Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH


Jalan Raya Gadung Toboali Telp/Fax. (0718) 4220935

PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien

: .....................................................

Nomor Rekam Medis

: .....................................................

Tanggal Lahir

: .....................................................

Alamat

: .....................................................

No Telp

: .....................................................

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI


DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT

Yang bertandatangan di bawah,


Nama

Alamat

No Telp

Selaku Pasien/Wali hukum RSUD Kabupaten Bangka Selatan dengan menyatakan


persetujuan :
I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN
Saya

menyetujui

untuk

perawatan

di

Rumah

Sakit

Kabupaten

Bangka Selatan sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada

kebutuhan medis. Pengobatan dapat meliputi pemeriksaan x-ray/radiology, tes


darah, perawatan rutin dan prosedur seperti cairan infus atau suntikan dan
evaluasi (contohnya wawancara dan pemeriksaan fisik).
Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk
prosedur/tindakan invasif (misalnya operasi) atau tindakan yang mempunyai
resiko tinggi.
Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri
saya

sendiri.

Saya

memahami

dan

menyadari

bahwa

Rumah

Sakit

Kabupaten Bangka Selatan atau dokter tidak bertanggungjawab atas hasil yang
merugikan Saya.
II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI
Saya memahami informasi yang ada di dalam diri Saya, termasuk Diagnosis,
hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk
perawatan medis, Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan akan menjamin
kerahasiaannya.
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk
memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintah
Saya memberi wewenang kepada RS untuk memberikan informasi tentang
diagnosis, Hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada anggota keluarga saya
dan kepada :
1. __________________
2. __________________
3. __________________

III. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN


Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai
penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan.
Saya telah mendapat informasi tentang Hak dan tanggung jawab pasien di
Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan melalui Leaflet dan banner yang
disediakan oleh petugas.

Saya memahami bahwa Rumah Sakit Kabupaten Bangka Selatan tidak


bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga
yang di bawa ke Rumah Sakit.
IV. INFORMASI RAWAT INAP
Saya Tidak di perkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke
ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk
membawa pulang uang atau perhiasan. Bila tidak ada anggota keluarga, RS
sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang
telah disediakan RS.
Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh
Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk
akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit,
Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai
tanda pengenal khusus yang diberikan oleh RS, dan demi keamanan seluruh
pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan megunjungi saya di luar jam
berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitias
yang diberikan oleh RS
V. PRIVASI
Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah Sakit
memberi akses bagi: Keluarga dan handai taulan serta orang orang yang akan
menengok saya ( sebutkan nama (bila ada permintaan khusus yang tidak
diijinkan)):

VI. INFORMASI BIAYA


Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan
yang dijelaskan oleh petugas Rumah Sakit

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah
membaca dan memahami item pada Persetujuan Umum/ General Consent.

Tanda Tangan dan Nama


(wali jika pasien< 18 tahun)

Tanggal

Tanda Tangan dan Nama


Saksi

Tanggal