Lampiran7 KMA.No.

477 Tahun 2004

Pasal 3
Model N 1
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
PROVINSI

: SUKAMANAH
: RAJEG
: TANGERANG
: BANTEN
SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH
Nomor : 474.2/55 Ds.2004/VI/2014

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini menerangkan bahwa :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat/Tanggal Lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: RETNO WIDIYASTUTI
: Perempuan
: Sleman,03 Agustus 1979
: Indonesia
: Islam
: Karyawan Honorer
: Komplek Veteran Blok. E No.37 Rt.0 05 Rw. 007 Desa
Sukamanah Kec. Rajeg Kab. Tangerang Prov. Banten
8. Bin/Binti
: SAJIMAN
9. Status Perkawinan
: Belum Kawin
a. Jika Pria,terangkan jejaka, : Duda atau beristri dan
Berapah Istrinya
:b. Jika Wanita,Terangkan
Perawan atau Janda
: Perawan
10. Nama/Istri/Suami Terdahulu
:Demikian surat keterangan ini dibuat dengan Mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Sukamanah, 03 Juli 2014
Kepala Desa Sukamanah
ROHADI KAMALUDIN

Lampiran 8 PMA.No.2 Tahun 1990

- Pasal 3 ayat (1) Huruf a
Model N-2
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
PROVINSI

: SUKAMANAH
: RAJEG
: TANGERANG
: BANTEN
SURAT KETERANGAN ASAL-USUL
Nomor : 474.2/55 Ds.2004/VI/2014

Yang Bertanda Tangan di Bawah Ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama Lengkap
Tempat/Tanggal Lahir
Warga Negara
Agama
Pekerjaan
Tempat Tinggal

: RETNO WIDIYASTUTI
: Sleman,03 Agustus 1979
: Indonesia
: Islam
: Karyawan Honorer
: Komplek Veteran Blok. E No.37 Rt.0 05 Rw. 007 Desa
Sukamanah Kec. Rajeg Kab. Tangerang Prov. Banten

Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

Nama Lengkap
: SAJIMAN
Tempat/Tanggal Lahir
: Sleman,08 Agustus 1947
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Petani
Tempat Tinggal
: Sembur Rt.005 Rw. 014 Kel. Tirtomartani Kec.Kalasan
Kab.Sleman Prov.DIY
Dengan Seorang Wanita
Nama Lengkap
: SULASTRI
Tempat/Tanggal Lahir
: Sleman,12 September 1947
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan
Tempat Tinggal
: Sembur Rt.005 Rw. 014 Kel. Tirtomartani Kec.Kalasan
Kab.Sleman Prov.DIY
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan Mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Sukamanah, 03 Juli 2014
Kepala Desa Sukamanah
ROHADI KAMALUDIN

Pasal 8 ayat (1) huruf C

Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang Bertanda tangan di bawah ini,
1. Calon Suami :
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Warga Negara
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal
2. Calon Istri :
1. Nama Lengkap
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Warga Negara
4. Jenis Kelamin
5. Agama
6. Pekerjaan
7. Tempat Tinggal

: UNTUNG ANGGRAITO
: Gunung Kidul,24 April 1986
: Indonesia
: Pria
: Islam
: Karyawan Swasta
: Pasar Baru No. 42 Rt.002 Rw. 001 Kel. Pasar Baru
Kec. Karawaci Kota Tangerang Prov. Banten
: RETNO WIDIYASTUTI
: Sleman,03 Agustus 1979
: Indonesia
: Perempuan
: Islam
: Karyawan Honorer
: Komplek Veteran Blok. E No.37 Rt.005 Rw. 007 Desa
Sukamanah Kec. Rajeg Kab. Tangerang Prov. Banten

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela,dengan kesadaran sendiri tanpa paksaan
dari siapapun juga,untuk mealangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan Seperlunya.
Sukamanah,03 Juli 2014

1. Calon Suami

2. Calon Istri

UNTUNG ANGGRAIT0

RETNO WIDIYASTUTI

Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2004

Lampiran10 PMA.No.298 Tahun 2003

- Pasal 8 ayat (1) huruf d
Model N-4
DESA/KELURAHAN
KECAMATAN
KABUPATEN /KOTA
PROVINSI

: SUKAMANAH
: RAJEG
: TANGERANG
: BANTEN
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : 474.2/55 Ds.2004/VI/2014

Yang Bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I.

1. Nama Lengkap dan alias

2. Tempat dan Tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat Tinggal

II.

1. Nama Lengkap dan Alias

1. Nama Lengkap dan alias
2. Tempat dan Tanggal lahir
3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat Tinggal

: SAJIMAN
: Sleman,08 Agustus 1947
: Indonesia
: Islam
: Petani
: Sembur Rt.005 Rw. 014 Kel. Tirtomartani Kec.Kalasan
Kab.Sleman Prov.DIY
: SULASTRI
: Sleman,12 September 1947
: Indonesia
: Islam
: Pensiunan
: Sembur Rt.005 Rw. 014 Kel. Tirtomartani Kec.Kalasan
Kab.Sleman Prov.DIY

Adalah Benar Ayah kandung dan Ibu Kandung dari Seorang

III.

1. Nama Lengkap dan alias : RETNO WIDIYSTUTI

2. Tempat dan Tanggal lahir : Sleman,03 Agustus 1979

3. Warga Negara
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Tempat Tinggal

: Indonesia
: Islam
: Karyawan Honorer
: Komplek Veteran Blok. E No.37 Rt.005 Rw. 007 Desa
Sukamanah Kec. Rajeg Kab. Tangerang Prov. Banten

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan Mengingat sumpah jabatan dan dapat
dipergunakan seperlunya.
Sukamanah, 03 Juli 2014
Kepala Desa Sukamanah
ROHADI KAMALUDIN