Anda di halaman 1dari 12

PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK
ILMU KESEHATAN JIWA

I.

DENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. H E R A

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 59 Tahun

Alamat

: Jalan Kerja Bakti Rt. 008 Rw. 02


Kampung Makasar, Jakarta Timur

II.

Suku Bangsa

: Sunda - Manado

Warga Negara

: Indonesia

Agama

: Katolik

Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Status Pernikahan
Tanggal Masuk RS
Tanggal Pemeriksaan

: Penjual Pulsa
: SMP
: Menikah (Pisah)
: 1 Maret 2017
: 2 Maret 2017

RIWAYAT PSIKIATRI
Dilakukan Autoanamnesis dan Alloanamnesa dengan kakak pasien pada tanggal 2
Maret 2016
A. Keluhan Utama
1

Pasien diantar oleh kakak dengan keinginan sendiri karena merasa ada yang
mengejar, mengawasi dan merasa ada bisikan.
B. Keluhan Tambahan
Tidak Ada
C. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien seorang wanita berusia 39 tahun diantar dengan keinginan sendiri tanggal
1 Maret 2016 dengan keluhan utama merasa diikuti dan mendengar bisikan sejak
2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien bekerja sebagai pedagang pulsa
dirumahnya.
Pada tanggal 14 Februari 2016, pasien mengaku berkelahi dengan kakak ke 5
karena sang kakak membawa teman laki-lakinya yang sudah menikah kedalam
rumah pasien. Saat pasien bertanya mengapa temannya dibawa kedalam rumah
pasien dan tidak ke rumah kakaknya sendiri pertengkaran pun terjadi. Pasien lalu
meminta agar kakak pasien tidak membawa temannya tersebut kedalam rumahnya
dan mengusir kakak dan teman laki-laki kakaknya tersebut. Kakak pasien makin
marah dan mencaci maki pasien dan mengancam akan menghancurkan counter
pulsa dan mengacak-acak rumah pasien.
Beberapa hari setelah perkelehian tersebut, pasien mengaku merasa ketakutan dan
tertekan terhadap ancaman kakaknya dan mulai mengalami ganguan tidur karena
merasa ada yang mengawasi saat pasien tidur. Pasien juga mengaku merasa ada
yang mengawasi setiap saat pasien keluar rumah dan ada yang membisikkan
kepada pasien untuk telanjang didepan umum.
Pasien mengaku merasa ada yang salah dengan dirinya karena terus merasa ada
yang mengawasi dan mendengar bisikan, kemudian pasien meminta kepada kakak
pasien untuk dibawa ke rumah sakit untuk mendapat pengobatan.
Pasien mengaku pernah menikah sebanyak 2 kali, keduanya hanya menikah
secara agama. Perkawinan pertama dilaksanakan secara siri sesuai agama Islam di
Sukabumi, dan memiliki seorang anak perempuan. Menurut pasien, suami
pertamanya pergi begitu saja tanpa kabar. Lalu pasien pun pindah bersama
anaknya ke Jakarta. 3 tahun yang lalu pasien menikah lagi secara agama Kristen,
dan saat ini sudah berpisah tetapi tidak pernah mengurus surat cerai.
D. Riwayat Gangguan Sebelumnya
2

1.

Riwayat penyakit medis umum


Kelainan bawaan : Tidak ada
Infeksi
: Tidak ada
Trauma
: Tidak ada
Lainnya
: Tidak ada

2.

Riwayat Psikiatri
Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

3.

Riwayat penggunaan Zat Psikoaktif


Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol, obat-obatan terlarang dan
rokok

E. Riwayat Kehidupan Pribadi


1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak yang dikehendaki, anak ketujuh dari 7 bersaudara. Lahir
cukup bulan dan melalui proses caesar.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien tidak mengingat masa awal kanak-kanak.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien masa kecilnya cukup menyenangkan. Sering bermain dengan temanteman. Pasien merupakan anak yang disayang oleh kedua orang tua dan kakakkakaknya.
4. Riwayat Masa Remaja
Pasien orangnya sering bergaul dan bermain dengan teman-temannya. Pasien
hanya sekolah sampai SMP karena tidak ada biaya. Setelah itu pasien bekerja
membantu orang-orang dan kakak-kakaknya agar mendapatkan uang.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pendidikan
Pasien tidak pernah tinggal kelas, dan merupakan anak yang biasa-biasa saja di
bidang akademik. Pasien bersekolah sampai tamat SMP dikarenakan tidak
memiliki biaya untuk melanjutkan sekolah.

b. Riwayat Pekerjaan
Pasien mengaku sering membantu kakak-kakaknya dan orang lain untuk
mendapat penghasilan. Tetapi setelah memiliki anak, pasien lebih memilih
untuk bekerja dan menghasilkan uang sendiri. Saat ini pasien mengaku
memiliki counter pulsa sendiri.
c.

Riwayat Pernikahan
Pasien mengaku pernah menikah sebanyak 2 kali, keduanya hanya menikah
secara agama. Perkawinan pertama dilaksanakan secara siri sesuai agama Islam
di Sukabumi, dan memiliki seorang anak perempuan. Menurut pasien, suami
pertamanya pergi begitu saja tanpa kabar. Lalu pasien pun pindah bersama
anaknya ke Jakarta. 3 tahun yang lalu pasien menikah lagi secara agama
Kristen, dan saat ini sudah berpisah tetapi tidak pernah mengurus surat cerai.

d. Riwayat Kehidupan Beragama


Pasien beragama Katolik, pasien mengaku rajin ke gereja.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien mengatakan tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
f.

Riwayat sosial ekonomi


Pasien mengatakan penghasilan yang didapat mencukupi untuk biaya seharihari dan untuk biaya sekolah anaknya.

6. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke tiga dari tujuh bersaudara. Ayah dan ibu kandung
pasien keduanya masih hidup dan tidak bekerja. Pasien mengatakan dari tujuh
bersaudara pasien memiliki 3 kakak laki-laki dan 3 kakak perempuan. Pasien
mengaku memiliki masalah dengan kakak nomor 5.
Pasien mengatakan di keluarga tidak ada yang memiliki penyakit DM,
Hipertensi, dan Asma. Kakak ke 6 pasien pernah di rawat di Rumah Sakit Jiwa
Grogol karena alasan yang sama dengan pasien.
Genogram

: Pasien
: perempuan

: Bercerai
: Menikah

: laki-laki
7. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Menurut pasien dirinya adalah pribadi yang mandiri dan mudah bergaul. Pasien
sadar sedang berada di bangsal jiwa RS POLRI.
8. Impian, Fantasi dan Cita-cita Pasien
Pasien ingin menyekolahkan anaknya sampai kuliah dan ingin anaknya lebih
berhasil dari dirinya. Pasien juga ingin menyelesaikan masalah pernikahannya
dengan suaminya yang belum pisah secara resmi.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berumur 39 tahun, berpenampilan rapi sesuai dengan
usianya, berkulit sawo matang, bertubuh normal, berambut panjang
berwarna hitam, berkacamata. Pasien juga tampak tenang. Pasien bisa
merawat diri sendiri dan tampak bersih. Pasien ramah dan cukup kooperatif
selama di wawancara.
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pada saat awal wawancara pasien terlihat tenang, tidak agresif, dapat
menjawab pertanyaan dengan tulisan dan gerakan bibir.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Selama wawancara pasien menunjukkan sikap kooperatif.
B. Mood dan Afek
1. Mood
2. Afek
3. Empati

: Eutim
: Serasi
: Dapat dirasakan oleh pemeriksa

C. Pembicaraan
Pasien berbicara lancar. Dapat menjawab semua pertanyaan dengan baik.
Volume bicara cukup, intonasi baik dan pasien terlihat fokus dalam menjawab
pertanyaan.
5

D. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
b. Ilusi
c. Depersonalisasi
d. Derealisasi

: Auditorik
: tidak ada
: tidak ada
: tidak ada

E. Proses Berpikir
1. Bentuk pikir
Koheren
2. Arus Pikir

Produktivitas : Baik, pasien menjawab secara spontan bila diajukan

pertananyaan.
Kontinuitas : Tidak terganggu

Hendaya bahasa : Tidak ada

3. Isi Pikir
Preokupasi
Waham
Obsesi kompulsi
Fobia
Ide bunuh diri
Cukup ide

: Tidak ada
: Kejar
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

F. Kesadaran dan Kognisi


1. Taraf kesadaran
Kesadaran : Compos Mentis
2. Orientasi
Waktu
: Baik
Tempat: Baik
Orang
: Baik
3. Daya Ingat
Jangka panjang

Jangka sedang

Jangka pendek

: Tidak terganggu (pasien mampu mengingat masa


kecilnya)
: Tidak Terganggu (pasien mampu mengingat saat
masih bersama suaminya)
: Tidak terganggu (pasien mampu mengingat

menu
sarapan pagi tadi)

Segera

: Tidak terganggu (pasien mampu mengingat

nama
pewawancara)
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat berkonsentrasi dan memusatkan perhatian saat diwawancara,
terbukti saat pasien dapat menghitung 1-10.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis.
6. Kemampuan Visuospasial
Pasien dapat berjalan dengan baik tanpa menabrak benda-benda yang ada
disekelilingnya.
7. Pikiran Abstrak
Pasien dapat mendeskripsikan perbedaan antara memakai lipstick dan
bedak.
8. Kemampuan Menolong Diri Sendiri
Pasien bisa menolong diri sendiri dalam hal rutinitas sehari-hari.
G. Pengendalian Impuls
Baik (pasien tidak menujukkan agresivitas selama wawancara).
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya Nilai Sosial : Tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai
: Tidak terganggu (pasien tidak akan mengambil barang
Orang lain karena pasien tau itu tidak boleh)
3. Penilaian Realita : Terganggu (terdapat halusinasi audiotorik)
4. Tilikan
: Tilikan 6 (pasien sadar dirinya sakit dan membutuhkan
pertolongan)
I. Taraf dapat Dipercaya
Pemeriksa memperoleh kesan bahwa keseluruhan jawaban pasien dapat
dipercaya karena pasien menjawab pertanyaan spontan tanpa ragu-ragu dan
beberapa pertanyaan yang di ulang jawabannya konsisten.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik
7

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80x /menit

Suhu

: 36.8C

Frekuensi Nafas

: 20x /menit

Bentuk Badan

: Normal

Sistem Kardiovaskular

: Bunyi jantung I-II reguler; gallop (-); murmur (-)

Sistem Respiratori

: Gerak dada selama napas normal dan simetris,


suara nafas: vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

Sistem Gastrointestinal

: Supel, Bising usus (+) Nyeri tekan (-)

Sistem muskuloskeletal

: Dalam batas normal

Sistem urogenital

: Tidak diperiksa

Sistem dermatologi

: Dalam batas normal

B. Pemeriksaan Neurologis
Selaput Otak
Gejala Peningkatan TIK

: tidak ditemukan
: tidak ditemukan

Mata & Pemeriksaan oftalmoskopik : tidak dilakukan

Motorik
Tonus
: normal
Koordinasi
: tidak terdapat gangguan koordinasi
Turgor
: baik
Reflex Fisiologis : (+)
Patologis : (-)

Kekuatan otot
Sensibilitas
Fungsi-fungsi luhur
Kelainan khusus

:
5555
: baik
5555
: normal
: (-)

Pemeriksaan tambahan
Tidak diperiksa
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


8

5555
5555

Seorang pasien perempuan berusia 39 tahun diantar kakanya dengan keinginan


sendiri dibawa ke RS POLRI dengen keluhan merasa ada yang mengawasi sejak 2

minggu yang lalu.


Pasien memiliki stressor yang berat karena berkelahi dan mendapat ancaman dari

kakak ke-5 sehingga pasien mengalami waham kejar dan halusinasi auditorik.
Saat hari pertama di RS POLRI, pasien mau diajak bicara, kooperatif, mau makan,

berbicara spontan.
Saat di bangsal pasien mengalami waham kejar, karena merasa ada yang
mengawasi gerak gerik pasien. Tetapi menurut pasien selama di bangsal dahlia,

pasien tidak lagi mendengar bisikan dan dapat tidur dengan pulas.
Pada status mental pada tanggal 2 Maret 2016, didapatkan penampilan rapi,
tenang, kooperatif, bicara spontan, volume cukup dan artikulasi jelas. Mood eutim
dengan afek serasi, terdapat waham kejar. Pada bentuk pikir koheren, dan isi pikir
cukup ide. Tilikan pasien derajat 6, karena pasien sadar dirinya sakit dan
membutuhkan pertolongan.

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau pola perilaku dan
psikologi yang bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/hendaya (disability/ impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya
sehari-hari. Oleh karena itu, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami gangguan
jiwa yang sesuai dengan definisi yang tercantum dalam PPDGJ III.

Diagnosis Aksis I
Berdasarkan hierarki diagnosis gangguan jiwa pada PPDGJ III, dari hasil
pemeriksaan status generalis dan status neurologis ditemukan keadaan pasien
yang compos mentis, tidak ada kelainan fisik, sehingga Gangguan Mental
Organik dapat disingkirkan (F0)
Pada pasien ini ditemukan adanya halusinasi auditorik. Hal ini tampak pada saat
anamnesis dimana pasien mengatakan bahwa pasien mendengar bisikan yang
menyuruh pasien untuk telanjang. Selama di bangsal dahlia pasien mengaku
sudah tidak mendengar bisikan tersebut.
9

Pada pemeriksaan status mental didapatkan Mood eutim dengan afek serasi,
terdapat waham kejar, halusinasi auditorik. Pada bentuk pikir koheren, dan isi
pikir cukup ide. Tilikan pasien derajat 6 karena pasien sadar pasien sakit dan
membutuhkan pertolongan.
Sehingga pada pasien ini dapat didiagnosis, Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara (F23)

Diagnostik Aksis II
Z03.2 Tidak didapatkan data yang bermakna untuk menentukan retardasi mental
atau gangguan kepribadian.

Diagnostik Aksis III


Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kelainan pada keadaan medis secara
umum.

Diagnostik Aksis IV
Pada pemeriksaan ditemukan adanya stressor yang berupa masalah berkaitan
dengan lingkungan keluarganya.

Diagnostik Aksis V
GAF Scale 80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabiltas ringan dalam
sosial, pekerjaan, dll

VII.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I
: F.23 Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Aksis II
: Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III
: Tidak ada kelainan
Aksis IV
: Masalah dengan primary support group (keluarga).
Aksis V
: GAF 80-71

VIII. TERAPI
10

IX.

X.

Non Medikamentosa : Psikoterapi Suportif


Farmakoterapi
: Olandoz 1x10 mg

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam
Quo ad Sanationam

: bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

PEMBAHASAN
Pada kasus ini pasien termasuk diagnosis F23 yaitu Gangguan Psikotik Akut dan
Sementara karena memenuhi beberapa kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ-III,
yaitu :
Pedoman Diagnostik

Menggunakan urutan diagnosis yang mencerminkan urutan prioritas yang


diberikan untuk ciri-ciri utama terpilih dari gangguan ini. Urutan prioritas yang
dipakai adalah :
a. Onset yang akut (dalam masa 2 minggu atau kurang = jangka waktu
gejala-gejala psikotik menjadi nyata dan mengganggu sedikitnya
beberapa aspek kehidupan dan pekerjaan sehari-hari, tidak termasuk
periode prodormal yang gejalanya sering tidak jelas) sebagai ciri khas
yang menentukan seluruh kelompok;
b. Adanya sindrom yang khas (berupa polimorfik = beraneka ragam dan
berubah cepat, atau schizophrenia-like= gejala skizofrenik yang khas);
c. Adanya stress akut yang berkaitan kesulitan atau problem yang

berkepanjangan dimasukkan sebagai sumber stres dalam konteks ini;


d. Tanpa diketahui berapa lama gangguan akan berlangsung;
Tidak ada gangguan dalam kelompok ini yang memenuhi kriteria episode manik
(F30) atau episode depresif (F32), walaupun perubahan emosional dan gejala-

gejala afektif individual dapat menonjol dari waktu ke waktu.


Tidak ada penyebab organik , seperti trauma kapitis, delirium, atau demensia.
Tidak merupakan intoksikasi akibat penggunaan alkohol atau obat-obatan .
Penatalaksanaan pada pasien ini berupa perawatan di rumah sakit, medikasi,

dan psikoterapi. Terapi utama psikotik akut adalah psikofarmaka, terapi psikoterapi
11

dapat diberikan sebagai suportif. Pasien diberikan obat anti psikosis yaitu olandoz
(olanzepine) 1x10 mg yang tergolong dalam antipsikosis golongan atipikal.
Diberikan

antipsikosis

golongan

atipikal

karena

selain

menghindari

efek

ekstrapiramidal, mekanisme kerja obat anti psikosis atipikal adalah selain memblock
dopamine pada reseptor pasca sinaptik neuron di otak, khususnya di sitem limbik dan
sistem ekstrapiramidal (dopamine D2 receptor antagonist) yang dimana efektif untuk
gejala positif, juga efektif terhadap serotonin 5HT2 reseptor yang digunakan untuk
mengurangi gejala negative.

12