Anda di halaman 1dari 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus :
SMF ANAK
RUMAH SAKIT : FMC
Nama Mahasiswa
NIM
Tangan

: Rahel Tjandrawan
: 112015159

Tanda
.......................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Suryadi, Sp.A

.......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
: An. VLK
Tempat/tanggal lahir : Bogor, 02-09-2010
Usia
: 5 tahun 6 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat: Lingkungan 3 Citatah RT/RW 003/007

Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
No. RM

: Sunda
: Islam
:: 00066281

Diambil dari: Alloanamnesis dari ibu kandung pasien; Tanggal: 05-03-2016; Jam: 15.00 WIB
Orang Tua/Wali
Ibu
Nama lengkap

: Ibu W.

Usia

: 30 tahun

Suku bangsa

: Sunda

Alamat

: Lingkungan 3 Citatah RT/RW 003/007

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama

Sakit saat menelan sejak dua hari yang lalu.


Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang anak perempuan datang ke rumah sakit dibawa oleh ibunya karena demam sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dapat teratasi setelah minum obat
Paracetamol. Pasien juga mengeluh sulit menelan sejak 2 hari yang lalu, sakit menalan
dirasakan saat menelan makanan maupun minuman. Karena kesulitan menelan ini, nafsu
makan pasien menurun. Pasien tampak kurang aktif dan saat tidak dapat menahan
sakitnya terkadang pasien sampai menangis. Tidak terdapat keluhan pada BAK dan BAB
pada pasien. Tidak terdapat keluhan batuk dan pilek.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan
Perawatan antenatal

: Rutin cek ke ANC sampai kelahiran

Penyakit kehamilan

: tidak ada

Kelahiran
Tempat kelahiran

: Rumah sakit

Penolong persalinan

: Bidan

Cara Persalinan

: Spontan

Masa gestasi

: Cukup bulan

Keadaan bayi
Berat badan lahir

: 3200 gram

Panjang badan lahir

: 47 cm

Lingkar kepala

: 32 cm

Langsung / tidak langsung menangis

: langsung menangis

Pucat/ Biru/kuning/kejang
Nilai APGAR

: 10

Kelainan bawaan

: tidak ada

Riwayat perkembangan

Usia
4 bulan

Motorik Kasar
Motorik Halus
Tengkurap bolak Meraih benda
balik
Duduk dibantu
Memegang benda
kecil
Berdiri
Memasukkan
berpegangan
benda ke mulut
Berjalan
Menyusun
2
balok
Meloncat,
menggambar
memanjat

6 bulan
9 bulan
12 bulan
2 tahun

Bicara
Mengoceh
Kata tanpa arti

Sosial
Bereaksi
terhadap suara
Tepuk tangan

2 kata

Main ciluk ba

5 kata

Rasa bersaing

Bicara lancar

Bermain
dengan
lain

Riwayat Imunisasi
Vaksin
Dasar (Umur)
B.C.G.
1 bulan
D.P.T.
2 bulan
4 bulan
Polio
Saat lahir
2 bulan
4 bulan
Campak
9 bulan
Hepatitis B
Saat lahir
1 bulan
Imunisasi dasar telah lengkap sesuai umur pasien.

6 bulan
6 bulan
6 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal: 5 Maret 2016

Jam: 15.10 WIB

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tanda-tanda vital:
Frekuensi nadi

: 100 kali/menit, teratur, isi cukup.

Tekanan darah

: tidak dilakukan

Frekuensi nafas

: 26 kali/ menit

Suhu tubuh

: 36,1 0 C

Data Antopometri

anak

Berat badan

: 17,0 kg

Tinggi Badan

: 110,0 cm

Lingkar kepala

: 51,2 cm

Lingkar lengan atas

: 14,9 cm

Z-scores

= SD -1 < Z < 0

BB/U

Kesimpulan : Berat badan pasien sesuai dengan umur pasien


TB/U

= SD 0 < Z < +1

Kesimpulan : Tinggi badan pasien sesuai dengan umur pasien


BB/TB

= SD 0 < Z < +1

Kesimpulan : Berat badan pasien sesuai dengan tinggi badan pasien

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
Kulit : warna kulit sawo matang, tidak hiperemis, tidak sianosis, tidak ikterik, tidak terlihat
adanya rash.
Kepala :
-

Bentuk dan ukuran

: Normosefali, tidak ada lesi, tidak ada benjolan, ubun-ubun

cekung
-

Rambut dan kulit kepala : Hitam, distribusi merata, tidak mudah rontok, tidak
terdapat alopecia

Mata

: Conjungtiva tidak anemik, sklera tidak ikterik,

conjungtiva tidak hiperemis, pupil bulat, isokor, simetris kanan dan kiri, refleks
cahaya langsung dan tidak langsung positif, tidak terdapat sekret pada kedua mata
-

Telinga

: Bentuk telinga normal, tidak terlihat fistel, liang telinga

terlihat lapang, tidak ada sekret, membran timpani intake tetapi refleks umbo tidak
terlihat jelas dengan penlight
-

Hidung

: Tidak ada perubahan bentuk dan warna, tidak terlihat

deviasi septum, tidak ada polip, ada sekret bening dan berlendir.
-

Bibir

: Berwarna merah

Gigi geligi

: Bersih dan terawat, tidak terdapat karies gigi

Mulut

: Terdapat sebuah ulkus berwarna putih kekuningan di arcus

palatofaringeus sinistra dengan ukuran sekitar 1 cm x 1 cm, mukosa sekitar ulkus


tampak hiperemis

Lidah

: Lidah tidak tampak kotor, tepi lidah tidak hiperemis, tidak

terdapat deviasi lidah


-

Tonsil

: T1-T1

Faring

: Faring tampak hiperemis

Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening
Thoraks
Dinding thoraks
Paru-paru :
Inspeksi

: simetris pada keadaan statis dan dinamis, tidak tampak adanya

kelainan pada dinding dada, tidak terdapat retraksi sela iga


Palpasi

: Pergerakan dada simetris, tidak terdapat nyeri tekan, taktil fremitus

normal, tidak teraba adanya massa/benjolan, tidak teraba adanya pelebaran sela iga
Perkusi

: sonor

Auskultasi

: Suara napas vesikuler, tidak terdengar adanya ronkhi dan wheezing di

kedua lapang paru


Jantung :
Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: tidak teraba adanya benjolan/massa, tidak terdapat nyeri tekan, Ictus

cordis teraba pada sela iga 4 garis mid-clavicularis kiri


Perkusi

Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan


Batas kiri

: sela iga V, 1cm sebelah medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: sela iga II linea parasternal kiri

Auskultasi

: BJ I-II murni, reguler, tidak terdengar adanya murmur dan gallop

Abdomen :
Inspeksi

: Perut membuncit sedikit, tidak terdapat lesi kulit, tidak terdapat

massa/benjolan
Palpasi :
Hati

: Tidak teraba pembesaran hepar

Limpa : Tidak teraba pembesaran limpa

Ginjal : Tes Ballotement dan bimanual tidak teraba ginjal


Turgor kulit : normal
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : normoperistaltik
Anus dan rectum

: tidak dilakukan karena tidak indikasi

Genitalia

: tidak dilakukan karena tidak indikasi

Anggota gerak

Tonus : Normotonus
Massa : Normotrofi
Sendi : Aktif, tidak ada tahanan
Kekuatan :

+5
+5

+5

Sensori :

+5

+
+

+
+

Edema :

Tulang Belakang

Cyanosis: -

: tampak normal, tidak terlihat adanya kifosis, lordosis dan skloliosis

Pemeriksaan neurologi :
Tingkat kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Delirium

: Tidak ada

Orientsi tempat, waktu, orang

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Adanya tremor, korea, ataksia, dll

: Tidak ada

Rangsang meningeal: Tidak dilakukan pemeriksaan


Saraf otak I : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak II

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf otak III : Tidak dilakukan pemeriksaan


Saraf otak IV : Tidak dilakukan pemeriksaan

Saraf otak V : Tidak dilakukan pemeriksaan


Saraf otak VI : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak VII : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak VIII: Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak IX : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak X : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak XI : Tidak dilakukan pemeriksaan
Saraf otak XII : Tidak dilakukan pemeriksaan
Uji koordinasi : Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks
Refleks Tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Refleks Patologis
Refleks Primitif

Kanan

Kiri

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

Positif
Positif
Positif
Positif
Negatif
Negatif

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan
RINGKASAN (RESUME)
Seorang anak perempuan datang ke rumah sakit dibawa oleh ibunya karena demam sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam dapat teratasi setelah minum obat
Paracetamol. Paien juga mengeluh sulit menelan sejak 2 hari yang lalu, sakit menalan
dirasakan saat menelan makanan maupun minuman. Karena kesulitan menelan ini, nafsu
makan pasien menurun. Pasien tampak kurang aktif dan saat tidak dapat menahan
sakitnya terkadang pasien sampai menangis. Tidak terdapat keluhan pada BAK dan BAB
pada pasien. Pada pemeriksaan fisik mulut, didapatkan sebuah ulkus berwarna putih
kekuningan di arcus palatofaringeus sinistra dengan ukuran sekitar 1cm x 1cm, mukosa
sekitar ulkus tampak hiperemis.
DIAGNOSIS KERJA :

Stomatitis Aftosa Rekurens (SAR) tipe minor


Dasar diagnosis :
Dari hasil anamnesis ibu pasien bahwa pasien merasakan sakit saat menelan sejak 2
hari yang lalu. Sakit saat menelan tersebut membuat pasien susah menelan makanan
dan minuman, serta membuat nafsu makan pasien menurun. Selain itu, sehari sebelum
timbulnya rasa sakit, pasien mengalami demam. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik
pada mulut pasien, didapatkan adanya sebuah ulkus warna putih kekuningan di arcus
palatofaringeus sinistra dengan ukuran sekitar 1 cm x 1 cm, dan mukosa sekitarnya
tampak hiperemis.
DIAGNOSIS BANDING:

Stomatitis Herpes
Dasar diagnosis differensial: Ditemukannya ulkus warna putih kekuningan pada arcus
palatofaringeus sinistra dengan ukuran 1 cm x 1 cm, mukosa sekitar ulkus tampak
hiperemis. Ulkus terasa nyeri dan disertai demam. Namun, DD ini dapat
dikesampingkan karena pada stomatitis herpes, lesi biasanya multipel, terdapat
pembesaran kelenjar limfe leher, terdapat tanda-tanda imunodefisiensi yang
mendasari, dan umumnya lebih sering terjadi pada usia remaja atau dewasa.

Hand, Foot, and Mouth Disease


Dasar diagnosis differensial: Ditemukannya ulkus warna putih kekuningan pada arcus
palatofaringeus sinistra dengan ukuran 1 cm x 1 cm, mukosa sekitar ulkus tampak
hiperemis. Pasien merasa nyeri saat menelan dan terdapat demam. Namun, DD ini
dapat dikesampingkan karena lesi tidak multipel, tidak ditemukannya lesi lain pada
tangan, kaki, bokong dan genitalia.

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Darah perifer lengkap
2. Kultur jamur atau swab KOH 10% untuk menentukan jamur sebagai penyebab
stomatitis.
3. Kultur lesi untuk menentukan virus sebagai penyebab stomatitis, serta membedakan
apakah ini virus penyebab stomatitis atau virus penyebab hand, foot, and mouth
disease.

4. Tzank smears dan kultur virus untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi virus
herpes simpleks pada stomatitis herpes.
PROGNOSIS :

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

PENATALAKSANAAN :
Medika mentosa

Untuk pengobatan awal biasanya dengan:


Nystatin drops 100.000 IU/ml 24 ml Fl No. I
Dosis 1x pemakaian= 400.000-600.000 IU
Volume 1x pemakaian = 4 6 ml
Jumlah botol = ( 12 x 4 ml ) :24 ml=2 fl 2 botol
Diberikan 4 kali sehari dan setiap 1 kali diberikan sebanyak 4 tetes (1 tetes = 1
ml). Biarkan di dalam rongga mulut selama beberapa menit kemudian ditelan.
Hindari makan makanan selama 15 menit setelah pemberian obat.

Untuk mengurangi rasa nyeri, dapat diberikan analgetik:


Paracetamol syrup 120 mg/5 ml 60 ml Fl No. I
Dosis 1x minum untuk usia 1-5 tahun = 50 mg 100 mg/kali
Volume

1x

minum

untuk

usia

tahun

( 34 x 50 mg )+ 50 mg=87,5 mg 60 mg(2,5 ml)


Jumlah botol = ( 9 x 2,5 ml ) :60 ml=0,375 fl 1 botol
1
Diberikan 3 kali sehari dan setiap 1 kali minum sebanyak setengah ( 2 )
sendok teh.
Non-medika mentosa

Menjaga kebersihan mulut dan gigi

Menghindari makanan goreng-gorengan

Menghindari minum es dan soda terlebih dahulu

Berhati-hati ketika menggosok gigi

Edukasi
1. Jelaskan kepada orang tua pasien cara penggunaan obat nystatin drops. Yaitu setelah
diberikan obat nystatin drops, jangan beri makan anak selama 15 menit. Tidak
masalah kalau obat ditelan oleh anak.
2. Jelaskan kepada orang tua pasien, saat sariawan terjadi, anak akan mengalami
kesulitan makan dan minum. Oleh karena itu, untuk membantu anak mendapatkan
asupan yang dibutuhkan dengan:

Atasi sulit makan dengan suapan porsi kecil perlahan-lahan

Berikan makanan yang encer dan lembut agar mudah ditelan

Berikan setelah makanan agak dingin agar tidak memperparah luka tersebut

Minuman asam misalnya jus jeruk, dan minuman bersoda sebaiknya jangan
diberikan kepada anak

Pastikan untuk selalu memberi minum pada anak untuk mencegah terjadinya
dehidrasi

Berikan makanan/suplemen yang mengandung vitamin C pada anak utuk daya


tahan tubuh

3. Jelaskan pada orang tua pasien untuk tidak mengorek-gorek mulut anak dan hindari
trauma pada mukosa mulut saat anak menggosok gigi

10