Case Based Discussion

Seorang Anak dengan Bronkopneumonia

Diajukan Untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat Dalam
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

oleh :
Meika Liliana Risca P.
012116448

Pembimbing :
dr. Catharina Rini P., Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNAN KALIJAGA DEMAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
2016

I.

II.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. IH

Umur

: 1 bulan

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Ds.Gebang, Demak

Nama Ayah

: Tn. H

Umur

: 29

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SMA

Nama Ibu

: Ny. S

Umur

: 26

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SMA

Bangsal

: Dahlia

No. CM

: 13.29.xx

Masuk RS

: 22 Mei 2016

DATA DASAR
1. Anamnesis ( Alloanamnesis )
Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 25 Mei 2016 pukul
10.00 WIB di ruang Dahlia no 24 dan didukung dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama : sesak nafas
b. Keluhan tambahan : batuk dan diare
c. Riwayat Penyakit Sekarang
- 2 hari SMRS pasien mengalami sesak nafas yang bersamaan dengan batuk.
Sesak nafas dirasakan terus menerus terutama saat batuk, batuk disertai
dahak namun dahak tidak dapat keluar. Batuk terus menerus dan hanya
berkurang saat istirahat. Pasien belum mngkonsumsi obat apapun. Pilek

juga dirasakan bersamaan dengan keluhan batuk dan sesak. Keluhan lain
yang dirasakan adalah pasien menjadi lebih rewel dari sebelumnya.
-

Sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami diare dengan BAB > 5x
dalam sehari. BAB cair, tidak menyemprot, berbau seperti biasa, ampas (-),
lendir (-), darah (-). Setiap kali BAB hanya sedikit. Keluhan lain yang
dirasakan adalah muntah, muntah 2x berisi susu. Keluhan demam
disangkal.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya, pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti di atas.
Riwayat opname disangkal.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat
kontak TB dalam keluarga disangkal.
f. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Pekerjaan ayah swasta dan
ibu pasien sebagai ibu rumah tangga. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan ekonomi cukup.
g. Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Saat hamil, ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan.
Pasien merupakan anak laki-laki yang lahir dari ibu G1P0A0, hamil 39 minggu,
lahir spontan di bidan, langsung menangis, berat badan lahir 2800 gram,
panjang badan 50 cm, lingkar kepala lupa dan lingkar dada lupa, tidak ada
kelainan bawaan.
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby
h. Riwayat Pemeliharaan Prenatal :
Ibu memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan terdekat. Mulai
saat mengetahui kehamilan hingga usia kehamilan 7 bulan pemeriksaan
dilakukan 1x/bulan. Saat usia kehamilan memasuki usia kandungan ke-8
bulan, pemeriksaan rutin dilakukan 2x/bulan hingga lahir. Selama hamil ibu
suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan. Riwayat perdarahan dan trauma saat hamil disangkal. Riwayat
minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal.

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

i. Riwayat Pemeliharaan Postnatal :
Belum pernah melakukan perawatan post natal.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal belum dilakukan
j. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak :
Pertumbuhan :
Pertumbuhan anak baik, tidak mengalami gizi kurang.
Perkembangan :
Saat ini anak berusia 1 bulan. Dinilai dari Denver baik untuk motorik kasar,
bahasa, motorik halus dan personal sosial perkembangan anak sesuai umur.
Kesan : pertumbuhan dan perkembangan sesuai umur.
k. Riwayat Makan dan Minum Anak :
Pasien mendapatkan ASI sepenuhnya dari sejak lahir sampai sekarang usia 1
bulan.
Kesan : kualitas dan kuantitas asupan baik
Riwayat Imunisasi :
Hanya baru mendapatkan imunisasi Hb0
Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 25 Mei 2016 pukul 10.00 WIB
Anak laki- laki usia 1 bulan, berat badan 4 kg, tinggi badan 54 cm.
1. Keadaan Umum

: lemah, compos mentis, menangis

2. Tanda vital :
-

Tekanan Darah

:-

Nadi

: 130 x/ menit, reguler, isi dan tegangan cukup.

Laju nafas

: 68x/ menit

Suhu

: 36,6 C ( aksila )

3. Status Gizi
WAZ = Usia 1 bulan, BB 4 kg = -2 < x < 0 SD ( gizi baik )

HAZ = Usia 1 bulan, PB 54 cm = -2 < x < 0 SD (perawakan normal)

WHZ = Usia 1 bulan BB 4 kg, PB 54 cm = -1 < x < 0 SD ( normal )
Kesan : status gizi baik dengan perawakan normal
4. Status Internus
a.

Kepala

: Normocephale, ubun-ubun besar tidak menonjol, kulit kepala tidak

kelainan, rambut hitam dan distribusi merata, tidak ada kaku

ada
kuduk.

b.

Kulit

: Tidak sianosis, turgor kembali cepat <2 detik, ikterus (-), petechie (-)

c.

Mata

: Pupil bulat, isokor, refleks cahaya (+/+) normal,

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)

d.

Hidung

: bentuk normal, sekret (-/-), nafas cuping hidung (-), epistaksis (-/-)

e.

Telinga

: bentuk normal, serumen (-/-), discharge (-/-)

f.

Mulut

: sianosis (-), pendarahan gusi (-)

g. Leher

: simetris, pembesaran kelenjar limfe (-)

h. Thorax

Pulmo
- Inspeksi

: Hemithoraks dextra et sinistra simetris

dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal,

intercosta, epigastric (+)
Palpasi

: stem fremitus dextra et sinistra simetris

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi

: suara dasar : vesikuler (+/+)

suara tambahan : crackles (+/+), wheezing (-/-)

Cor
Inspeksi

: pulsasi ictus cordis tidak tampak

-

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V, 2 cm medial linea

mid clavicula

sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat

Perkusi

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-), bising (-)

i. Abdomen :

: tidak dilakukan

Inspeksi

: datar

Auskultasi

: BU (+) normal

Perkusi

: timpani (+)
- Palpasi

j. Genitalia

: laki-laki, tidak ada kelainan

k. Kulit

: turgor kulit baik, kering (-)

l. Ekstremitas

:
Superior

Inferior

Akral Dingin

-/-

-/-

Akral Sianosis

-/-

-/-

Udem

-/-

-/-

<2"

<2"

Capillary Refill Time

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan

22/05/2016

Hb

10,7 g/dL

Ht

31,1 %

Leukosit

9.080/ mm3

Trombosit

479.000/ mm3

: defense muscular (-), hepatomegali

Pemeriksaan Feses Rutin

Makroskopis
Konsistensi
Lendir
Darah
Nanah
Mikroskopis
Eritrosit
Lekosit

Lembek
-

Telur cacing
Amoeba
Bakteri

Pemeriksaan X-Foto Thorak AP-Lateral tgl 24 Mei 2016

Kesan: Bronkopneumonia
V.

DIAGNOSIS BANDING
Sesak nafas dan batuk
i.
Bronkopneumonia
ii.
Bronkiolitis

VI.

DIAGNOSIS KERJA
Bronkopneumonia

VII.

TERAPI
o O2 HB 8tpm
o Inf. D5 NS 10 tpm
o Inj. Paracetamol 3 x 0,4cc
o Nebulizer ( ventolin 1/3 diencerkan dengan NaCl 0,9%-0,5cc )
o Fisioterapi

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

IX.

Quo ad functionam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

RESUME
Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 1 bulan dengan BB 4kg dan PB 54cm
dengan keluhan sesak nafas yang terus menerus. Sesak nafas dirasakan bersamaan
dengan munculnya batuk, kurang lebih sejak 4 hari yang lalu. Batuk dirasakan terus
menerus dan tidak membaik saat istirahat, pasien belum mengkonsumsi obat apapun.
1 hari pasien mengalami diare dengan BAB >5x cair, tidak menyemprot, berbau
seperti biasa, lendir (-) darah (-) ampas (-). Saat pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum lemah, composmentis, menangis, dan terlihat sesak. Tanda vital HR : 130X/
menit, RR : 68x/menit, suhu : 36,6 derajat celcius. Pada pemeriksaan fisik didapatkan
suara nafas tambahan berupa ronkhi halus di kedua lapang paru, retraksi dinding dada
(+). Pada pemeriksaan penunjang dilakukan pemeriksaan darah rutin dan didapatkan
semua dalam batas normal. Dalam pemeriksaan feses rutin didapatkan bakteri (+).
Pada pemeriksaan foto thorax didapatkan gambaran bronkopneumonia.