Anda di halaman 1dari 5

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus :
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT : FMC
Nama Mahasiswa

: Rahel Tjandrawan

NIM

: 112015159

Tanda Tangan

.......................
Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Ruchika, Sp.BTKV, FIHA, FICS .......................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Usia
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat

: Nn. N
Suku Bangsa
: Sunda
: Bogor, 04-04-1988
Agama
: Islam
: 27 tahun 11 bulan
Pendidikan
: Universitas
: Perempuan
Status Perkawinan : Belum menikah
: Wiraswasta
No. RM
: 000079907
: Jl. Sindarug Barang RT/RW 002/007

I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis dari pasien

Tanggal: 05-03-2016

1. Keluhan utama:
Benjolan pada dahi sejak satu jam yang lalu.
2. Keluhan tambahan:
Tidak ada keluhan tambahan.
3. Riwayat Penyakit :

Jam: 16.30 WIB

Pasien datang ke IGD RS FMC diantar temannya dengan keluhan adanya benjolan pada
dahi sejak satu jam yang lalu. Pasien terjatuh dari sepeda motor yang dikendarainya dan
terbentur aspal pada bagian dahi dan bibir atas. Pasien menceritakan bahwa ketika sedang
mengendarai motor tiba-tiba mobil di depan motor pasien yang berhenti mendadak,
spontan pasien berhenti dan motor yang berada di belakang pasien yang menabrak motor
pasien, sehingga keseimbangan pasien terganggu lalu jatuh. Saat kejadian, pasien
mengenakan helm. Pasien mengalami benturan di dahi yang menyebabkan terbentuknya
benjolan serta bengkak pada bagian bibir atas. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa
pusing dan nyeri pada luka lecet di ujung ibu jari kanan. Namun tidak pingsan, tidak
muntah, tidak kejang, maupun tidak ada gangguan penglihatan.
4. Riwayat keluarga :
Pasien tidak memiliki anggota keluarga dengan hipertensi, serta diabetes mellitus.
5. Riwayat Masa Lampau :
a. Penyakit terdahulu
: Tidak ada
b. Trauma terdahulu
: Jatuh dari sepeda saat anak-anak
c. Operasi
: Tidak ada
d. Sistem saraf
: Tidak ada
e. Sistem kardiovaskular
: Tidak ada
f. Sistem gastrointestinalis : Tidak ada
g. Sistem urinarius
: Tidak ada
h. Sistem genitalis
: Tidak ada
i. Sistem muskuloskeletal : Tidak ada
II. PRIMARY SURVEY
Untuk kasus kasus yang terdapat pada IGD, perlu dilakukanya primary survey pada
pasien. Primary suvey terdiri dari Airway, Breathing, dan Circulation (ABC)
1. Airway
: Tidak terdapatnya sumbatan jalan nafas pada pasien
2. Breathing
: Nafas normal, teratur, ronkhi (-), wheezing (-)
Frekuensi nafas 22 kali/menit
3. Circulation : Tidak ada gangguan sirkulasi
Nadi teraba normal, regular, kuat angkat , frekuenrsi 86 kali/menit.
Tekanan darah 110/70 mmHg
CRT <2detik (Normal)
4. Disability
: GCS 15
III. STATUS PRAESENS
1. STATUS UMUM
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Suhu
: 36,2 0C
Tekanan darah
: 110/70 mmHg

Nadi
Pernapasan
Tinggi badan
Berat badan
Keadaan gizi
Kulit
Kelenjar limfe
Kepala

: 86 kali/menit
: 22 kali/menit
: 160,0 cm
: 58,0 kg
: Gizi baik
: Ikterik (-), Sianosis (-)
: Tidak teraba membesar
: Tampak adanya benjolan berbentuk bulat di area frontal berwarna

merah kecoklatan dengan ukuran sekitar 3 cm x 3 cm, berbatas tegas, konsistensi kenyal,
nyeri (+), kulit sekitar tampak hiperemis
Muka
: Bibir atas tampak bengkak, tidak berdarah, nyeri (+)
Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/Hidung
: Simetris, krepitasi (-)
Mulut/gigi
: Mukosa basah, karies dentis (-)
Leher
: Tidak tampak benjolan, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe
Dada
: Simetris
Jantung
: Bunyi jantung I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/Perut
: Buncit (+)
Hati
: Tidak teraba pembesaran
Limpa
: Tidak teraba pembesaran
Ginjal
: Nyeri ketok CVA (-)
Kandung empedu
: Murphy sign (-)
Kandung kencing
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Kemaluan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Punggung
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Refleks
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Rektum/anus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
: Tampak adanya vulnus ekscoriatum pada digiti I manus ujung distal
dekstra dengan ukuran sekitar 0,5 cm x 1 cm, nyeri tekan (+), tidak
terdapat tanda-tanda fraktur.
: Nyeri (+) pada benjolan di area frontal dan vulnus ekscoriatumndi

Sensibilitas

digiti I manus ujung distal dekstra.


2. STATUS LOKALIS

A
A

B
B

A. Pada kepala terdapat benjolan berbentuk bulat di area frontal berwarna merah kecoklatan
dengan ukuran sekitar 3 cm x 3 cm, berbatas tegas, konsistensi kenyal, nyeri (+), kulit sekitar
luka tampak hiperemis
B. Bibir atas tampak bengkak, tidak berdarah, nyeri (+)

C. Tampak adanya vulnus


ekscoriatum pada digiti I manus ujung distal dekstra
dengan ukuran sekitar 0,5 cm x 1 cm, tidak terdapat tanda fraktur.

III. PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN


Tidak dilakukan
IV. LABORATORIUM
Tidak dilakukan
V. RESUME
Wanita 27 tahun datang ke IGD RS FMC diantar temannya dengan keluhan adanya
benjolan pada region frontal sejak satu jam yang lalu. Pasien terjatuh dari sepeda motor
dan terbentur aspal pada bagian dahi dan bibir atas. Saat kejadian, pasien mengenakan
helm. Pasien mengeluhkan adanya nyeri pada benjolan, rasa pusing dan nyeri pada luka
lecet di ujung ibu jari kanan. Namun tidak pingsan, tidak muntah, tidak kejang, maupun
tidak ada gangguan penglihatan. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan adanya benjolan
berbentuk bulat di area frontal dengan ukuran sekitar 3 cm x 3 cm, berbatas tegas, konsistensi
kenyal, dan terdapat nyeri. Bibir atas tampak bengkak dan ditemukan adanya vulnus
ekscoriatum pada digiti I manus dekstra dengan ukuran sekitar 0,5 cm x 1 cm.
VI. DIAGNOSIS KERJA
1. Hematoma regio frontalis
2. Vulnus ekscoriatum pada digiti I manus ujung distal dekstra
VII. DIAGNOSIS BANDING
1. Cedera kepala ringan
2. a. Vulnus ekscoriatum pada digiti I manus lateral distal dekstra
b. Vulnus ekscoriatum pada digiti I manus medial distal dekstra

VIII. PEMERIKSAAN ANJURAN


1. Foto X-Ray kepala Posisi PA, lateral
2. Foto X-Ray kepala Posisi Waters

IX. PENGOBATAN
Medikamentosa:
1. Amoxicillin tab 500 mg, 3x sehari selama 5 hari
2. Asam mefenamat tab 500 mg, 3x sehari selama 3 hari
Non- medikamentosa:

Rawat inap untuk pemantauan dan perawatan.

Kompres air hangat pada benjolan

Bersihkan luka lecet dengan antiseptik Povidone Iodine 10%

Selama perawatan harus diobeservasi TTV

Edukasi :

Beritahu pasien dan orang yang mendampingi pasien untuk tidak membiarkan pasien
sendirian. Sebaiknya selama 24 jam kedepan pasien harus ditemani seseorang.

Kurangi aktifitas fisik yang berlebihan

X. PROGNOSIS
Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad functionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam