SURAT PERNYATAAN

MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

Nomor Peserta
Jurusan / Program Studi
Fakultas

:
:
:

Perguruan Tinggi

: UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Dengan ini menyatakan bahwa, apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Universitas
Sriwijaya, maka saya akan patuh, tunduk dan taat kepada semua ketentuan akademis, dan
aturan-aturan serta tata tertib lainnya yang berlaku di Universitas Sriwijaya. Selanjutnya saya
berjanji untuk:
1. Menjadi Mahasiswa/i yang taat, berakhlak mulia, bermoral, berbudipekerti dan berkarakter
yang baik.
2. Belajar dengan tekun, jujur, patuh terhadap aturan yang tercantum dalam buku panduan
akademik dan kemahasiswaan Universitas Sriwijaya, serta tidak akan melakukan perbuatan
yang melanggar etika akademik seperti melakukan plagiat.
3. Berpakaian rapih dan sopan sesuai dengan kultur dan budaya Bangsa Indonesia.
4. Menghormati Civitas Akademika Universitas Sriwijaya dan menjaga nama baik Universitas
Sriwijaya.
5. Berprilaku sopan, tidak anarkis, dan tidak merokok di dalam lingkungan kampus.
6. Tidak terlibat kasus penyalahgunaan narkoba, dan berjanji selama mengikuti pendidikan
saya bersedia diperiksa secara klinis dan apabila ternyata hasilnya menunjukkan indikasi
saya sebagai pemakai narkoba, maka saya bersedia diberhentikan sebagi Mahasiswa Unsri
sesuai surat Ditjen Dikti Depdiknas No. 131/D/2000, Tanggal 21 januari 2000.
7. Menyanggupi untuk memenuhi semua persyaratan akademik yang diberlakukan kepada
saya, antara lain syarat nilai SULIET (Sriwijaya University Language Institutional English
Test), sebagai salah satu syarat mengikuti ujian akhir/komprehensif.
8. Memenuhi kewajiban membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan.
9. Menyadari sepenuhnya bahwa transportasi ke dan dari kampus Unsri Indralaya adalah
bukan tanggung jawab Unsri untuk menyediakannya.
*Salinlah pernyataan berikut ini dengan tulisan tangan anda sendiri pada ruang yang tersedia berikut ini:

Apabila saya melanggar ketentuan-ketentuan di atas maka saya bersedia

menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, termasuk
menerima sanksi diberhentikan sebagai Mahasiswa Universitas Sriwijaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran dan

tanggung Jawab.
Mengatahui
Orang Tua / Wali,

Indralaya, .., ................... , 20 ?...

Hormat Saya,
Materai
Rp.6.000,-

Catatan:
- Wajib di isi oleh calon Mahasiswa
- Diserahkan pada saat
pendaftaran ulang.

(Diisi apabila belum ada fotokopi ijazah)

SURAT PERNYATAAN
MAHASISWA UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

Nomor Test

Jurusan / Program Studi :

Fakultas

Alamat

No. HP / Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa saya belum dapat menyerahkan fotokopi Ijazah saat registrasi ulang di
BAAK

Universitas

Sriwijaya

dan

akan

menyerahkan

paling

lambat

pada

tanggal

..................................................................................................

Apabila ternyata pada fotokopi ijazah yang saya serahkan tersebut tidak sesuai dengan data yang sudah
diisikan, maka saya bersedia menerima sangsi dari pihak Universitas Sriwijaya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Mengatahui
Orang Tua / Wali,

Indralaya, .., ................. , 20 .......

Yang membuat pernyataan,

.............................................

.................................................

Catatan:
- Wajib di isi oleh calon Mahasiswa
Apabila belum ada fotokopi ijazah.

TANDA PENGAMBILAN JAKET ALMAMATER UNSRI

MOHON DIISI DENGAN JELAS

NAMA

FAKULTAS

NIM

PRODI/JURUSAN

JAKET UKURAN

: S - M - L - XL - XXL (Dilingkari)

Indralaya, .., .................... , 20 .....

Yang mengambil Jaket,

( ................................... )

CHECK LIST PERSYARATAN

MAHASISWA BARU
NAMA
ASAL PENDIDIKAN
JURUSAN/P. STUDI
FAKULTAS/PROGRAM

NO.URUT

NO.

PERSYARATAN

LOKET 2

PEMERIKSA

HASIL PRINT OUT ON-LINE

a. Kartu Induk Data Mahasiswa
b.Pernyataan Perjanjian bermaterai Rp. 6.000,c. Tanda Pengambilan Jaket

Kartu Tanda Peserta

Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir 1 lembar

Pas Foto ukuran (3x4) 1 lembar

5
6

Bukti Setor dari Bank (Kwitansi) pembayaran

UKT
Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan dari Klinik
Universitas Sriwijaya

Catatan/rekomendasi dll :

Tanda Tangan (Paraf)

LOKET 2

PEMERIKSA

) (

KET.