Anda di halaman 1dari 10

Laporan Kasus Individu

Anestesi Umum Pada Pasien dengan Polip Bilateral

Disusun Oleh:
Rezky Darmawan Hatta, S.Ked
1108114629
Pembimbing :
dr. Kurniaji, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR


BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD
PEKANBARU
2016

STATUS PASIEN
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU
Identitas Pasien
Nama Pasien
:
Umur
:
Jenis kelamin
:
Pekerjaan
:
Agama
:
Status
:

Tn. MR
21 tahun
Laki-laki
Pelajar
Islam
Belum Menikah

Alamat
Tgl Operasi
Pembiayaan

: Perum RSK RT . RW Kec Pelalawan - Pelalawan


: 4 Mei 2016
: BPJS

ANAMNESIS
Keluhan Utama
:
Benjolan didalam hidung yang menyumbat pernafasan 2 tahun SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:

2 tahun SMRS pasien mengeluhkan benjolan kecil didalam hidung dan

semakin membesar.
Benjolan tersebut dirasa tidak mengganggu sehingga pasien tidak ada

berobat.
1 tahun SMRS benjolan dirasakan semakin membesar dan mendesak

hidung sebelah kiri dan kanan.


Benjolan tidak mudah berdarah
Pasien mengeluhkan sesak.
Benjolan tidak nyeri
Tidak ada masalah dalam menelan dan mengunyah.
Selalu keluar cairan jernih dari hidung

Riwayat Penyakit dahulu:

Tidak ada riwayat penyakit hipertensi, asma, sakit jantung dan

diabetes melitus
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Tidak ada riwayat sakit tumor

Riwayat Operasi :
Tidak ada riwayat operasi sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga mengeluhkan keluhan yang sama


Tidak ada keluarga dengan riwayat hipertensi, sakit jantung dan diabetes

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi


Pasien merupakan pelajar. Keluarga pasien bekerja sebagai buruh sawit.
Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok dan meminum minuman beralkohol.
AMPLE
A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan.
M : Pasien sedang tidak mengkonsumsi obat-obatan.
P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), Maag (-).
L : Pasien puasa 6 jam sebelum operasi untuk pengosongan lambung dan kolon.
E : Massa didalam hidung kiri dan kanan

Status generalis
Keadaan umum
Kesadaran
Vital sign
Berat badan

: tampak sakit ringan.


: Komposmentis
: TD : 110/70 mmHg
Nadi : 78 rpm

: 60 kg

Suhu : 36,5 C
Nafas : 16 rpm

a. Airway
- Massa mendesak hidung sebelah kiri dan kanan
- Suara nafas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan.
- Respiratory Rate (RR) : 16 kali/menit.
- Penilaian LEMON

L (Look)
E (Evaluation)

: Tidak terdapat kelaian.


: Jarak buka mulut pasien 3 jari.
Jarak metohyoid 3 jari.
Jarak thyrohyoid 2 jari
M (mallampati Score) : Grade 1 (PUSH).
O (Obstruction)
: Trauma (-), DBN.
N (Neck Mobility)
: Tidak ada keterbatasan gerakan kepala, DBN.
b. Breathing
- Suara napas vesikuler
- Tidak ada retraksi iga
- Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasan
c. Circulation
- Akral hangat, tidak pucat, kering.
- Nadi 78 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur.
- Capillarity refill time (CRT) < 2 detik.
- Tekanan darah : 110/70 mmHg.
- Konjungtiva tidak anemis.
d. Disability :
Kesadaran komposmentis

e. Exposure :

tidak terdapat tanda-tanda trauma


suhu afebris
tidak terdapat tumor pada tempat lain

Pemeriksaan kepala

Tampak massa pada daerah nasal sinistra 1 buah dan nasal dekstra 1 buah,

tidak bernodul dengan diameter sekitar 2 cm.


Mata
: Kojungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil reaktif,

isokor
: Sianosis (-), Gigi palsu (-) Palatum, uvula dan arkus faring

Mulut

(+).

Mandibula : Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas


Leher
: kekakuan leher (-), tidak terdapat pembesaran KGB
Pemeriksaan Thorax

Inspeksi
Palpasi
Perkusi

: bentuk dada simetris, retraksi (-/-), gerakan napas simetris


: vokal fremitus simetris
: sonor pada kedua lapangan paru, pekak jantung dalam

Auskultasi

batas normal
: suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), suara
jantung normal tidak ada suara tambahan

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi

:
:
:
:

:
perut datar, distensi (-)
bising usus (+) normal
perut supel, nyeri tekan (-),hepar dan lien tidak teraba
timpani, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Ekstremitas : Dalam batas normal, tidak terdapat kelemahan


motorik.
Pemeriksaan penunjang
Darah
Hb
: 13,8 g/dL
WBC
: 6,92.10-3 g/dL
RBC
: 5,001.10-3 g/dL
PLT
: 257,1.10-3 g/dL
Disarankan:
1. Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
- Hb
- Ht
- Eritrosit
- Leukosit
- Trombosit

Elektrolit
-

Na
K
Cl
2. Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax
CT Scan
3. Pemeriksaan EKG
4. Pemeriksaan Gula Darah
Gula darah puasa: < 126
Gula darah sewaktu: < 200

Diagnosis Kerja
Penatalaksanaan
Anastesi
Status ASA

: Polip Bilateral
: fess
: General anestesi teknik ET
: ASA (American society of anesthesiologist) I

Persiapan alat

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi.


Pasien di instruksikan mandi sebeum menjalani tindakan operasi dan menjaga

oral hygiene serta berdoa.


Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu
Memasang akses intravena (18 G) dengan menggunakan tranfusi set dan

memberikan pasien loading cairan kristaloid.


Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang ada atau melekat ditubuh

pasien.
Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.
Pasien diposisikan tidur telentang.
Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi
nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre

anastesi 88x/i, tekanan darah 117/78 mmHg, dan saturasi oksigen 100%.
Terapi Cairan
Cara rehidrasi:2

Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan (D)= derajat


dehidrasi (%) x BB x 1000 cc.
D = 5 % x 60 x 1000 cc
D= 3000 cc

Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan


sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti
pendarahan.

Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:

Berat Badan Jumlah


- 10kg pertama x 4 mL/kg/jam
- 10kg berikutnya x 2 mL/kg/jam
- 10kg berikutnya x 1 mL/kg/jam
* 4 ml x 10 kg/jam = 40 ml/jam
* 2 ml x 10 kg/jam = 20 ml/jam
1 ml tanpa
x 40 kg/jam
40 ml/jam
Pasien yang *puasa
intake =cairan
sebelum operasi+akan mengalami
100 ml/jam
defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan
mengalirkan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Pada
pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000 cc cairan
RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 60 kg dimana kebutuhan
cairan maintenance adalah 100cc/jam dan pasien ini dipuasakan selama
6 jam
I = operasi,
D + MJadi
ataudefisit cairan pasien ini secara total adalah
8 jam
sebelum
= 3000 + 800
800 cc.
= 1500 + 200
Pemberian cairan
= 1700 cc atau
8 jam I = D + M (menurut Guillot)
= 3000 + 800
= 1500 + 400
= 1900 cc
18 jam II = D + M

= 3000 + 800
= 1500 +600
= 2100 atau
16 jam II = D + M (Menurut Guillot)
= 3000 + 800
= 1900 cc

EBV (Estimated Blood Volume)


EBV = 70 x BB = 70 x 60 = 4200 cc

Hb = 13 gr/dL
I = 10 % x 4200 cc

= 420 cc
II = 20 % x 4200 cc

= 11,7 gr/dl

= 840 cc

Persiapan
IIIalat
= 30 % x 4200 cc

Hb = 13-(10 % x 13)

Hb = 13-(20 % x 13)
= 10,4 gr/dl

Hb = 13-(30 % x 13)

= 1260 cc
gr/dl penghubung(connector),
Mempersiapkan
mesin anestesi, monitor,= 9,1
selang

face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O


terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan

isoflurane.
Mempersiapkan stetoskop, oropharynx tube (guedel) ukuran 8 cm, ETT jenis
kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar

ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction.
Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, 10, dan 20 cc
Alat infus kontinius

Obat Anastesi umum

Fentanyl 100 mcg


Propofol 100 mg
Atracurium 30 mg
Oksigen dan N2O 2 L/menit
Sevoflurane 2 Vol. %

Sulfas Atropin 0,25 mg


Neostigmine 0,5 mg
Ketorolac 90 mg
Tramadol 100 mg

Tahapan anastesi
1. Premedikasi
- Dengan akses intravena berikan bolus Fentanyl 100 mcg.
2. Oksigenasi
- Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah
pasien
3. Induksi
- Bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien
hingga dapat hasil respon (-), diikuti dengan pemberian bolus atracurium
30 mg.
4. Ventilasi
- Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala,
gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan
-

nafas pasien.
Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran
N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi
secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3 menit. Setelah

memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.


5. Laringoskopi
- Lepaskan Face mask dan goedel. Pasang alat laringoskop dengan blade,
pegang laringoskop dengan tangan kiri.
6. Intubasi
- Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser kekiri, posisi kan
kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga pangkal lidah, terlihat
epiglottis, dibelakang epiglottis terlihat plica vokalis, lalu masukan ETT
(Endotracheal tube) no.7 dengan tangan kanan sampai memasuki trakhea.
Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pastikan ETT telah
masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada bagian kanan dan kiri

paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri dan kanan pada saat
memompa balon dan pergerakan dinding dada simetris. Bila telah simetris,
fiksasi interna dengan mengembangkan balon ETT dengan spuit 20 cc
sebanyak 15 cc dengan udara. Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang
telah disediakan. Tutup mata pasien dengan plester kemudian pasang
goedel.
Maintenance
-

Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2 vol %.


Pemberian asam traneksamat 100 mg
Pemberian adona 50 mg
Pemberian Vit K 10mg
Pemberian Vit C

Ekstubasi
-

Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur.


Melakukan suction slem pada airway pasien
Menutup aliran isoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit
Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan
pastikan airway lancar. Pasien dipindahkan ke ruang RR.

Recovery
- Drip Ketorolac 60 mg
Instruksi di RR
-

Oksigenasi dengan O2 3 L/menit


Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen.
Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)
Menilai VAS