Anda di halaman 1dari 17

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny H

Usia

: 72 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

II.

Pekerjaan

: Pensiunan

Status

: menikah

Agama

: Kristen

Pendidikan

: Perguruan Tinggi

Alamat

: Jakarta Timur

RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis dilakukan pada tanggal 30 Maret 2016 pukul 09.30 WIB di poliklinik
Psikiatri RS Persahabatan
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin
karena obat yang dikonsumsi pasien sudah habis.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang pada tanggal 30 maret 2016 pukul 09.30 WIB di poliklinik psikiatri
RSUP Persahabatan. Pasien datang sendirian dengan mengendarai angkutan
umum. Pasien datang untuk kontrol rutin terhadap penyakitnya dan saat ini obat
yang rutin dikonsumsinya sudah habis.

Pasien saat ini mengeluh susah tidur. Pasien mengeluh susah tidur sejak 13 tahun
yang lalu. Pasien mengaku pasien mudah untuk memulai tidur pada jam setengah
sembilan atau jam sembilan dan terbangun pada jam setengah satu malam untuk
buang air kecil. Setelah itu pasien tidak dapat tidur kembali. Pasien mengatakan
pasien merasa pada jam tersebut pasien merasa tidak mengantuk layaknya pada
siang hari. Pada saat itu pasien hanya diam saja dan pasien mencoba untuk
memejamkan matanya dan berharap untuk tidur, terkadang pasien membaca buku
namun pasien tidak dapat tidur. pada pagi hari, pasien merasa lemas, pusing dan
tekanan darah pasien tinggi. Kebiasaan tidur siang sudah dihindari oleh pasien
agar pasien dapat tidur pada malam harinya. Pasien mengatakan pola tidur ini
terjadi setiap hari dan pasien tidak mengetahui apa penyebabnya. Pasien tidak
merasa cemas atau memikirkan sesuatu maupun masalah apapun. Terbangun
karena mimpi buruk disangkal pasien. Pasien mengatakan ruangan tidur pasien
nyaman dan selalu dibersihkan setiap bangun tidur, tidak memakai AC, terdapat
ventilasi yang baik dan kasur tidur dalam kondisi baik.
Pasien sudah pernah berobat di poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan dan diberi
obat racikan diazepam, clozepin dan stezaline serta obat tablet alprazolam untuk
mengatasi gangguan tidurnya. Pasien mengatakan obat yang dikonsumsinya sudah
cocok dan mengurangi gejalanya. Pasien mengatakan ketika malam hari
terbangun, pasien minum obat alprazolam dan pasien dapat tidur kembali. Ketika
obat yang dikonsumsi habis, pola tidur pasien kembali seperti sebelum minum
obat.
Pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi dan penyakit jantung sejak 19 tahun
yang lalu. Pasien awalnya berobat ke RSPAD Gatot Soebroto untuk penyakitnya,
namun karena BPJS tidak bisa mengkover pasien di RSPAD, maka pasien dirujuk
ke RS Omni. Di RS Omni pasien diberi obat amlodipin dan captopril. Pasien
rutin minum obat tersebut dan mengatakan keluhan berkurang. Pasien rutin
memeriksa tekanan darah di rumah dan tekanan darah pasien dalam batas normal
ketika pasien rutin mengkonsumsi obat tersebut.

Pasien tidak merasa melihat bayangan-bayangan aneh atau mendengar suara-suara


aneh. Pasien tidak memiliki riwayat trauma kepala, kejang, atau penyakit pada
otak. Pasien menyangkal mengkonsumsi NAPZA, minum alkohol atau merokok.
Pasien menyangkal terdapat kegembiraan atau sedih yang berlebihan. Rasa cemas
berlebihan disangkal oleh pasien karena pasien percaya pada tuhan.
Pasien seorang janda yang mempunyai 5 orang anak. Kelima anaknya sudah
menikah, berkeluarga, dan bekerja. Suami pasien sudah meninggal karena
penyakit jantung. Suami pasien sempat masuk ICU 6 kali di rumah sakit dan
pasien selalu menemani pasien di rumah sakit. Pasien mengaku sempat terjaga
sepanjang hari karena menemani suami pasien karena khawatir terjadi apa-apa
dengan suami pasien. suami pasien meninggal tahun 2001 atau 15 tahun yang lalu
dan sejak saat itu pasien tinggal sendiri.
Pasien tinggal di rumah milik pasien bersama anak pasien yang ke-4.anak pasien
menemani pasien sejak tahun 2014. Pasien merasa senang dengan adanya anak
pasien menemani pasien di rumah. namun anak pasien sedang berduka karena
suaminya meninggal karena kanker kalenjar getah bening dan pernikahan mereka
hanya berlangsung selama 8 bulan. Sehingga pasien mencoba untuk berbicara dan
menghibur anaknya ketika pulang dari bekerja. Keluarga pasien mengerti bahwa
pasien memiliki gangguan tidur. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien. hubungan pasien dengan keluarga, tetangga,
dan teman-temannya baik. pasien suka menghubungi anak-anaknya yang tinggal
di jambi dan Australia. Pasien suka berkunjung ke rumah anaknya di daerah duren
sawit. Perekonomian pasien ditanggung oleh pasien dan anak-anaknya. Pasien
rajin beribadah ke gereja dan membaca alkitab.
Pasien datang dengan penampilan yang sesuai usianya. Sejak awal sampai akhir
dilakukan tanya jawab, pasien dapat menjawab dengan cepat dan lancar setiap
pertanyaan yang diberikan. Pasien kooperatif, tidak ada gerak-gerik seperti orang
cemas, tidak ada gerak-gerik involunter selama wawancara.

Menurut ibunya pasien dilahirkan normal di bidan , tidak ada kelainan saat
kehamilan maupun proses persalinan. Tumbuh kembang pasien baik, pendidikan
pasien baik, pasien sekolah di TK, SD, SMP, SMA, dan perguruan tinggi tanpa
catatan buruk dan tidak pernah tidak naik kelas. Pasien beragama kristen dan rajin
beribadah pergi ke gereja dan membaca alkitab.
Saat dilakukan uji daya ingat pendek pasien mampu menjawab dengan baik,
pasien masih ingat bahwa pasien datang dengan angkutan umum, uji daya ingat
jangka panjang pasien mampu mengingat jenjang pendidikan dan nama sekolah
pasien, hal ini menandakan daya ingat jangka panjang pasien baik. uji daya ingat
segera pasien diwajibkan mengulang lima nama kota yang disebutkan oleh dokter
seperti jakarta, solo, semarang, jogja dan surabaya dan pasien berhasil mengulang
kata-kata tersebut sekali.
Pasien memahami tempat, waktu, orang dan situasi saat diberikan pertanyaan
mengenai hal tersebut, pasien juga mengetahui bahwa pasien sedang
diwawancarai oleh dokter muda di poliklinik psikiatri RSUP Persahabatan di pagi
hari, hal ini menunjukkan tidak ada gangguan orientasi pada pasien baik orientasi
tempat, waktu, orang, maupun situasi.
Pasien dapat menjawab ketika diberi pertanyaan matematika sederhana yaitu 100
dikurangi 7 sebanyak 5 kali. Pasien menjawab dengan tepat yaitu 93 dan ketika
dilanjutkan dengan pertanyaan 93 dikurangi 7 pasien juga dapat menjawab dengan
tepat yaitu 86, dan seterusnya. Hal ini menunjukkan bahwa fungsi kognitif pasien
baik.
Pasien diberikan pertanyaan pengetahuan umum seperti siapa presiden kita
kemudian pasien menjawab Jokowi. Dan ketika ditanya siapa gubernur jakarta
sekarang pasien menjawab Ahok. Pasien dapat menjawab dengan benar
menandakan tingkat intelejensi pasien baik.

Pasien diberi pertanyaan peribahasa seperti apa arti peribahasa besar pasak
daripada tiang dan air susu dibalas dengan air tuba pasien menjawab dengan
jawaban yang benar. Hal ini menunjukkan secara umum daya abstraksi pasien
masih baik.
Pasien diberikan suatu kasus sederhana mengenai apa yang akan pasien lakukan
ketika melihat ada anak yang terpisah oleh orang tuanya ketika berada di mall dan
pasien menjawab akan membantu anaknya menemukan orang tuanya. Dan ketika
ada orang tua ingin menyeberang jalan, pasien menjawab akan membantu orang
tua tersebut menyeberangi jalan. Hal ini menunjukkan bahwa daya nilai pasien
baik.
Berdasarkan pertanyaan-pertanyaan yang diberikan seperti yang dijabarkan diatas
menunjukkan bahwa fungsi kognitif, orientasi, abstraksi dan daya nilai pasien
masih baik, sehingga dapat disimpulkan tidak terdapat gangguan mental organik
atau tidak terdapat gangguan fungsi otak.
Tidak ada gangguan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari pasien mampu
mengerjakan pekerjaan di rumah seperti menyapu dan mengepel meskipun tidak
ada pembantu di rumah, pasien juga mampu bersosialisasi dengan tetangga
sekitar.
Ketika ditanyakan mengenai 3 harapan pasien, pasien menjawab harapan yang
diinginkan adalah pasien ingin sehat, ingin anak-anaknya bahagia, dan ingin
mendekatkan diri ke tuhan.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
1) Riwayat gangguan psikiatri : tidak ada gangguan yang sama
sebelumnya
2) Riwayat gangguan medis : tidak ada
3) Riwayat penggunaan zat psikoaktif : tidak ada
4) Riwayat gangguan neurologi : pasien tidak ada riwayat cedera
pada kepala

D. Riwayat Kehidupan Pribadi


1) Riwayat pranatal : pasien lahir normal di bidan, langsung
menangis, tidak biru atau kuning,
2) Riwayat masa kanak-kanak awal : tumbuh kembang pasien
normal sesuai usianya, tidak terdapat masalah pada tumbuh
kembangnya, pasien diberi ASI selama lebih dari 7 bulan
3) Riwayat masa kanak-kanak pertengahan : pasien dapat
bersosialisasi dengan baik di sekolah dan mengikuti pelajaran
dengan baik.
4) Riwayat masa kanak-kanak akhir : pasien memiliki banyak
teman dan suka bersosialisasi. Nilai di sekolah bagus dan tidak
pernah tidak naik kelas
5) Riwayat pendidikan : pendidikan terakhir pasien adalah
perguruan tinggi. Pasien tidak pernah keluar dari sekolah atau
tidak naik kelas.
6) Riwayat pekerjaan : pasien seorang pensiunan dan ibu rumah
tangga, dan kegiatan sehari-hari pasien berada di rumah.
7) Riwayat pernikahan : pasien sudah menikah, suami pasien
meninggal karena penyakit jantung
8) Riwayat agama : kristen, pasien rajin membaca alkitab dan
pergi ke gereja.
9) Riwayat aktivitas sosial ; pasien suka bersosialisasi dengan
tetangga, hubungan dengan tetangga sekitar baik
E. Riwayat keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien.
F. Situasi Sekarang
Saat ini pasien tinggal bersama anak yang ke-4 di rumah milik pasien
di daerah Jakarta Timur. pasien mampu menjalin hubungan yang baik
dengan saudara dan keluarga, keluarga pasien suportif terhadap
pengobatan penyakit yang diderita pasien Pasien melakukan aktivitas
di rumah. Perekonomian pasien ditanggung dari uang pensiunan pasien
dan anak-anak pasien.

G. Persepsi Pasien Tentang Dirinya Dan Kehidupannya


Pasien menyebutkan 3 keinginan pasien yang diinginkan yaitu pasien
ingin sehat, pasien ingin anak-anak bahagia, dan pasien ingin
mendekatkan diri dengan tuhan.
III.

STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki berusia 66 tahun, penampilan sesuai dengan
usianya, warna kulit sawo matang, berpakaian rapi, bersih,
sopan, serta tidak memakai aksesoris yang aneh.
a. Kesadaran umum : compos mentis
b. Kontak psikis : pasien mampu berkomunikasi dengan
baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pasien kooperatif, tenang, kontak mata baik, tidak ada gerakan
involunter, serta dapat menjawab pertanyaan dengan baik.

3. Pembicaraan
Pasien dapat menjawab semua pertanyaan yang diberikan oleh
dokter dan pasien dapat mengungkapkan isi hati pasien. isi
pembicaraan dapat dimengerti, bicara baik, spontan, artikulasi
dan volume jelas.
4. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, namun ada beberapa hal yang ingin tidak
diketahui oleh orang lain.
B. Keadaan Afektif
1. Mood
: sedih
2. Afek
: luas
3. Keserasian : mood dan afek serasi
4. Empati
: pemeriksa dapat meraba apa yang dirasakan oleh
pasien

C. Intelektualitas
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan
Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga perguruan
tinggi , pengetahuan umum dan kecerdasan baik
2. Daya konsentrasi
Daya konsentrasi pasien baik. pasien dapat mengikuti proses
tanya jawab dari awal hingga selesai, pasien dapat menjawab
pertanyaan matematika seperti berapa 100-7, 93-7 dan
seterusnya serta dapat mengulang 5 nama kota yang
sebelumnya disebutkan oleh dokter
3. Orientasi
Orientasi waktu

baik,

mengetahui

waktu

saat

dilakukan tanya jawab yaitu pagi hari


Orientasi tempat
: baik, mengetahui tempat saat
dilakukan tanya jawab yaitu di Poliklinik Psikiatri RSUP

Persahabatan
Orientasi orang

berbicara dengan siapa yaitu dengan dokter muda


Orientasi situasi
: baik, pasien mengetahui sedang

: baik, dapat mengetahui sedang

melakukan konsultasi .
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang : baik, pasien dapat mengingat

jenjang pendidikan terakhir


Daya ingat jangka pendek : baik, pasien mengingat pergi ke

RSUP Persahabatan menggunakan angkutan umum.


Daya ingat segera : baik, pasien dapat mengulang 5 nama
kota yang disebutkan oleh dokter

5. Pikiran abstrak

Baik, pasien mampu mengartikan peribahasa besar pasak


daripada tiang dan air susu dibalas dengan air tuba.
6. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien mampu mengurus dirinya sendiri di rumah.
D. Gangguan persepsi
1. Halusinasi
Halusinasi auditorik : tidak ada
Halusinasi visual : tidak ada
Halusinasi olfaktori ; tidak ada
Halusinasi gustatori : tidak ada
Halusinasi taktil : tidak ada

2. Depersonalisasi dan derealisasi


Depersonalisasi ; tidak ada
Derealisasi : tidak ada

E. Proses pikir
1. Arus pikir
Produktivitas : baik, mampu menceritakan dirinya

dengan spontan
Kontinuitas : baik, pembicaraan sampai pada tujuan

2. Isi pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan pikiran : tidak ada

F. Pengendalian Impuls

Baik, pasien tidak ada gangguan pengendalian impuls dan mampu


mengendalikan perasaanya.
G. Daya Nilai
Nilai sosial : hubungan pasien dengan tetangga sekitar rumah
dan di lingkungan di gerejanya baik. pasien kurang

berhubungan kontak dengan teman-teman kuliahnya


Uji daya nilai pasien baik saat ditanya apa yang dilakukan
ketika melihat nenek ingin menyeberang jalan apa yang akan
dilakukan dan pasien menjawab pasien akan membantu nenek

tersebut
Realita : tidak ada gangguan dalam penilaian realita

H. Persepsi Pemeriksa Tentang Diri Dan Kehidupan Pasien


Pasien memiliki insomnia non organik dan penyakit jantung serta
hipertensi. Pasien merasa ada masalah terhadap dirinya namun tidak
tahu mengapa pasien menderita insomnia dan memiliki keinginan
untuk sembuh dengan minum obat secara teratur, kontrol rutin, dan
beribadah.
I. Tilikan
Tilikan 5 yaitu pasien menyadari penyakitnya dan faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya. .
J. Taraf Dapat Dipercaya
Pemeriksa mendapat kesan bahwa jawaban yang diberikan pasien
dapat dipercaya karena konsistensi jawaban pasien dari pertanyaan
pertanyaan yang diberikan dari awal proses tanya jawab hingga akhir
tanya jawab.
IV.

Pemeriksaan Fisik
a. Status generalis
Keadaan umum
Tanda vital
Sistem kardiovaskular

: baik, compos mentis


: 130/80 mmHg, nadi 84x/menit
: dalam batas normal

10

Sistem pulmonal
Sistem endokrin
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Gangguan khusus

: dalam batas normal


: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: Penyakit Jantung dan Hipertensi .

b. Status neurologis
Saraf Kranial
Saraf Motorik
Sensibilitas
Susunan Saraf Vegetatif
Fungsi Luhur
Gangguan Khusus

: Kesan dalam batas normal


: Kesan dalam batas normal
: Kesan dalam batas normal
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan
: Tidak ada kelainan

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


1. Pasien seorang perempuan berusia 72 tahun datang untuk kontrol karena
obat habis
2. Pasien tidak memiliki masalah pada kesadaran, daya ingat, fungsi
kognitif dan orientasi pada pasien ini baik
3. Mood pasien sedih dan afek luas
4. Pasien mengingat riwayat sekolah pasien

dengan

pendidikan

SD,SMP,SMA, dan Perguruan Tinggi sehingga menunjukkan bahwa


ingatan jangka panjang pasien baik.
5. Ketika diberi pertanyaan apabila pasien melihat

nenek ingin

menyeberang jalan apa yang akan dilakukan dan pasien menjawab


pasien akan membantu nenek tersebut.
6. Pasien tidak pernah mengkonsumsi NAPZA, Merokok, maupun alcohol
7. Pasien memiliki gangguan tidur dimana pasien mudah memulai tidur
dan suka terbangun jam setengah satu malam untuk buang air kecil.
Setelah itu pasien sulit untuk tidur kembali dan terbangun sampai pagi
bila tidak meminum obat. Pagi hari pasien lemas dan tekanan darah
mulai tinggi.
8. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan hipertensi sejak 19 tahun
yang lalu dan rutin minum obat dan kontrol rutin

11

9. Pasien mengaku tidak merasa cemas dan depresi berlebihan. Impuls


pasien baik
10. Pasien mengaku tidak melihat bayangan-bayangan maupun mendengar
suara-suara yang tidak ada sumbernya.
11. Tumbuh kembang pasien baik, pasien dapat bersosialisasi dengan baik
sehingga tidak terdapat gangguan kepribadian.
12. Di keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan
pasien. .
13. Pasien lahir normal di bidan. Masa kanak-kanak dan remaja memiliki
kemampuan bersosialisasi dengan baik.
14. Pasien dapat menyelesaikan pendidikan hingga perguruan tinggi
15. Pasien menikah dan suami pasien sudah meninggal karena penyakit
jantung, hubungan pasien dengan almarhum suami semasa hidup baik
16. Pasien seorang ibu rumah tangga dan beraktivitas di dalam rumah, di
rumah pasien tidak mempunyai pembantu disebabkan pasien tidak
percaya dengan pembantu.
17. Pasien tinggal di rumah bersama anak ke-4, suami anak ke-4 meninggal
dan anak sedang berduka.
18. Sumber perekonomian pasien berasal dari pasien dan anak-anaknya
19. Pada pasien ini ditemukan gejala minimal, bersifat sementara, dapat
diatasi, dan tidak terdapat disabilitas.
VI, FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan pada pasien terdapat
kelainan pola perilaku dan psikologis secara klinis bermakna yang dapat
menyebabkan timbulnya distress dan disablilitas dalam fungsi sehari-hari maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa
I.

Diagnosis Aksis 1
Pada pasien ini tidak terdapat kelainan pada otak atau penyakit
sistemik lain yang menyebabkan disfungsi otak. Hal ini dapat
dinilai dari tingkat kesadaran, daya konsentrasi, orientasi baik
sehingga pasien ini bukan penderita gangguan mental organic

12

Hasil anamnesis menyatakan bahwa tidak terdapat penggunaan


zat psikoaktif, rokok, dan alkohol. Maka pasien ini bukan
menderita gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif
atau alcohol

Pada pasien ini tidak terdapat gangguan dalam menilai realita


seperti waham dan halusinasi. Maka pasien ini tidak menderita

gangguan psikosis.
Pada pasien ini tidak terdapat gangguan manik seperti elevasi
afek dan aktivitas mental berlebihan, pasien tidak terdapat
gangguan depresi seperti kehilangan minat, mudah lelah, atau
kehilangan minat. Sehingga tidak ada gangguan mood pada
pasien ini.

Pasien tidak memiliki ketakutan yang berlebihan (fobia)


terhadap sesuatu sehingga tidak ada gangguan anxietas fobik.
Pada pasien tidak didapatkan adanya kecemasan yang
memuncak dimana terdapat serangan-serangan, yang diluar
serangan bebas gejala sehingga bukan dalam kelompok
gangguan panik. Pada pasien tidak ditemukan adanya anxietas
yang berlangsung setiap hari, tidak terdapat ketegangan
motorik (gelisah, sakit kepala atau leher, gemetaran)maupun
overaktivitas otonom ( kepala terasa ringan, berkeringat,
jantung berdebar-debar, sesak nafas, keluhan mual dan muntah,
pusing, mulut kering, dsb) sehingga tidak terdapat gangguan
cemas menyeluruh. Pasien juga tidak memilikipikiran atau
impuls yang tidak bisa dilawan yang sangat mengganggu
sehingga pasien tidak memiliki gangguan obsesif kompulsif.
Tidak pula ditemukan adanya reaksi stress akut atau suatu
perubahan penting dalam kehidupan yang menimbulkan situasi
tidak nyaman yang berkelanjutan yang menyebabkan gangguan

13

penyesuaian, sehingga kriteria diagnosis reaksi terhadap stress

berat dan gangguan penyesuaian tidak terpenuhi.


Pada pasien ini terdapat keluhan kesulitan masuk tidur atau
mempertahankan tidur, dan sering terbangun jam setengah satu
pagi untuk buang air kecil. Setelah itu, pasien tidak dapat tidur
kembali sampai pagi hari. Keluhan ini terjadi sejak 13 tahun
yang lalu dan terjadi setiap hari. Pagi harinya pasien merasa
lelah dan tekanan darah pasien tinggi. Ketidak puasan kualitas
tidur ini menggangu fungsi pasien dalam sosial dan pekerjaan.
Maka dari itu, pasien menderita insomnia non organik.

II.

Diagnosis Aksis 2
Pasien tumbuh dan berkembang pada masa kanak-kanak sampai
dewasa secara normal. Pasien mau berinteraksi dan bersosialisasi
dengan orang lain sebagaimana orang normal lainnya tidak
menderita gangguan kepribadian.

Pasien dapat menyelesaikan

pendidikan sampai tamat kuliah dan fungsi kognitif baik, sehingga


pasien tidak terdapat gangguan retardasi mental. Karena tidak
terdapat gangguan kepribadian dan tidak terdapat gangguan
retardasi mental, maka diagnosis pasien pada axis II adalah tidak
III.

ada diagnosis.
Diagnosis Aksis 3
Pada anamnesa didapatkan pasien memiliki riwayat penyakit
jantung dan hipertensi sejak tahun 1997. Pasien rutin minum obat
dan kontrol ke dokter Maka diagnosis pasien pada axis III adalah

IV.

penyakit jantung koroner post pemasangan ring. .


Diagnosis Aksis 4
Pasien seorang ibu rumah tangga, suami pasien meninggal 15
tahun yang lalu karena penyakit jantung. Pasien sekarang
tinggal bersama anak ke-4 tanpa pembantu. Suami anak pasien
meninggal dan pasien masih berduka, sehingga pasien kadang
menghibur pasien saat anak pasien pulang dari kerja. pasien

14

mengatakan senang dengan adanya anaknya di rumah Maka


diagnosis pasien pada axis IV adalah suami pasien meninggal
V.

dan anaknya ke-4 sedang berduka.


Diagnosis Aksis 5
Pada aksis V, dinilai kemampuan penyesuaian diri pasien
dengan menggunakan Global Asessment of functioning (GAF).
Pada pasien ini terdapat beberapa gejala minimal, berfungsi
baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
Maka pada axis V didapatkan GAF Scale 70-61.

VII.

VIII.

EVALUASI MULTIAXIAL
Aksis I
: Insomnia Non Organik
Aksis II
: Tidak Ada Diagnosis
Aksis III
: Hipertensi dan Penyakit Jantung
Aksis IV
:Suami sudah meninggal, anak ke-4 sedang berduka
Aksis V
: GAF Scale 70-61
DAFTAR PROBLEM
o Organobiologik: Hipertensi dan Penyakit Jantung
o Psikologis

: terdapat insomnia non organik

o Sosioekonomi: tidak ada masalah sosioekonomi pada pasien ini.


IX.

PROGNOSIS
Prognosis Ke Arah Baik
o Pasien mempunyai keinginan untuk sembuh
o Respons pengobatan baik
o Pasien mampu bersosialisasi dengan tetangga sekitar.
o Pasien mendapat dukungan dari keluarganya
o Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang
sama dengan pasien..
o Perekonomian pasien ditanggung oleh uang pensiunan dan

dari anak-anaknya.
Prognosis Ke Arah Buruk
o Keluhan sudah 13 tahun
o Pasien terkadang butuh obat saat pagi ketika tidak bisa
tidur.

15

o Pasien tidak mengetahui penyebab pasien mengalami


gangguan tidur.
Berdasarkan data-data diatas dapat disimpulkan prognosis pasien
ini adalah :
Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam
X.

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

TERAPI
Psikofarmaka
Sertraline 1 x 25 mg
Alprazolam 1 x 1 mg
Obat racikan dalam kapsul : 2 x 1 kapsul
Diazepam 5 mg
Clozepin 6,25 mg
Stelazine 0,5 mg
Psikoterapi
Edukasi mengenai penyakit dan kondisi pasien
Edukasi pentingnya mengkonsumsi obat dan kontrol secara teratur
Edukasi mengenai Sleep Hygiene dan relaksasi
Edukasi agar mencoba mengalihkan rasa cemasnya dengan

aktivitas untuk mengurangi rasa cemasnya


Menyarankan agar pasien lebih banyak berdoa kepada Tuhan Yang
Maha Esa agar dirinya diberi ketenangan menghadapi masalah.

DAFTAR PUSTAKA
1. Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan Kedua. PT
Nuh Jaya. Jakarta; 2013
2. Maslim, Rusdi. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga. PT
Nuh Jaya. Jakarta; 2007
3. Elvira, Sylvia D, dkk. Buku Ajar Psikiatri. Badan Penerbit FK UI. Jakarta;
2015

16

17