A. Biomedical Application of Hyaluronic
Acid Nanoparticles hlm 23 32
20.
Goh, C.L. 2009. The Need for Evidence Based Aesthetic
Dermatology Practice. J Cutan Aestheti Surg 2 (2) : 65 71.
21.

Ammar, T.Y., et al. 2015. Viscosuplementation for Treating

Knee Osteoarthrosis Review of The Literature. Elsevier Rev Bras


Ortop 50 (5) : 489 494.
22.

Neustadt David, MD. 2006. Intra-articular injections for

osteoarthritis of the knee. Louisville : p.902-907.


66