FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT : BHAKTI YUDHA
Nama Mahasiswa
Nim

: Julisman Daeli
: 112015346

Tanda Tangan
........................

Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Irene, Sp.OG.

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 4 April 2016

Jam 11.00

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap
Tempat / tanggaI lahir
Usia ibu
Status Perkawinan

: Ny. A
: 29 Januari 1988
: 29 tahun
: Menikah

Jenis kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

G1 P0 A0

Alamat

: Jatijajar

Nama suami

: Tn. S

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis

Pekerjaan suami

Tanggal: 4 April 2016

: Perempuan
: Sunda
: Islam
: SMP

: Karyawan

Jam: 11.30

Keluhan utama:
Pasien datang untuk melakukan pemeriksaan kehamilan karena belum tampak tanda-tanda
persalinan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien mengaku hamil 42 minggu. HPHT tanggal 14 Juni 2015, taksiran persalinan
tanggal 21 Maret 2016. Usia kehamilan sesuai dengan saat ini. Pasien rutin ANC di PKM
Depok tiap bulan. Pasien sudah periksa USG 3 kali terakhir tanggal 22 maret 2016
dengan kesan usia kehamilan 30 minggu, jenis kelamin laki-laki, taksiran berat janin 2500
gram, air ketuban cukup.

Keluhan mulas-mulas disangkal pasien. Keluhan keluar air-air disangkal pasien. Keluhan
keluar lendir darah disangkal pasien. Gerakan janin dirasakan aktif oleh pasien. Selama
kehamilan pasien tidak pernah mengalami kelainan.
Riwayat Haid
(*) Haid terakhir 14 Juni 2015

(*) Jumlah normal dan lamanya 6 hari

Menarche

: umur 14 tahun, teratur dan tidak nyeri

Taksiran partus

: 21 Maret 2016

Riwayat Perkawinan
Sudah menikah, sebanyak 1 kali dan dengan suami sekarang sudah 3 tahun menikah
Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam Rematik Akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis

(-) Malaria
(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus Abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus Ventrikuli
(-) Ulkus Duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu Empedu

(-) Batu ginjal / Saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit Pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (ayah)
Nenek (ayah)
Kakek (ibu)
Nenek (ibu)
Ayah
Ibu
Saudara

Umur
(Tahun)
70
60
59
56
40

Penyebab
Meninggal
-

Jenis Kelamin

Keadaan Kesehatan

Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki

Meninggal
Meninggal
Sehat
Sehat
Sehat

37

Perempuan

Sehat

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis

Ya

Tidak

Hubungan

Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Riwayat Obstetri
- G1 P0 A0, ibu hamil 42 minggu, HPHT : 14/6/2015
- Riwayat kehamilan anak pertama, pasien rutin mengikuti Ante Natal Care (ANC)
di bidan klinik dan sudah mengikuti sebanyak enam kali. Selama kehamilan pasien
tidak mengkonsumsi suplemen vitamin apapun. Pasien sudah melakukan
pemeriksaan USG dan hasilnya baik baik saja.
Riwayat Keluarga Berencana
Pasien tidak menggunakan alat KB
B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)
Dilakukan tanggal 4 April 2016, jam 11.30 WIB
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan
: 47 kg
Keadaan umum
: tampak sehat
Tekanan darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 23 kali/menit, abdominotorakal
Keadaan gizi
: Baik (IMT = 19,56 kg/m2)
Kesadaran
: kompos mentis
Sianosis
: negatif
Edema umum
: negatif
Cara berjalan
: normal
Mobilisasi (Aktif / Pasif)
: aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa
: sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : biasa
Proses pikir
: wajar

Kulit
Warna

: sawo matang

Effloresensi

: negatif

Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat : Umum
Setempat
Lapisan lemak
Lain-lain

: tidak ada
: merata
: hangat
: negatif
: negatif
: merata
: tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar

Pigmentasi
Pem. darah
Lembab / kering
Turgor
Ikterus
Edema
Striae Gravidarum

: normal
: normal
: Lembab
: Baik
: tidak ada
: tidak ada
: positif

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: simetris, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit

Pembuluh darah : spider navi (-)

Paru Paru
Inspeksi Kanan
Kiri
Palapasi KananKiri
Perkusi Kanan
Kiri
Auskultasi Kanan
Kiri

Depan
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)

Belakang
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
- Tidak ada benjolan
- Fremitus taktil simetris
- Nyeri tekan (-)

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Sonor di seluruh lapang paru

Sonor di seluruh lapang paru
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)
- Suara nafas vesikuler
- Wheezing (-), Ronki (-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis terlihat pada ICS IV, di garis midklavikula kiri

Palpasi

: ictus kordis teraba di ICS IV, di garis midklavikula kiri

Perkusi

:
Batas kanan

: ICS IV linea sternal kanan

Batas kiri

: ICS V 2 jari medial linea midklavikula kiri

Batas atas

: ICS II sternal kiri

Auskultasi : BJ I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Perut
Inspeksi
Palpasi

Auskultasi

: perut membuncit sesuai usia kehamilan, tampak ada striae gravidarum,

pembuluh darah kolateral (-), lesi kulit (-), bekas operasi (-)
:
1) Leopold I: teraba bagian lunak, tinggi fundus uteri 3 jari dibawah
processus xypoideus.
2) Leopold II: teraba bagian dengan tahanan yang paling kuat dan
memanjang di sebelah kanan perut ibu.
3) Leopold III: teraba bagian bulat, keras dan melenting.
4) Leopold IV: bagian terendah janin sudah masuk ke PAP, divergen
(lebih dari 50%)
: bising usus normal, 12 kali/menit, denyut jantung janin 145 kali/menit,
reguler.

Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan.
Colok Vagina
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tungkai dan Kaki
Luka
Varises
Edema
Lain-lain

: tidak ada
: tidak ada
: ada di kedua kaki
: tidak ada

LABORATORIUM
Laboratorium tanggal 3 April 2016 pukul 10.00
Pemeriksaan darah

LED

Hemoglobin : 8,5 g/dL

MCV : 86,3 fl

Hematokrit : 24,5 %

MCH : 28 pg

Leukosit

: 8000/L

MCHC : 32,3 g/dL

Trombosit

: 160.000/L

BT

: 2 menit

CT

: 13 menit 25 detik

: 79 mm/jam

Pemeriksaan hitung jenis

Neutrofil

: 72%

Limfosit

: 21%

Monosit

: 3%

Eosinofil

: 3%

Basofil

: 1%

Pemeriksaan urin
Warna

: kuning

Urobilinogen : 0,1 EU/dL

Kejernihan : agak keruh

Bilirubin

: negatif

PH

:7

Keton

: negatif

BJ

: 1,003

Darah samar : negatif

Protein

: negatif

Nitrit

Glukosa

: negatif

: negatif

Pemeriksaan mikroskopis urin

Eritrosit

: 0-1 /LPB

Ureum

: 19 mg/dL

Leukosit

: 3-4 /LPB

Kreatinin

: 0,41 u/L

Epitel

: positif 2 /LPK

Kristal

: negatif

Silinder

: negatif

Golongan darah

Bakteri

: negatif

Glukosa darah sewaktu : 72 mg/dL

Pemeriksaan lain

HbsAg

: O+
: negatif

Pemeriksaan fungsi ginjal

DIAGNOSIS KERJA
G1P0AO hamil 42 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup.

PENATALAKSANAAN
Direncanakan untuk dilakukan :
1. Induksi partus dengan Misoprostol 25 mcg per 6 jam selama 24 jam
2. Induksi partus dengan Oksitosin (5 IU) mulai 8 tpm sampai his adekuat
3. Bedah seksio sesaria
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad fungsionam
Ad sanationam

: Bonam
: Bonam
: Bonam