Anda di halaman 1dari 18

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny T

Usia

: 56 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

II.

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status

: menikah

Agama

: Islam

Pendidikan

: SD

Alamat

: Sunter, Jakarta Utara

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan pada tanggal 07 April 2016 pukul 12.30 WIB di poliklinik
Psikiatri RS Persahabatan
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk konsultasi karena
pasien merasa sedih pasca operasi Karsinoma Sinonasal.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 07 April 2016 pukul 12.30 WIB di poliklinik psikiatri
RSUP Persahabatan. Pasien datang dengan mengendarai taksi bersama suaminya.
Pasien datang untuk konsultasi karena pasien merasa sedih pasca operasi
Karsinoma Sinonasal.

Pasien saat ini mengeluh merasa sedih dan selalu merasa lelah sehingga pasien
tidak melakukan kegiatan apapun di rumah. pasien mengeluh merasa sedih sejak
setahun yang lalu pada bulan juli pasca operasi karsinoma sinonasal. Selama
merasa sedih, pasien mengatakan sering menangis dan mudah tersinggung.
Terutama ketika pasien sedang bercermin dan ketika ada orang yang
membicarakan tentang penyakitnya. Pasien juga merasa stress karena pasien
memiliki hutang kepada saudaranya yang membiayai biaya pengobatan dan
operasi pasien. Pasien mengatakan saudara pasien merasa tidak enak ketika
berusaha menagih hutang dari pasien karena kondisi pasien dan pasien masih
perlu kontrol rutin ke empat dokter di RSUP Persahabatan. Pasien merasa ingin
hutangnya segera dibayar karena pasien mengerti saudaranya membutuhkan uang
tersebut. Selain masalah hutang pasien juga merasa stress karena anak pasien yang
bungsu masih sekolah dan pasien merasa cemas apabila pasien tidak dapat
membayar uang kuliah anak pasien.
Pasien juga mengeluh terdapat gangguan tidur. Pasien merasa sulit untuk memulai
tidur dimana biasanya pasien tidur pukul 21.00 saat ini pasien bisa tidur pukul
23.00/00.00. riwayat terbangun pada malam hari disangkal pasien. namun pagi
harinya pasien merasa bangun pagi tidak segar dan terkadang pasien mengeluh
sakit kepala saat bangun pagi. Pasien mengatakan sering bermimpi ada banyak
orang-orang berpakaian putih berusaha untuk mengajak pasien ke suatu tempat.
Keluhan gangguan tidur ini terjadi setiap hari dan mulai terjadi 2 hari setelah hari
operasi, saat di rawat inap, maupun di rumah pasien.
Keluhan penyakit karsinoma pasien terjadi pada bulan maret tahun lalu. Dimana
pasien mengeluh selalu mimisan dan nyeri di daerah muka dan belakang kepala.
Ketika dibawa ke dokter THT. Dokter menyarankan untuk konsultasi ke dokter
Saraf untuk dilakukan CT-Scan. Dari hasil CT-Scan didapatkan hasil dalam batas
normal. Dokter THT kemudian melakukan pemeriksaan dan didapatkan terdapat
massa di sinus maksilaris yang menyebar hingga ke belakang mata bagian kiri
pasien. dokter kemudian merencanakan jadwal untuk biopsi. Ketika hasil biopsi

datang. Dokter THT memberitahu suami pasien bahwa hasil Patologi Anatomi
adalah ganas dan diperlukan tindakan operasi dan terapi sinar. Suami pasien
meminta dokter agar tidak memberitahu pasien agar pasien tidak merasa stress.
Namun dokter THT harus memberitahukan pasien. dan ketika pasien sudah
diberitahu bahwa akan dioperasi untuk mengeluarkan massa di sinus dan belakang
mata pasien dimana operasi tersebut akan mengambil mata pasien karena massa
sudah menyebar ke mata dan pasien akan kehilangan mata kirinya. Ketika pasien
keluar dari poli pasien merasa sedih dan depresi hingga pingsan. Beberapa hari
sebelum operasi pasien merasa sedih dan tidak mau makan. pasien juga tidak bisa
tidur seharian 2 hari sebelum operasi. Operasi pada pasien dibantu oleh dokter
THT, Saraf, dan Mata.
Setelah operasi, pasien merasa sedih karena melihat kondisinya. pasien tidak mau
makan dan mengobrol dengan keluarga yang menengoknya. Beberapa hari
kemudian pasien diperbolehkan untuk pulang dan dijadwalkan untuk kemoterapi.
Pasien mengatakan setiap kali kemoterapi di ruang kemoterapi, pasien melihat
pasien di sebelahnya meninggal. Sehingga pasien merasa sedih dan takut jika
pasien akan meninggal juga. Di rumah pasien, suami pasien mengatakan pasien
pernah ingin bunuh diri dengan menggunakan pisau, namun berhasil dicegah oleh
anaknya. Suami pasien juga mengatakan pasien selalu pingsan ketika pasien
bercermin dan ketika pasien sedang memikirkan masalah ekonominya. Suami
pasien mengatakan kalau pasien suka berkata bahwa dirinya hanyalah beban bagi
keluarga karena sejak operasi pasien tidak bisa melakukan aktivitas apapun dan
hanya mengganggur di rumah. pasien mengatakan pasien suka cepat lelah ketika
pergi dari kamarnya menuju ke dapur, ketika mencuci piring pasien hanya bisa
mencuci satu piring, pasien juga mengatakan tidak bisa mencuci atau memasak
karena memiliki satu mata. Namun suami pasien selalu rutin untuk mengganti
perban yang ada di mata pasien dan seja tidak bisa masak. Anak pasien selalu
membeli makanan di luar dan terkadang masak sendiri untuk dia dan pasien
namun pasien tidak mau makan karena pasien merasa tidak nafsu makan. .

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya yang bungsu di rumah milik pasien.
pasien seorang ibu rumah tangga dan suaminya seorang pensiunan pegawai
negeri. Pasien mempunyai 4 anak, 3 sudah menikah dan anak bungsunya masih
kuliah. Kegiatan pasien sehari-hari di rumah hanya menggangur karena pasien
merasa kesulitan dengan kondisinya. kebutuhan material pasien dan anak-anaknya
baik. perekonomian pasien berasal dari uang pensiunan suami pasien. pasien
mengaku ketika sendirian di rumah ketika suami pergi dan anak kuliah. Pasien
merasa pikirannya kosong dan kemudian teringat masalah ekonominya dan
kesehatannya. Hal ini membuat pasien sedih dan menangis hingga stress. Keluhan
ini mereda ketika ada tetangga pasien yang mampir ke rumahnya untuk mengajak
ngobrol. Pasien mengaku ketika ngobrol dengan tetangga pasien merasa lebih
baik dan tidak sedih. Pasien beragama islam dan rajin sholat 5 waktu.
Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan aneh atau mendengar suara-suara
aneh. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit pada
otak. Riwayat penggunaan NAPZA, Alkohol, merokok disangkal oleh pasien.
riwayat gembira berlebihan disangkal oleh pasien.
Pasien datang pertama kali di Poliklinik RSUP Persahabatan dengan penampilan
yang sesuai usianya. Sejak awal sampai akhir dilakukan tanya jawab, pasien dapat
menjawab dengan cepat dan lancar setiap pertanyaan yang diberikan. Pasien
kooperatif, tidak ada gerak-gerik seperti orang cemas, tidak ada gerak-gerik
involunter selama wawancara.
Menurut ibunya pasien dilahirkan normal di bidan , tidak ada kelainan saat
kehamilan maupun proses persalinan. Tumbuh kembang pasien baik, pendidikan
pasien tidak tamat SD karena pasien selalu terlambat karena harus mengurus
sawah milik ayahnya. Karena selalu terlambat ayah pasien memutuskan untuk
berhenti sekolah. Pasien mengaku kurang lancar membaca dan menulis. Pasien
beragama islam dan rajin beribadah sholat 5 waktu dan pasien mengaku bisa
mengaji

Saat dilakukan uji daya ingat pendek pasien mampu menjawab dengan baik,
pasien masih ingat bahwa pasien datang naik taksi bersama suaminya, uji daya
ingat jangka panjang pasien mampu mengingat jenjang pendidikan dan nama
sekolah pasien, hal ini menandakan daya ingat jangka panjang pasien baik. uji
daya ingat segera pasien diwajibkan mengulang lima nama kota yang disebutkan
oleh dokter seperti jakarta, cirebon, semarang, jogja dan surabaya dan pasien
berhasil mengulang kata-kata tersebut setelah tiga kali pengulangan oleh dokter.
Pasien memahami tempat, waktu, orang dan situasi saat diberikan pertanyaan
mengenai hal tersebut, pasien juga mengetahui bahwa pasien sedang
diwawancarai oleh dokter muda di poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan di pagi
hari, hal ini menunjukkan tidak ada gangguan orientasi pada pasien baik orientasi
tempat, waktu, orang, maupun situasi.
Pasien dapat menjawab ketika diberi pertanyaan matematika sederhana yaitu 100
dikurangi 7 sebanyak 5 kali. Pasien menjawab dengan tepat yaitu 93 dan ketika
dilanjutkan dengan pertanyaan 93 dikurangi 7 pasien menjawab 76. Suami pasien
mengatakan salah dan pasien berhitung kembali dan menjawab 86 dan seterusnya.
Hal ini menunjukkan bahwa fungsi kognitif pasien cukup baik.
Pasien diberikan pertanyaan pengetahuan umum seperti siapa presiden kita
kemudian pasien menjawab Jokowi. Dan ketika ditanya siapa gubernur jakarta
sekarang pasien menjawab Ahok. Pasien dapat menjawab dengan benar meskipun
memerlukan waktu lama bagi pasien untuk berpikir menandakan tingkat
intelejensi pasien cukup baik.
Pasien diberi pertanyaan peribahasa seperti apa arti peribahasa besar pasak
daripada tianng dan air susu dibalas air tuba pasien tidak mampu mengetahui
arti peribahasa tersebut karena pasien tidak tahu. Namun ketika diberi pertanyaan
apa persamaan buah jeruk dan bola kaki, pasien menjawab bahwa keduanya samasama bulat. Hal ini menunjukan daya abstraksi pasien baik.

Pasien diberikan suatu kasus sederhana mengenai apa yang akan pasien lakukan
ketika melihat ada anak yang terpisah oleh orang tuanya ketika berada di pasar
dan pasien menjawab akan membantu anaknya menemukan orang tuanya. Dan
ketika ada orang tua ingin menyeberang jalan, pasien menjawab akan membantu
orang tua tersebut menyeberangi jalan. Hal ini menunjukkan bahwa daya nilai
pasien baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang diberikan seperti yang dijabarkan diatas
menunjukkan bahwa fungsi kognitif, orientasi, abstraksi dan daya nilai pasien
masih baik, sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat gangguan mental organik
atau tidak terdapat gangguan fungsi otak.
Terdapat gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari seperti mencuci dan
pergi ke dapur, dan lain-lain pasien hanya menggangur di rumah tidak melakukan
apa-apa, pasien masih mampu bersosialisasi dengan tetangga sekitar saat tetangga
datang ke rumahnya. .
Ketika ditanyakan mengenai 3 harapan pasien, pasien menjawab harapan yang
diinginkan adalah pasien ingin sehat panjang umur, pasien ingin hidup sempurna,
dan pasien ingin pergi umroh.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1) Riwayat gangguan psikiatri : tidak ada gangguan yang sama
sebelumnya
2) Riwayat gangguan medis : tidak ada
3) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
4) Riwayat gangguan neurologi : pasien tidak ada riwayat cedera
pada kepala
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1) Riwayat pranatal : pasien lahir normal di bidan, langsung
menangis, tidak biru atau kuning,

2) Riwayat masa kanak-kanak awal : tumbuh kembang pasien


normal sesuai usianya, tidak terdapat masalah pada tumbuh
kembangnya, pasien diberi ASI selama lebih dari 7 bulan
3) Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien sering
terlambat datang ke sekolah dan mendapat nilai yang jelek di
sekolah. Pertemanan di sekolah baik
4) Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien tidak bersekolah
lanjut, pasien mampu bersosialisasi dengan teman sebayanya.
5) Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah SD.
Pasien berhenti sekolah kelas 2 karena ingin membantu
ayahnya mengurus sawah.
6) Riwayat pekerjaan : pasien seorang ibu rumah tangga dan
kegiatan sehari-hari pasien berada di rumah
7) Riwayat pernikahan : pasien sudah menikah, pernikahan pasien
sudah 30 tahun
8) Riwayat agama : islam, pasien rajin sholat 5 waktu dan tahajud
9) Riwayat aktivitas sosial ; pasien suka bersosialisasi dengan
tetangga, hubungan dengan tetangga sekitar baik
E. Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama suami dan anak ke-4 di rumah milik
pasien di daerah Jakarta Utara. pasien mampu menjalin hubungan yang
baik dengan saudara dan keluarga, suami pasien suportif terhadap
penyakit yang diderita pasien Pasien melakukan aktivitas di rumah.
Perekonomian pasien ditanggung dari uang pensiunan suami pasien.
G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya
Pasien menyebutkan 3 keinginan pasien yang diinginkan yaitu pasien
ingin sehat panjang umur, pasien ingin hidup sempurna, dan pasien
ingin pergi umroh.
III.

STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang perempuan berusia 56 tahun, penampilan sesuai
dengan usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapi,
bersih, sopan, serta tidak memakai aksesoris yang aneh.
a. Kesadaran umum : compos mentis
b. Kontak psikis : pasien mampu berkomunikasi dengan
baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter, serta dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

3. Pembicaraan
Pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh
dokter dan pasien dapat mengungkapkan isi hati pasien. isi
pembicaraan dapat dimengerti, bicara baik, spontan, artikulasi
dan volume jelas.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, namun ada beberapa hal yang ingin tidak
diketahui oleh orang lain.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
: sedih
2. Afek
: depresif
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati
: pemeriksa dapat meraba apa yang dirasakan oleh
pasien

C. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan

Pasien menjalani pendidikan hingga SD kelas 2. Pasien


berhenti sekolah karena ingin mengurusi sawah bapaknya.
Pengetahuan umum dan intelenjensi pasien kurang baik.
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien cukup baik. pasien dapat mengikuti
proses tanya jawab dari awal hingga selesai, pasien dapat
menjawab pertanyaan matematika seperti berapa 100-7, 93-7
dan seterusnya. Pasien dapat menyebutkan 5 nama kota setelah
3 kali pengulangan dari dokter.
3. Orientasi
Orientasi waktu

baik,

mengetahui

waktu

saat

dilakukan tanya jawab yaitu siang hari


Orientasi tempat
: baik, mengetahui tempat saat
dilakukan tanya jawab yaitu di Poliklinik Psikiatri RSUP

Persahabatan
Orientasi orang

berbicara dengan siapa yaitu dengan dokter muda


Orientasi situasi
: baik, pasien mengetahui sedang

: baik, dapat mengetahui sedang

melakukan konsultasi .
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat

jenjang pendidikan terakhir


Daya ingat jangka pendek : baik, pasien mengingat pergi ke

RSUP Persahabatan menggunakan taksi.


Daya ingat segera : kurang baik, pasien dapat mengulang 5
nama kota setelah 3 kali pengulangan oleh dokter.

5. Pikiran abstrak

Baik, meskipun pasien kurang mengerti arti peribahasa, namun


pasien mampu mengetahui persamaan antara bola jeruk dan
bola kaki.

6. Kemampuan menolong diri sendiri


Kurang baik, pasien kesulitan untuk mengurus diri sendiri.
Pasien dibuatkan makanan oleh anak pasien dan pasien tidak
bisa mengganti perban tanpa bantuan suami.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori ; tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi ; tidak ada
Derealisasi : tidak ada

E. Proses pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, mampu menceritakan dirinya

dengan spontan
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan

2. Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada

10

F. Pengendalian Impuls
Kurang Baik, pasien terdapat gangguan pengendalian impuls dan tidak
mampu mengendalikan perasaan dan pasien terkadang menangis saat
wawancara.
G. Daya Nilai
Nilai sosial : hubungan pasien dengan tetangga sekitar rumah

baik
Uji daya nilai pasien baik saat ditanya apa yang dilakukan
ketika melihat ada anak terpisah dari ibunya di pasar dan pasien
menjawab akan membantu anak tersebut menemukan orang

tuanya.
Realita : tidak ada gangguan dalam penilaian realita

H. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri Dan Kehidupan Pasien


Pasien memiliki gangguan episode depresif berat tanpa gejala psikotik.
Pasien merasa ada masalah terhadap dirinya dan memiliki keinginan
untuk sembuh dengan minum obat secara teratur, kontrol rutin, dan
beribadah.
I. Tilikan
Tilikan 5 yaitu pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya.
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien
dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan
pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir
tanya jawab.

IV.

Pemeriksaan Fisik

11

a. Status generalis
Keadaan umum
Tanda vital
Sistem kardiovaskular
Sistem pulmonal
Sistem endokrin
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Gangguan khusus

: baik, compos mentis


: 110/70 mmHg, nadi 80x/menit
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: Karsinoma Sinonasal

b. Status neurologis
Saraf Kranial
Saraf Motorik
Sensibilitas
Susunan Saraf Vegetatif
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus

: Kesan dalam batas normal


: Kesan dalam batas normal
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


1. Pasien seorang perempuan berusia 56 tahun datang untuk konsultasi
karena pasien merasa sedih pasca operasi karsinoma sinonasal.
2. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi
kognitif dan orientasi pada pasien ini baik
3. Mood pasien sedih dan afek depresif
4. Pasien mengingat riwayat sekolah pasien dengan pendidikan SD
sehingga menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien baik.
5. Ketika diberi pertanyaan apabila pasien melihat ada anak terpisah sama
ibunya di pasar. Pasien menjawab akan membantu anak tersebut
menemukan ibunya. .
6. Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, Merokok, maupun alcohol
7. Pasien mengeluh sering merasa sedih, keluhan ini muncul sejak setahun
yang lalu pasca operasi Karsinoma Sinonasal
8. Pasien memiliki riwayat karsinoma sinonasal post operasi KSS setahun
yang lalu.

12

9. Pasien merasa sedih terutama saat pasien bercermin melihat dirinya, saat
pasien memikirkan penyakitnya dan hutangnya pada saudaranya. Serta
hal-hal lain yang membuat pasien stress.
10. Pasien memilliki gangguan tidur dan penurunan berat badan akibat
berkurangnya nafsu makan.
11. Pasien mengatakan pernah berencana untuk mengakhiri hidup dengan
bunuh diri.
12. Pasien merasa bahwa dirinya adalah beban bagi keluarga.
13. Tumbuh kembang pasien baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik
sehingga tidak terdapat gangguan kepribadian.
14. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. .
15. Pasien lahir normal di bidan. Masa kanak-kanak dan remaja memiliki
kemampuan bersosialisasi dengan baik.
16. Pasien memiliki jenjang pendidikan akhir SD, pasien berhenti sekolah
saat kelas 2 SD
17. Pasien menikah. Dan hubungan dengan suami pasien baik, suami sangat
perhatian dengan kondisi penyakit pasien.
18. Pasien seorang ibu rumah tangga yang beraktivitas sehari-hari di rumah.
pasien di rumah hanya menggangur, pasien mengatakan tidak bisa lagi
memasak atau mencuci sejak setelah operasi karena merasa lelah.
19. Sumber perekonomian pasien berasal dari uang pensiunan suami pasien
20. Pada pasien ini ditemukan gejala sedang, bersifat sementara, dapat
diatasi, dan terdapat disabilitas sedang.
VI, FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disablilitas dalam fungsi sehari-hari maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
I.

Diagnosis Aksis 1
Pada pasien ini tidak terdapat kelainan pada otak atau penyakit
sistemik lain yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat

13

dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi baik

sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organic


Hasil anamnesis menyatakan bahwa tidak terdapat penggunaan
zat psikoaktif, rokok, dan alkohol. Maka pasien ini bukan
menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
atau alcohol

Pada pasien ini tidak terdapat gangguan dalam menilai realita


seperti waham dan halusinasi. Maka pasien ini tidak menderita

gangguan psikosis.
Pada pasien ini terdapat afek depresif, pasien merasa
kehilangan minat untuk melakukan kegiatan apapun di rumah
dan ketika pasien sendirian di rumah dan tidak ada teman untuk
mengobrol, maka pasien merasa sedih. kelelahan dalam
melakukan aktivitas kecil di rumah. seperti pergi ke dapur dan
membuat makanan. Hal ini terjadi setelah operasi Karsinoma
Sinonasal pada bulan Juli tahun 2015. Dari gejala diatas, maka
pasien ini menderita Episode Depresif (F32). Selain itu pasien
mengalami gangguan tidur terutama saat memulai tidur. Nafsu
makan pasien berkurang disertai penurunan berat badan. Pasien
merasa penyakit karsinoma sinonasal yang diderita pasien
diakibatkan karena dirinya dan pasien merasa dirinya tidak
berguna dan menjadi beban dalam keluarga. Pasien sempat
mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidupnya dengan bunuh
diri. Dari gejala-gejala diatas disertai dengan tanpanya gejala
pasikotik, maka pasien menderita Episode Depresif Berat
tanpa Gejala Psikotik (F32.2)

II.

Diagnosis Aksis 2
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien mau berinteraksi dan bersosialisasi
dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya tidak

14

menderita gangguan kepribadian.

Pasien dapat menyelesaikan

pendidikan sampai tamat kuliah dan fungsi kognitif baik, sehingga


pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena tidak
terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan
retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II adalah tidak
ada diagnosis.
III.

Diagnosis Aksis 3
Pada anamnesa didapatkan pasien memiliki riwayat penyakit
karsinoma sinonasal dengan riwayat post operasi KSS. Maka
diagnosis pasien pada axis III adalah penyakit karsinoma sinonasal
post operasi KSS.

IV.

Diagnosis Aksis 4
Pasien mengatakan pasien masih bisa bersosialisasi dengan
keluarga dan lingkungan tetangga sekitar. Untuk masalah
perekonomian pasien menggunakan uang pensiunan dari suami
pasien.

pasien

mengaku

mempunyai

hutang

dengan

saudaranya. Maka diagnosis pasien pada axis IV adalah


masalah dengan perekonomian.
V.

Diagnosis Aksis 5
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien
dengan menggunakan Global Asessment of functioning (GAF).
Pada pasien ini terdapat gejala sedang (moderate), disabilitas
sedang. Maka pada axis V didapatkan GAF Scale 60-51.

VII.

VIII.

EVALUASI MULTIAXIAL
Aksis I
: Gangguan Depresi Berat Tanpa Gejala Psikotik
Aksis II
: Tidak Ada Diagnosis
Aksis III
: Karsinoma Sinonasal Post OP KSS
Aksis IV
: masalah dengan perekonomian
Aksis V
: GAF Scale 60-51
DAFTAR PROBLEM
o Organobiologik: karsinoma sinonasal post Op KSS

15

o Psikologis

: terdapat gangguan depresi berat tanpa gejala

psikotik
o Sosioekonomi: terdapat masalah ekonomi pada pasien ini.

IX.

PROGNOSIS
Prognosis Ke Arah Baik
o Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
o Pasien mampu bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
o Pasien mendapat dukungan dari suaminya
o Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang

sama dengan pasien..


Prognosis Ke Arah Buruk
o Keluhan sudah 10 bulan
o Perekonomian pasien ditanggung oleh pasien dan suaminya
o Pasien pernah ingin mengakhiri hidup dengan bunuh diri.
o Pasien pesimis dengan hidup dan masa depannya.
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
ini adalah :
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

X.

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

TERAPI
Psikofarmaka
Setralin 1x mg
Lorazepam 2x1 mg
Psikoterapi
Edukasi mengenai penyakit dan kondisi pasien
Edukasi pentingnya mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur

baik ke dokter THT, Saraf, Mata dan Psikiatri


Edukasi agar mencoba mengalihkan rasa depresinya dengan

kegiatan-kegiatan positif
Edukasi tentang teknik relaksasi agar pasien tidak stress.

16

Menyarankan pasien agar tetap memperpanjang BPJS nya, agar

ketika berobat pasien dapat menggunakan BPJS.


Edukasi agar pasien lebih banyak bercerita dengan keluarga

mengenai penyakitnya
Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa kepada Tuhan Yang
Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan menghadapi masalah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Kedua. PT
Nuh Jaya. Jakarta; 2013
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT
Nuh Jaya. Jakarta; 2007
3. Elvira, Sylvia D, dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FK UI. Jakarta;
2015

17

18

Anda mungkin juga menyukai