Anda di halaman 1dari 74

LAPORAN TUTORIAL

SKENARIO A BLOK 22

DISUSUN OLEH

: KELOMPOK 9

TUTOR

: dr. Rini Nindela

Indah Meita Said

04011381320031

Dwina Yunita Marsya

04011381320051

Yuventius Odie

04011381320057

M Tafta Zani

04011381320061

Tri Kurniawan

04011281320019

Nadya Aviodita

04011381320031

Aisyah Noer Maulidia

04011381320043

Virdhanitya Vialetha

04011381320045

Satria Putra Wicaksana

04011381320077

Nurul Windi Anggraini

04011181320019

Nilam Siti Rahmah

04011181320083

Farah Nur Ezzlyn

04011381320079

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TAHUN 2013

KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, puji syukur kehadirat Illahi Robbi, karena berkat limpahan rahmat dan
hidayah-Nya lah penyusun bisa menyelesaikan tugas laporan tutorial ini dengan baik tanpa
aral yang memberatkan.
Laporan ini disusun sebagai bentuk dari pemenuhan tugas laporan tutorial skenario A
yang merupakan bagian dari sistem pembelajaran KBK (Kurikulum Berbasis Kompetensi) di
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, khususnya pada Blok Muskuloskeletal. Terima
kasih tak lupa pula kami sampaikan kepada : dr. Rini Nindela yang telah membimbing dalam
proses tutorial ini, beserta pihak-pihak lain yang terlibat, baik dalam memberikan saran,
arahan, dan dukungan materil maupun inmateril dalam penyusunan tugas laporan ini.
Penyusun menyadari bahwa laporan ini jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
kritik yang membangun sangat kami harapkan sebagai bahan pembelajaran yang baru bagi
penyusun dan perbaikan di masa yang akan datang.

Palembang, 5 Desember 2015


Penyusun

Kelompok Tutorial IX

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR........................................................................................

DAFTAR ISI...........................................................................................

BAB I PENDAHULUAN.........................................................................................

I.1.

Latar Belakang...................................................................................

I.2.

Maksud dan Tujuan............................................................................

BAB II PEMBAHASAN...........................................................................................

SKENARIO A.................................................................................

II.1. Klarifikasi Istilah...............................................................................

II.2. Identifikasi Masalah...........................................................................

II.3. Analisis Masalah................................................................................

II.4. Learning Issue....................................................................................

49

II.4.1. Anatomi Vertebrae................................................................

49

II.4.2. Fisiologi Vertebrae.................................................................

56

II.4.3. Inervasi Vertebrae.................................................................

60

II.5. Kerangka Konsep.............................................................................

69

BAB III PENUTUP..................................................................................................

70

III.1. KESIMPULAN....................................................................................

70

DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................

71

BAB I
PENDAHULUAN
I.1. Latar Belakang
Blok muskuloskeletal adalah blok ke-22 semester V dari Kurikulum Berbasis
Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Palembang. Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus sebagai
bahan pembelajaran untuk menghadapi kasus yang sebenarnya pada waktu yang
akan datang.
I.2. Maksud dan Tujuan
Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu:
1

Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari sistem
pembelajaran

KBK

di

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Sriwijaya

Palembang.
2

Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode


analisis pembelajaran diskusi kelompok.

Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

SKENARIO A BLOK 22
Mrs. Ani, 72 years-old came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2month history of increasing pain in her lower back, which has not improved with
ibuprofen and is causing difficulty with walking and dressing. On questioning, she
reports having lost about 5 cm of height since she was a young woman.
On examination, there is mild khyphosis in her lowers thoracic spine but no
point tenderness. A lateral spine radiograph reveals the L3 vertebrae is biconcave in
appearance a finding that is consistent with a vertebral fracture. From these
information, doctor suggested to examine her bone mineral density.
I. Klarifikasi Istilah
No

Istilah

Definisi

Ibuprofen

Obat anti-inflamasi non-steroid yang digunakan


dalam pengobatan nyeri, demam, osteo arthritis,
rematoid, dan kelainan peradangan reumatik dan
reumatik lainnya.

Khyphosis

Kelungkungan

thoracal

tulang

belakang

yang

tulang

yang

berlebihan saat dilihat dari samping.


3

Biconcave

Mempunyai dua concave (cekung).

Fracture

Terputusnya

kontinuitas

jaringan

biasanya disebabkan oleh trauma.

II. Identifikasi Masalah


No

Identifikasi masalah

Mrs. Ani, 72 years-old came to dr. Mohammad

Problem

Concern

Hoesin Hospital with a 2-month history of


increasing pain in her lower back, which has
not improved with ibuprofen and is causing
difficulty with walking and dressing.

On questioning, she reports having lost about 5


cm of height since she was a young woman.

On examination, there is mild khyphosis in her


lowers thoracic spine but no point tenderness.

A lateral spine radiograph reveals the L3


vertebrae is biconcave in appearance a finding
that is consistent with a vertebral fracture.

From these information, doctor suggested to


examine her bone mineral density.

III. Analisis Masalah


Mrs. Ani, 72 years-old came to dr. Mohammad Hoesin Hospital with a 2-month
history of increasing pain in her lower back, which has not improved with ibuprofen
and is causing difficulty with walking and dressing.
1. Apa hubungan jenis kelamin dan usia dengan nyeri tulang belakang?
Jawab :
Jenis kelamin
Kaum wanita mempunyai faktor risiko terkena osteoporosis lebih besar
dibandingkan kaum pria. Hal ini disebabkan pengaruh hormon estrogen yang
mulai menurun kadarnya dalam tubuh sejak usia 35 tahun.
Usia
Semakin tua usia, risiko terkena osteoporosis semakin besar karena
secara alamiah tulang semakin rapuh sejalan dengan bertambahnya usia.
Osteoporosis pada usia lanjut terjadi karena berkurangnya massa tulang yang
juga disebabkan menurunnya kemampuan tubuh untuk menyerap kalsium.

2. Bagaimana struktur anatomi tulang belakang?


Jawab :
Ruas ruas tulang belakang manusia tersusun dari atas ke bawah dan
diantara ruas ruas dihubungkan dengan tulang rawan yang disebut cakram
sehingga tulang belakang dapat tegak dan membungkuk. Dan disebelah depan
dan belakangnya terdapat kumpulan serabut kenyal yang memperkuat
kedudukan ruas tulang belakang.

Bagian bagian tulang belakang tersebut adalah:


a. Vertebrata servikalis (tulang leher) ada 7 ruas dengan badan ruas kecil dan
lubang ruasnya besar. Pada taju sayapnya tedapat lubang saraf yang
disebut foramen transversalis. Ruas pertama disebut atlas yang
memungkinkan kepala mengangguk. Ruas kedua disebut prosessus
odontoit (aksis) yang memungkinkan kepala berputar kekiri dan kekanan.
b. Vertebra toraklais (tulang punggung) ada 12 ruas. Badan ruasnya besar dan
kuat, taju durinya panjang dan melengkung;
c. Vertebra lumbasis (tulang punggung) ada 5 ruas. Badan ruasnya besar,
tebal dan kuat, taju durinya agak picak. Bagian ruas kelima agak menonjol
disebut promontorium;
d. Vertebra sakralis (tulang kalangkang) ada 5 ruas. Ruas ruasnya menjadi
satu sehingga menyerupai sebuah tulang;
e. Vertebral koksigialis (tulang ekor) ada 4 ruas. Ruasnya kecil dan menjadi
sebuah tulang yang disebut oskoksigalis. Dapat bergerak sedikit karena
membentuk persendian dengan sacrum.

3. Bagaimana fisiologi pembentukan tulang?


Jawab :

Proses pembentukan tulang telah bermula sejak umur embrio 6-7


minggu dan berlangsung sampai dewasa. Proses terbentuknya tulang
terjadi dengan 2 cara yaitu melalui osifikasi intra membran dan osifikasi
endokondral :
1. Osifikasi intra membran
Proses pembentukan tulang dari jaringan mesenkim menjadi
jaringan tulang, contohnya pada proses pembentukan tulang pipih.
Pada proses perkembangan hewan vertebrata terdapat tiga lapisan
lembaga yaitu ektoderm, medoderm, dan endoderm. Mesenkim
merupakan bagian dari lapisan mesoderm, yang kemudian berkembang
menjadi jaringan ikat dan darah. Tulang tengkorak berasal langsung
dari sel-sel mesenkim melalui proses osifikasi intramembran.
2. Osifikasi endokondral
Proses pembentukan tulang yang terjadi dimana sel-sel mesenkim
berdiferensiasi lebih dulu menjadi kartilago (jaringan rawan) lalu
berubah menjadi jaringan tulang, misal proses pembentukan tulang
panjang, ruas tulang belakang, dan pelvis. Proses osifikasi ini
bertanggung jawab pada pembentukkan sebagian besar tulang manusia.
Pada proses ini sel-sel tulang (osteoblas) aktif membelah dan muncul
dibagian tengah dari tulang rawan yang disebut center osifikasi.

Osteoblas selanjutnya berubah menjadi osteosit, sel-sel tulang dewasa


ini tertanam dengan kuat pada matriks tulang.
Pembentukan tulang rawan terjadi segera setelah terbentuk tulang
rawan

(kartilago).

Mula-mula

pembuluh

darah

menembus

perichondrium di bagian tengah batang tulang rawan, merangsang selsel perichondrium berubah menjadi osteoblas. Osteoblas ini akan
membentuk suatu lapisan tulang kompakta, perichondrium berubah
menjadi periosteum. Bersamaan dengan proses ini pada bagian dalam
tulang rawan di daerah diafisis yang disebut juga pusat osifikasi
primer, sel-sel tulang rawan membesar kemudian pecah sehingga
terjadi kenaikan pH (menjadi basa) akibatnya zat kapur didepositkan,
dengan demikian terganggulah nutrisi semua sel-sel tulang rawan dan
menyebabkan kematian pada sel-sel tulang rawan ini.
Kemudian akan terjadi degenerasi (kemunduran bentuk dan fungsi)
dan pelarutan dari zat-zat interseluler (termasuk zat kapur) bersamaan
dengan masuknya pembuluh darah ke daerah ini, sehingga
terbentuklah rongga untuk sumsum tulang. Pada tahap selanjutnya
pembuluh darah akan memasuki daerah epiphise sehingga terjadi pusat
osifikasi sekunder, terbentuklah tulang spongiosa. Dengan demikian
masih tersisa tulang rawan dikedua ujung epifise yang berperan
penting dalam pergerakan sendi dan satu tulang rawan di antara epifise
dan diafise yang disebut dengan cakram epifise.
Selama pertumbuhan, sel-sel tulang rawan pada cakram epifise
terus-menerus membelah kemudian hancur dan tulang rawan diganti
dengan tulang di daerah diafise, dengan demikian tebal cakram epifise
tetap sedangkan tulang akan tumbuh memanjang. Pada pertumbuhan
diameter (lebar) tulang, tulang didaerah rongga sumsum dihancurkan
oleh osteoklas sehingga rongga sumsum membesar, dan pada saat yang
bersamaan osteoblas di periosteum membentuk lapisan-lapisan tulang
baru di daerah permukaan.

4. Bagaimana inervasi dari tulang belakang?


Jawab :

Apa penyebab dan bagaimana mekanisme nyeri tulang belakang?


Jawab :
Osteoporosis dapat muncul tanpa sengaja selama beberapa decade kere
na osteoporosis tidak menyebabkan gejala sampai terjadi tulaang patah.
Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggu menahun. Kolaps secara
spontan karena cedera ringan ini biasanya menimbulkan nyeri secara tiba-tiba
dibagian tertentu punggung. Nyeri makin berat jika penderita berdiri, berjalan,
atau disentuh. Nyeri ini perlahan-lahan menghilang dalam waktu beberapa
minggu atau tahun. Jika ada beberapa tulang belakang hancur, maka akan
terbentuk kelengkungan abnormal dari tulang belakang, yang menyebabkan
ketegangan otot sakit.

Bagaimana farmakologi ibuprofen?


Jawab :
Ibuprofen adalah sejenis obat yang tergolong dalam kelompok
antiperadangan non-steroid (nonsteroidal anti-inflammatory drug) dan
digunakan untuk mengurangi rasa sakit akibat artritis. Ibuprofen juga
tergolong dalam kelompok analgesik dan antipiretik. Obat ini dijual dengan
merk dagang] Advil, Motrin, Nuprin, dan Brufen.
Farmakokinetik
Untuk antipiretik, konsentrasi serum 10 mg/L (48mol/L). konsentrasi
serum diatas 200 mg/L (971 mol/L) setelah pemberian menimbulkan
toksisitas berat seperti apnea, asidosis metabolic, dan koma. Nasib obat,
dengan cepat diabsorbsi dari GI dan bioavaibilitasnya lebih dari 80%.
Konsentrasi puncak pada anak-anak 17-42 mg/L (121-257 mol/L) setelah
pemberian dosis 10 mg/kgBB dicapai pada 1,1 0,3 jam. Lebih dari 99%
berikatan dengan protein plasma, dan dimetabolisme paling tidak menjadi 2
metabolit tidak aktif. Volume distribusi 0.15 0.02 L/kg, meningkat pada
cystic fibrosis. Klirens 0.045 0.012 L/jam/kg, meningkat pada cystic
fibrosis. Kurang dari 1% diekskresikan dalam bentuk tidak berubah. Waktu
paruh 2 0.5 jam.
Cara Kerja Obat
Ibuprofen merupakan derivat asam fenil propionat dari kelompok obat
antiinflamasi non steroid. Senyawa ini bekerja melalui penghambatan enzim
siklo-oksigenase pada biosintesis prostaglandin, sehingga konversi asam
arakidonat

menjadi

PG-G2

terganggu.

Prostaglandin

berperan

pada

patogenesis inflamasi, analgesia dan demam. Dengan demikian maka


ibuprofen mempunyai efek antiinflamasi dan analgetik-antipiretik. Khasiat
ibuprofen sebanding, bahkan lebih besar dari pada asetosal (aspirin) dengan
efek samping yang lebih ringan terhadap lambung. Pada pemberian oral
ibuprofen diabsorbsi dengan cepat, berikatan dengan protein plasma dan kadar
puncak dalam plasma tercapai 1-2 jam setelah pemberian. Adanya makanan
akan memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi jumlah yang diabsorbsi.

10

Metabolisme terjadi di hati dengan waktu paruh 1,8-2 jam. Ekskresi bersama
urin dalam bentuk utuh dan metabolik inaktif, sempurna dalam 24 jam.
Indikasi
Meringankan gejala arthritis rematoid, osteoarthritis, nyeri yang
sedang sampai berat, dismenorhea primer, dan menurunkan demam. Tidak
digunakan untuk : pengobatan arthritis rematoid pada anak-anak, terbakar
sinar matahari, resisten agne vulgaris.
Interaksi
Menurunkan efek dari antihipertensi,beta bloker, diuretik, dan
hidralazin. Meningkatkan konsentrasi digoksin dalam serum,metotreksat, juga
meningkatkan level Litium karena penurunan kliren litium pada ginjal.
Mungkin mnyebabkan pendarahan pada GI, dan dapat meningkatkan resiko
pendarahan setelah pemberian antikoagulan.
Reaksi merugikan
Membahayakan pada lambung, diare, mual, pening (dizziness), kadang
terjadi ruam pada kulit. Ulkus pada GI resiko tinggi pada dosis besar dan
orang tua dan juga menyebabkan retensi cairan. Kadang menimbulkan
disfungsi ginjal, terutama pada pasien gangguan ginjal, CHF atau sirosis.
Sedikit meningkatkan waktu pendarahan, meningkatkan enzim liver,
limpopenia, agranulasitosis, anemia aplastik, dan jarang ditemukan aseptic
meningitis.
.

Mengapa tidak ada perubahan setelah mengkonsumsi ibuprofen?


Jawab :
Karena ibuprofen hanya bersifat mengurangi gejala yang timbul saja,
bukan mengobati etiologi utama pada kasus.

On questioning, she reports having lost about 5 cm of height since she was a young
woman.
1. Apa hubungan jenis kelamin dan usia dengan osteoporosis?
Jawab :
11

Penyusutan tinggi badan umumnya tergantung dari rendahnya


pencapaian puncak masa tulang yang 70-80 % ditentukan oleh gen ataupun
tingginya aktivitas osteoklas yang berujung pada aktivitas resorpsi sehingga
terjadi penurunan Bone Mineral Densitiy (BMD) akibat factor tertentu seperti
trauma (jatuh dan sebagainya) dan penekanan akibat gravitasi.
Usia sendiri berperan dalam menentukan BMD baik dalam bentuk
pencapaian puncak masa tulang ataupun aktivitas remodeling seperti aktivasi,
resorpsi, dan formasi. Lansia dini (55-65) lebih rendah berisiko mengalami
osteoporosis disbanding lansia lanjut (65-85) akibat penurunan massa tulang
yang umumnya dimulai perlahan ketika usia melewati decade 4 atau 3.
Untuk jenis kelamin sendiri lebih menitikberatkan pada kandungan
estrogen yang ada pada wantia. Estrogen yang berperan dalam menghambat
resorpsi (meningkatkan Osreoprogenitor) ini mulai menurun ketika terjadi
menopause dan menyebabkan gangguan keseimbangan dalam proses
remodeling.

2. Apa saja penyebab penuyusutan tinggi badan?


Jawab :
Karena menopause menyebabkan kadar estrogen menurun fungsi osteoblast
menurun dan aktifitas osteoklas meningkat pengeroposan tulang
kepadatan tulang menurun,

tulang menjadi rapuh tekanan pada ruas

vertebrae menjadi tidak seimbang dimana bagian depan mengalami tekan


lebih besar daripada bagian belakang mendesak tulang vertebrae torakal/
lumbal kyphosis tinggi badan berkurang.

3. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme penyusutan tinggi badan pada


akasus?
Jawab :
Etiologi utama penyusutan tinggi badan terletak pada perubahan
struktur rangka tubuh yang menopang baik secara makro ataupun mikro yang
bisa terjadi karena trauma ataupun pengaruh gravitasi (kompresi). Pada kasus,
berdasarkan scenario lebih mengarah kepada kompresi masa tulang yang
terjadi akibat penurunan massa tulang (osteoporosis) yang menyebabkan
kerapuhan pada setiap struktur tulang (sistemik) sehingga seiring berjalannya

12

waktu tanpa ada usaha perbaikan tulang akan tertekan ke bawah sehingga
menyebabkan terjadinya penyusutan.
On examination, there is mild khyphosis in her lowers thoracic spine but no point
tenderness.
1. Kenapa Mrs. Ani mengalami khyphosis ringan dan nyeri tulang belakang
tetapi tidak ada nyeri tekan?
Jawab :
Fraktur kompresi vertebra adalah suatu keretakan pada tulang belakang
yang disebabkan oleh tekanan, tindakan menekan yang terjadi bersamaan.
Pada orang usia lanjut, struktur tulang sudah tidak padat dan kuat lagi tetapi
beban tubuh tetap ada. Hal ini menyebabkan berat beban melebihi kemampuan
vertebra dalam menopang beban tersebut sehingga terjadi penekanan pada
tulang terutama tulang belakang. Apabila dibiarkan terus menerus akan
menyebabkan kompresi fraktur vertebrae.

2. Apa saja klasifikasi khyphosis?


Jawab :

Kyphosis postural jenis yang paling umum, biasanya dikaitkan dengan


membungkuk , dapat terjadi baik yang lama dan muda. Dalam muda, dapat disebut
'membungkuk' dan reversibel dengan memperbaiki ketidakseimbangan otot. Di lama,
mungkin disebut hyperkyphosis punuk janda itu '. Sekitar sepertiga dari kasuskasus yang paling parah hyperkyphosis telah patah ruas tulang belakang. Jika tidak,
tubuh penuaan cenderung ke arah hilangnya integritas muskuloskeletal, dan kyphosis
dapat berkembang karena penuaan semata.

Kyphosis Scheuermann secara signifikan lebih buruk kosmetik dan dapat


menyebabkan berbagai tingkat rasa sakit, dan juga dapat mempengaruhi area yang
berbeda dari tulang belakang (yang paling umum adalah daerah pertengahan toraks).
Penyakit Scheuermann dianggap sebagai bentuk remaja osteochondrosistulang
belakang, dan lebih sering disebut penyakit Scheuermann. Hal ini kebanyakan
ditemukan pada remaja dan menyajikan deformitas signifikan lebih buruk daripada
kyphosis postural. Seorang pasien menderita kifosis Scheuermann tidak dapat postur
sadar benar. apeks kurva, yang terletak di vertebra toraks, cukup kaku. Pasien
mungkin merasa nyeri di puncak ini, yang dapat diperburuk oleh aktivitas fisik dan
dengan jangka waktu yang lama berdiri atau duduk. Hal ini dapat memiliki efek yang
signifikan merugikan pada hidup mereka, sebagai tingkat aktivitas mereka dikekang

13

oleh kondisi mereka, mereka mungkin merasa terisolasi atau tidak nyaman di antara
rekan-rekan jika mereka adalah anak-anak, tergantung pada tingkat cacat. Bahwa
dalam kyphosis postural, tulang dan disk tampak normal, dalam kyphosis
Scheuermann, mereka tidak teratur, sering hernia, dan berbentuk baji selama
setidaknya tiga tingkat yang berdekatan. Kelelahan merupakan gejala yang sangat
umum, kemungkinan besar karena kerja otot intens yang harus dimasukkan ke dalam
berdiri dan / atau duduk dengan benar. Kondisi ini tampaknya berjalan dalam
keluarga. Kebanyakan pasien yang menjalani operasi untuk memperbaiki kyphosis
mereka memiliki penyakit Scheuermann.

Kyphosis bawaan dapat mengakibatkan bayi yang tulang belakang tidak


dikembangkan dengan benar di dalam rahim. Vertebra mungkin cacat atau menyatu
bersama-sama dan dapat menyebabkan kyphosis lebih progresif sebagai anak
berkembang. Pembedahan mungkin diperlukan pada tahap sangat awal dan dapat
membantu mempertahankan kurva normal dalam koordinasi dengan tindak lanjut
yang konsisten untuk memantau perubahan. Namun, keputusan untuk melaksanakan
prosedur bisa sangat sulit karena potensi risiko kepada anak. Sebuah kyphosis
bawaan juga dapat tiba-tiba muncul di tahun-tahun remaja, lebih sering pada anak
dengan cerebral palsy dan gangguan neurologis lainnya.

Kyphosis nutrisi dapat hasil dari kekurangan nutrisi, terutama selama masa kanakkanak, seperti kekurangan vitamin D (memproduksi rakitis ), yang melunakkan
tulang dan menyebabkan tulang belakang melengkung dan tungkai bawah berat
badan anak. Gibbus deformitas adalah bentuk kyphosis struktural, sering sequela
untuk TBC .

Pasca-traumatik kyphosis setelah patah tulang belakang efektif diobati atau tidak
diobati

3. Apa saja yang menyebabkan khyphosis?


Jawab :
Penyebab kyphosis tergantung pada jenis kifosis. Kifosis dapat terjadi
sebagai akibat dari masalah perkembangan, penyakit degeneratif, seperti
radang sendi tulang belakang, osteoporosis dengan fraktur kompresi vertebra,
atau trauma pada tulang belakang. beberapa penyebab di antaranya adalah

14

Osteoporosis

Degenerative arthritis of the spine

Ankylosing spondylitis

Connective tissue disorders

Tuberkulosis dan infeksi tulang belakang lain, yang dapat mengakibatkan


kerusakan sendi

Kanker atau tumor jinak yang menimpa pada tulang belakang dan
memaksa tulang keluar dari posisi

Spina bifida

Kondisi yang menyebabkan paralisis, seperti cerebral palsy, polio, dan


kaku tulang tulang belakang

4. Bagaimana mekanisme terjadinya khyphosis?


Jawab :
Osteoporosis merupakan salah satu penyebab kifosis yang paling
sering terjadi pada orang dewasa dan lebih banyak terjadi pada perempuan
dibandingkan laki-laki. Tulang belakang yang rapuh dan lemah merupakan
penyebab utama dari masalah ini. Hal ini dapat mengakibatkan tulang
belakang mengalami fraktur kompresi, terutama pada wanita pasca menopause
di atas usia 50 tahun. Fraktur kompresi paling banyak terjadi pada bagian
depan tulang belakang, yang menyebabkan bagian depan tulang runtuh dan
menciptakan tulang belakang berbentuk baji dan menciptakan postur tubuh
membungkuk atau kifosis, atau punuk dowager.
Fraktur kompresi adalah fraktur tersering yang mempengaruhi
kolumna vertebra. Fraktur ini dapat disebabkan oleh kecelakaan jatuh dari
ketinggian dengan posisi terduduk ataupun mendapat pukulan di kepala,
osteoporosis dan adanya metastase kanker dari tempat lain ke vertebra
kemudian membuat bagian vertebra tersebut menjadi lemah dan akhirnya
mudah mengalami fraktur kompresi. Vertebra dengan fraktur kompresi akan
menjadi lebih pendek ukurannya daripada ukuran vertebra sebenarnya.
Mekanisme fraktur kompresi akan menyebabkan terjadinya kifosis
15

Fraktur kompresi vertebra adalah suatu keretakan pada tulang belakang


yang disebabkan oleh tekanan, tindakan menekan yang terjadi bersamaan.
terjadi jika berat beban melebihi kemampuan vertebra dalam menopang beban
tersebut, seperti pada kasus terjadinya trauma.Pada osteoporosis, fraktur
kompresi dapat terjadi gerakan yang sederhana, seperti terjatuh pada kamar
mandi, bersin atau mengangkat beban yang berat.
Trauma pada kasus ini tergolong dalam trauma kompresi vertikal
(aksial), suatu trauma vertikal yang secara langsung mengenai vertebra yang
akan menyebabkan kompresi aksial. Nukleus piulposus akan memecahakan
permukaan serta badan vertebra secara vertikal. Material diskus akan masuk
dalam badan vertebra dan menyebabkan vertebra menjadi rekah (pecah). Pada
trauma ini elemen posterior masih intak sehingga fraktur yang terjadi bersifat
stabil
.

Apa dampak khyphosis pada kehidupan sehari-hari?


Jawab :
Kondisi yang menyebabkan kyphosis adalah proses degenerative pada
tulang belakang, ankylosing spondylitis, patah tulang , tumor dan infeksi di
tuang belakang. Kyphosis terjadi secara perlahan-lahan. penyebab terkait
dengan kyphosis adalah kepala menonjol kedepan, ketegangan pada otot dada,
ekstensor tulang belakang yang melemah, ketegangan pada leher, pinggul, dan
lutut yang tertekuk saat berdiri. Oleh karena itu penderita kyphosis mengeluh
nyeri di leher, dada, punggung bawah, paha dan betis. Penderita kyphosis yang
parah mengalami kesulitan berjalan dan mebutuhkan tongkat atau walking
frame.

16

A lateral spine radiograph reveals the L3 vertebrae is biconcave in appearance a


finding that is consistent with a vertebral fracture.
1. Apa penyebab dan bagaimana mekanisme terjadinya fracture vertebrae pada
kasus?
Jawab :
Hal ini terjadi akibat penurunan massa tulang sehingga menjadi lebih
rapuh dan lebih mudah mengalami fraktur baik yang terjadi karena kecelakaan
ataupun aktivitas sehari-hari. Pada kasus lebih mengarah karena kerentanan
komposisi tulang yang terjadi secara terus-menerus sehingga tertekan kebawah
dan mengalami fraktur akibat aktivitas sehari-hari seperti duduk yang terlalu
lama, menggendong, mengangkat, dan lain-lain.
.

Apa saja faktor resiko dari fracture vertebrae?


Jawab :
Pada kasus, yang menjadi factor resiko terjadinya fraktur vertebra
adalah

osteoporosis.

Fraktur

osteoporotic

akan

meningkat

dengan

meningkatnya umur. Insiden terjadinya fraktur vertebrae meningkat secara


bermakna setelah umur 60-an dan resiko fraktur meningkat 2 kali pada
perempuan dibandingkan pada laki-laki dengan umur yang sama.
Densitas tulang juga berhubungan dengan resiko fraktur. Setiap
penurunan densitas massa tulang 1 SD berhubungan dengan peningkatan
resiko faraktur 1,5-3,0.
From these information, doctor suggested to examine her bone mineral density.
1. Apa indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan bone mineral density?
Jawab :
Ketetapan resmi terkini ISCD tahun 2013
Indikasi pemeriksaan Bone Mineral Density (BMD)
Perempuan usia 65 tahun keatas
Untuk perempuan pasca menopause usia dibawah 65 tahun, dapat dilakukan
pemeriksaan BMD bilamana ada factor resiko terjadinya penurunan massa
tulang seperti:
Berat badan rendah
Ada riwayat patah tulang
Pengguna obat resiko tinggi
Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan massa tulang
17

Perempuan peri-menoapause dengan faktor resiko patah tulang


seperti berat badan rendah, riwayat patah tulang, atau pengguna
obat resiko tinggi.
Pria usia 70 tahun keatas

Untuk pria usia dibawah 70 tahun, dapat dilakukan pemeriksaan BMD


bilamana ada faktor terjadinya penurunan massa tulang seperti :
Berat badan rendah
Ada riwayat patah tulang
Pengguna obat resiko tinggi
Penyakit atau kondisi yang menimbulkan kehilangan massa tulang.
Pasien dewasa dengan kerapuhan tulang (fragile)
Pasien dewasa dengan penyakit atau kondisi yang menimbulkan
kehilangan massa tulang
Pasien dewasa menggunakan obat yang menimbulkan kehilangan massa
tulang
Seseorang yang dipertimbangkan pengobatan anti osteoporosis
Kontraindikasi BMD :

Pada pasien skoliosis

Interpretasi pemeriksaan BMD :

Normal bila densitas massa tulang di atas -1 SD rata-rata nilai densitas


massa tulang orang dewasa muda (T-score)
Osteopenia bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD dari
T-score.
Osteoporosis bila densitas massa tulang -2,5 SD T-score atau kurang.
Osteoporosis berat yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.

2. Bagaimana cara pemeriksaan bone mineral density?


Jawab :
Untuk mendiagnosa osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang
dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Di Indonesia dikenal 3
cara penegakan diagnosa penyakit osteoporosis, yaitu:
A. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (dual-energy x-ray
absorptiometry).
Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis.
Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta
bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit.
DXA sangat berguna untuk:
18

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis


penderita yang diagnosisnya belum pasti
penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara
akurat

B. Densitometer-USG.
Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit
osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1
berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia
(penipisan tulang), nilai kurang dari -2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang).
Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih
murah.
C. Pemeriksaan laboratorium untuk osteocalcin dan dioksipiridinolin, CTx.
Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan
penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian
kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darahsehingga spesifik
dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang. Pemeriksaan CTx juga
sangat berguna dalam memantau pengobatan menggunakan antiresorpsi oral.
Proses pembentukan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan
penanda bioklimia N-MID-Osteocalcin. Osteocalcin merupakan protein
spesifik tulang sehingga pemeriksan ini dapat digunakan saebagai penanda
biokimia pembentukan tualng dan juga untuk menentukan kecepatan turnover
tulang pada beberapa penyakit tulang lainnya. Pemeriksaan osteocalcin juga
dapat digunakan untuk memantau pengobatan osteoporosis.
Di luar negeri, dokter dapat pula menggunakan metode lain untuk
mendiagnosa penyakit osteoporosis, antara lain:

Sinar x untuk menunjukkan degenerasi tipikal dalam tulang punggung


bagian bawah.
Pengukuran massa tulang dengan memeriksa lengan, paha dan tulang
belakang.
Tes darah yang dapat memperlihatkan naiknya kadar hormon
paratiroid.
Biopsi tulang untuk melihat tulang mengecil, keropos tetapi tampak
normal
Dari berbagai metode pengukuran densitas tulang yang digunakan saat
ini, metode yang berdasarkan x-ray (khususnya dual energy x-ray
absorptiometry (DXA)) terbanyak digunakan.Teknik ini secara bertahap
menggantikan teknik ionisasi lain yang menggunakan radiasi gamma.
Karekteristik terpenting yang menjadikan suatu alat ukur sebagai pilihan untuk
menegakkan diagnosis adalah akurasi dari alat tersebut.
19

Hasil Pemeriksaan
Bone densitometri tulang mengukur padatnya tulang di daerah tubuh
tertentu dan dapat mendeteksi osteoporosis sebelum terjadi patah tulang.
Dengan kata lain, pemeriksaan ini membantu Anda memprediksi
kemungkinan patah tulang pada masa depan dan menentukan tingkat BMD
(Bone Mineral Density) saat Anda kehilangan tulang. Informasi ini dapat
membantu dokter dalam mendiagnosis osteoporosis dan menyarankan Anda
dalam pencegahan dan pengobatan yang sesuai untuk penyakit ini.
Bonedensitometer menggunakan sejumlah kecil dari x-ray untuk
menghasilkan gambar tulang belakang, pinggul, lengan, atau seluruh tubuh. Xray adalah terdiri dari dua tingkat energi, yang diserap secara berbeda oleh
tulang dalam tubuh.
Hasil tes
T skor - Angka ini menunjukkan jumlah tulang Anda dibandingkan
dengan nilai orang dewasa muda lain dari gender yang sama dengan massa
tulang puncak. Nilai T digunakan untuk memperkirakan risiko Anda
mengembangkan fraktur.

Normal: T-score yang berada di atas-1


Osteopenic: T-score adalah antara -1 dan -2,5 (kepadatan tulang yang
rendah)
Osteoporosis: T-skor di bawah -2,5

Z skor - Jumlah ini mencerminkan jumlah tulang Anda dibandingkan


dengan orang lain dalam kelompok usia dan jenis kelamin yang sama. Jika
skor ini luar biasa tinggi atau rendah, hal itu mungkin menunjukkan kebutuhan
tes medis lebih lanjut.
3. Apa saja mineral yang terkandung pada tulang?
Jawab :
Kalsium
Kalsium adalah salah satu unsur paling penting dalam tubuh,
membentuk tulang dengan bekerjasama dengan fosfor, magnesium, tembaga,
mangan, seng, boron, fluorida, sodium, strontium, vitamin A, C, dan D, dan
trace dari unsur kimia lainnya. Sembilan puluh sembilan persen kalsium dalam
tubuh digunakan untuk tulang an gig. dan 1 persen sisanya dibagi rata oleh
berbagai fungsi tubuh. Kalsium tidak diasimilasi dengan baik dari makanan,

20

dan olahraga sangat penting untuk memastikan agar kalsium yang diasimilasi
itu dipakai dan tidak dibuang lewat ginjal
Selama dua dekade terakhir, epidemi terjadinya osteoporosis pada
wanita pascahaid telah menyadarkan kita akan kenyataan bahwa sebagian
besar orang Amerika tidak mendapatkan cukup kalsium. Di akhir tahun 1800an dan awal 1900-an, terjadi epidemi penyakit rakhitis dan pengapuran tulang
secara berurutan di kota sebagai bukti kekurangan kalsium pada anak-anak
dan dewasa (biasanya disebabkan oleh kekurangan vitamin D). Asupan ratarata kalsium sekarang ini berkisar antara 640 miligram, menurut penelitian
National Institutes of Health (NIH).
National Reasearch Council menetapkan jumlah kalsium yang
dibutuhkan sebesar 1.000 miligram sehari bagi orang dewasa sehat dan anak
berusia empat tahun atau lebih. Penelitian terkini oleh NIH menunjukkan
bahwa 1.000 miligram sehari mungkin tidak cukup untuk memenuhi kalsium
jangka

panjang

secara menahun.

pada

orang

Cukup

aman

yang

mengalami

untuk

kekurangan

mengonsumsi

hingga

kalsium
2500

miligram Kalsium apabila kesehatan Anda cukup baik.


Kalsium adalah salah satu unsur elektrolit utama kita. Tiga unsur
lainnya adalah

magnesium,

potasium,

dan

sodium

yang

diperlukan

untuk metabolisme sel. Kalsium dibutuhkan untuk pembekuan darah,


transmisi saraf stimulasi otot, stabilisasi tingkat asam/basa PH) darah, dan
mempertahankan keseimbangan air. Kalsium bersifat penting dalam reaksi
enzim, tekanan darah, dan dapat membantu mencegah kanker usus besar.
Tulang juga digunakan sebagai tempat penyimpanan kalsium dan mineral
lainnya. Hormon berfungsi sebagai pengirim kimia, baik untuk mengirim
kelebihan kalsium darah untuk disimpan di tulang atau untuk memberi sinyal
pada tulang untuk melepaskan kalsium ke dalam darah. Kalsium bekerja
dengan magnesium untuk membantu mengatur denyut jantung.
RDI orang dewasa 1.000 miligram.
Sumber terbaik produk susu (termasuk semua jenis keju), kerang, tahu,
kangkung, brokoli, mostar hijau, peterseli, seledri air, asparagus, kol, rumput
laut, kacang dan biji mentah, butir gandum utuh, tumbuhan polong, bubuk
kedelai, ragi, caroh, ara, dan prem. Brokoli adalah sumber sayuran yang paling
baik, tetapi dibutuhkan 4% pon untuk memenuhi RDI. Dibutuhkan lebih dari 3
21

cangkir almond mentah, 6 cangkir biji wijen mentah atau 230 buah prem
untuk memenuhi RDI kalsium. Walaupun demikian, betapa pun sedikitnya
masih cukup berarti. Minum 250 cc susu atau makan seperempat pon keju
setiap hari sudah mendekati 1.000 miligram kalsium. Orang yang tidak tahan
terhadap laktosa sekarang dapat membeli susu bebas laktosa di sebagian besar
pasar swalayan dan memperoleh kalsium yang diperlukan. Kebanyakan orang
Amerika yang tidak memanfaatkan produk susu mungkin tidak mendapatkan
cukup kalsium,meskipun jus jeruk dan minuman lainnya kini sudah ditambahi
kalsium karbonat. Masalahnya adalah bahwa kalsium karbonat mengganggu
penyerapan zat besi Suplemen kalsium yang paling baik dipakai adalah
kalsium sitrat, kalsium glukonat, dan kalsium laktat. Unsur ini sebaiknya
selalu diminum pada waktu makan bersama dengan magnesium dan vitamin
D.
Fosfor
Fosfor adalah unsur pembentuk tulangyangdibutuhkan tubuh,penting
bagi reproduksi sel, mengubah karbohidrat menjadi energi, dan menstabilkan
seimbangan asam basa darah. Orang dewasa mempunyai 1,5% pon di dalam
tubuh, di mana 80 persen digunakan untuk gigi. Jarang terjadi kekurangan
karena hampir selalu ada dalam sebagian besar makanan yang dimakan. Itu
adalah kabar baik karena fosfor diperlukan oleh setiap sel tubuh kita.
Seperti kalsium, fosfor mempunyai banyak tugas dalam tubuh.
Adenosin trifosfat dibuat dalam sel untuk mengumpulkan energi. Dalam
bentuk fosfatidilkolin dalam lesitin, fosfor (bersama dengan kolesterol)
membentuk lapisan saraf pelindung yang membentuk bagian putih otak,
pelapisan sumsum tulang belakang, dan saraf yang beratus mil panjangnya di
seluruh tubuh.
Dalam lesitin, fosfor membantu menjaga kolesterol dan lemak dalam
larutan dalam darah dan membantu mengirim asam lemak. Banyak enzim dan
kebanyakan vitamin B hanya bekerja dengan adanya fosfor. Unsur ini
memegang peran dalam memroses ketiga kelompok besar makanan, yakni
protein, karbohidrat, dan lemal Penting dalam pembagian sel melalui perannya
di dalam nukleoprotein dan penting bagi berfungsinya ginjal. Sebagai bagian
dari ion fosfat PO4, fosfor membentuk elektrolit yang membantu dalam
perjalanan nutrisi menuju sel dan mengeluarkan sisa makanan dari sel.
22

sedkitnya 70% dari fosfat dalam makanan diserap, tetapi kalau ada gula,
hubungan kalsium dan fosfor menjadi terganggu. Fosfor diperlukan untuk
saraf dan jantung yang sehat.
RDI Orang dewasa 1.000 miligram.
Sumber terbaik: daging ayam ikan, produk susu, kacang biji, tumbuhan
polong, sayuran,dan buah-buahan.
Magnesium
Magnesium, seperti halnya fosfor, tersedia dalam banyak makanan
sehingga Sebagian besar dari kita memperolehnya dalam jumlah banyak dari
makanan. Hal itu baik, karena magnesium adalah unsur penting dalam tubuh.
Sekitar 60 persen magnesium dalam tubuh kita ditemukan dalam tulang dan
gigi bersama dengan kalsium dan fosfor. Jadi magnesium termasuk dalam
salah satu dari ketiga unsur utama pembentuk tulang . Sekitar 40 persen
digunakan dalam cairan tubuh sebagai unsur multiguna, yang melakukan apa
saja dari pengeluaran enzim untuk membantu otot jantung mengendur ketika
denyut jantung melambat. Magnesium adalah elektrolit yang penting dan
sibuk, membantu mengendalikan apa yang masuk dan keluar melalui dinding
sel mengubah lemak, protein, dan gula menjadi energi, memberi sinyal saraf di
sepanjang jalur saraf serta membantu mengendalikan pH darah dan cairan
tubuh. Walaupun ada banyak magnesium dalam makanan,para peneliti telah
menemukan bukti tertentu bahwa kekurangan magnesium dapat mengurangi
serangan jantung. Masalahnya adalah, jumlah magnesium yang tinggal dalam
tubuh bergantung pada berapa banyak kalsium yang ada. Sebelumnya, saya
menekankan bahwa rata-rata orang Amerika memperoleh sekitar 640 miligram
kalsium setiap hari, 360 miligram lebih sedikit dari yang diperlukan. Karena
asupan kalsium membatasi jumlah magnesium yang dapat diterima tubuh,
asupan kalsium yang tidak cukup dapat menimbulkan kekurangan magnesium
dalam tubuh, walaupun jumlah magnesium cukup banyak dalam makanan
yang kita makan. Ada kemungkinan magnesium yang tidak cukup
memudahkan pembentukan batu ginjal. Eksperimen menunjukkan bahwa
suplemen magnesium yang sedikit membantu mencegah pembentukan batu
ginjal dengan mengeluarkan kasium yang biasanya membantu membentuk
batu.
RDI orang dewasa 400 miligram.
23

Sumber

terbaik:

kulit

padi,

padi-padian,

sayuran

hijau

berdaun,tumbuhan polong, dan kacang kedelai adalah sumber yang kaya


magnesium. Kacang dan biji adalah sumber yang sedang, sementara hampir
semua

makanan alami

lainnya

memiliki

setidaknya

sejumlah

kecil

magnesium.Banyak makanan kalengan tidak mengandung magnesium.


Sumber: Jensens, B.2006. Terapi Jus:menuju Hidup Sehat dan panjang umur. BIP :
Jakarta
4. Bagaimana fisiologi penyimpanan mineral pada tulang?
Jawab :
Kalsium merupakan mineral yang paling banyak terdapat di dalam
tubuh,yaitu1,52%dariberatbadanorangdewasa.Didalamtubuhmanusia
terdapatkuranglebih1kgkalsium(Granner,2003).Darijumlahini,99%
beradadidalamjaringankeras,yaitutulangdangigiterutamadalambentuk
hidroksiapatit{(3Ca3(PO4)2.Ca(OH)2}.Kalsiumtulangberadadalamkeadaan
seimbangdengankalsiumplasmapadakonsenterasikuranglebih2,252,60
mmol/l(910,4mg/100ml).Densitastulangberbedamenurutumur,meningkat
padabagianpertamakehidupandanmenurunsecaraberangsursetelahdewasa.
Selebihnyakalsiumtersebarluasdidalamtubuh.Didalamcairanekstraselular
danintraselularkalsiummemegangperananpentingdalammengaturfungsi
sel, seperti untuk transmisi saraf, kontraksi otot, penggumpalan darah dan
menjaga permebilitas membran sel. Kalsium juga mengatur pekerjaan
hormonhormondanfaktorpertumbuhan(Almatsier,2004).
Dalam keadaan normal sebanyak 3050% kalsium yang dikonsumsi
diabsorpsi di tubuh. Kemampuan absorpsi lebih tinggi pada masa
pertumbuhan,danmenurunpadaprosesmenua.Kemampuanabsorpsipada
lakilaki lebih tinggi daripada perempuan pada semua golongan usia
(Almatsier,2004).Absorpsikalsiumterutamaterjadidibagianatasusushalus
yaituduodenum.Dalamkeadaannormal,darisekitar1000mgCa 2+ yangrata
ratadikonsumsiperhari,hanyasekitarduapertigayangdiserapdiusushalus
dansisanyakeluarmelaluifeses(Sherwood,2001).Kalsiummembutuhkan
24

pH6agardapatberadadalamkeadaanterlarut.Absorpsikalsiumterutama
dilakukan secara aktif dengan menggunakan alat ukur proteinpengikat
kalsium.Absorpsipasifterjadipadapermukaansalurancerna.Banyakfaktor
mempengaruhiabsorpsikalsium.Kalsiumhanyabisadiabsorpsibilaterdapat
dalam bentuk larutair dan tidak mengendap karena unsur makanan lain,
sepertioksalat.
FaktorfaktoryangMeningkatkanAbsorpsiKalsium
Semakin tinggi kebutuhan dan semakin rendah persediaan kalsium dalam
tubuhsemakinefesienabsorpsikalsium.Peningkatankebutuhanterjadipada
pertumbuhan,kehamilan,menyusui,defesiensikalsiumdantingkataktivitas
fisik yang meningkatkan densitas tulang. Jumlah kalsium yang dikonsumsi
mempengaruhiabsorpsikalsium.Penyerapanakanmeningkatapabilakalsium
yangdikonsumsimenurun(Almatsier,2004).VitaminDdalambentukaktif
1,25(OH)D3 merangsang absorpsi kalsium melalui langkahlangkah
kompleks.VitaminDmeningkatkanabsorpsipadamukosaususdengancara
merangsangproduksiproteinpengikatkalsium.Absorpsikalsiumpalingbaik
terjadi dalam keadaan asam. Asam klorida yang dikeluarkan lambung
membantuabsorpsikalsiumdengancaramenurunknpHdi
bagianatasduodenum.AsamaminotertentumeningkatkanpHsaluracerna,
dengandemikianmembantuabsorpsi(Almatsier,2004).
Aktivitas fisik berpengaruh baik terhadap absorpsi kalsium. Laktosa
meningkatkan absorpsi bila tersedia cukup enzim laktase. Sebaliknya, bila
terdapat defesiensi laktase, laktosa mencegah absorpsi kalsium. Lemak
meningkatkanwaktutransitmakananmelaluisalurancerna,dengandemikian
memberiwaktulebihbanyakuntukabsorpsikalsium.Absorpsikalsiumlebih
baikbiladikonsumsibersamaandenganmakanan(Almatsier,2004).
Faktorfaktoryangmenghambatabsorpsikalsium
Kekurangan vitamin D dalam bentuk aktif menghambat absorpsi
kalsium.Asamoksalatyangterdapatdalambayam,sayuranlaindankakao
membentuk garam kalsium oksalat yang tidak larut, sehingga menghambat

25

absorpsikalsium.Asamfitat,ikatanyangmengandungfosforyagterutama
terdapatdidalamsekamserealia,membentukkalsiumfosfatyangjugatidak
dapat larut sehingga tidak dapat diabsorpsi (Almatsier, 2004). Selain itu,
kosumsitinggiseratdapatmenurunkanabsorpsikalsium,didugakarenaserat
menurunkanwaktutransitmakanandalamsalurancernasehinggamengurangi
kesempatanuntukabsorpsi(Guthrie&Picciano,1995;Krummel,1996).Rasio
konsumsikalsiumfosforagardapatdimanfatkansecaraoptimaldianjurkan
adalah 1:1 dalam makanan, konsumsi fosfor yang lebih tinggi dapat
mengahambatabsorpsikalsiumkarenafosfordalamsuasanabasamembentuk
kalsiumfosfatyangtidaklarutair(Khomsan,1996).
Faktorlainyangdapatmenghambatabsorpsikalsiumadalahketidakstabilan
emosionalyangdapatmempengaruhefesiensiabsorpsikalsum,sepertistres,
tekanan,dankecemasan.Kurangnyalatihanfisikatauolahragasepertijarang
berjalan atau padaorangyang kurangbergerak karenasakit atau terbaring
dalamwaktulamadapatmenyebabkankehilangankalsiumtulang0,5%setiap
bulandanmengurangikemampuanuntukmenggantinya(Guthrie&Picciano,
1995).
Kalsium tulang tersebar diantarapool(cadangan) yang relatif tidak
berubah/stabil dan tidak dapat digunakan untuk pengaturan jangka pendek
keseimbangankalsium,danpoolyangcepatdapatberubahyangterlibatdalam
kegiatanmetabolismekalsium(kuranglebih1%kalsiumtulang).Komponen
yangdapatberubahinidapatdianggapsebagaicadanganyangmenumpukbila
makanan mengnadung cukup kalsium. Cadangan kalsium ini terutama
disimpan pada bagian ujung tulang panjang dalam bentuk kristal yang
dinamakantrabekuladandapatdimobilisasiuntukmemenuhikebutuhanyang
meningkatpadamasapertumbuhan,kehamilan,danmenyusui.Kekurangan
konsumsikalsiumuntukjangkapanjangmenyebabkanstrukturtulangyang
tidaksempurna(WHO,2003).
Heaney(2000)dalamJournaloftheAmericanCollegeofNutrition
mengatakanasupankalsiumberkaitandenganstatustulang.Selama25tahun
ada paling sedikit 139 laporan terpublikasi di Inggris yang memaparkan
hubungan antara asupan kalsium dan status tulang (massa tulang,
26

keseimbangan kalsium, kehilangan tulang atau fraktur). Dari 86 studi


observasional, 69 pada dewasa, 17 anakanak, ditemukan 64 hasil studi
mengenaihubunganpositifbermaknaantaraasupankalsiumdanmassatulang,
kehilangantulangataufraktur.
Tulang senantiasa berada dalam keadaan dibentuk dan direabsorpsi.
Aspekmanayangdominabergantungpadaumurdankeadaanfaaltubuh.Pada
proses menua proses reabsorpsi dominan sehingga tulang secara berangsur
menyusut dan menjadi rapuh. Penyusutan tulang pada umumnya terjadi
setelah usia 50 tahun, baik pada lakilaki maupun perempuan tetapi pada
perempuandengankecepatanlebihtinggi.Sepertitelahdijelaskan,kalsium
didalamtulangterdapatdalambentukhidroksiapatit.Disampingituterdapat
ionionlaintermasukfluor,magnesium,seng,dannatrium.Melaluimatriks
dandiantarastrukturkristalterdapatpembuluhdarahdanlimfe,sarafdan
sumsum tulang. Melalui pembuluh darah ini ionion mineral berdifusi ke
dalam cairan ekstraselular, mengelilingi kristal dan memungkinkan
pengendapanmineralbaruataupenyerapankembalimineraltulang.Karena
banyakkalsiumyanghilangdidalamtulangpadaprosesresorpsi,konsumsi
kalsiumyangadekuatdianjurkansebelumpenuaanterjadi(Almatsier,2004).
FDA(1998)dalamAnnualEditionNutrition2000/2001 (2000)menyatakan
konsumsi kalsium yang adekuat selama hidup dapat membantu
mempertahankan kesehatan tulang melalui peningkatan sebanyak mungkin
secaragenetikjumlahtulangyangdibentukpadamasaremajadantahapawal
dewasa serta dapat membantu memperlambat kecepatan kehilangan tulang
yangterjadipadakehidupanselanjutnya.Kalsiumdalamtulangmerupakan
sumber kalsium darah. Walaupun makanan kurang mengandung kalsium,
konsentrasinyadalamdarahakantetapnormal(Almatsier,2004).
TEMPLATE (Low back pain)
1. Bagaimana cara mendiagnosis?
Jawab :
Anamnesis
27

Dalam anamnesis perlu diketahui:

28

Awitan
Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena
penyebab lain timbul bertahap.
Lama dan frekuensi serangan
LBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan LPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi
di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau
hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang
menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi
sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang
tetap.
Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat
nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri.
Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
Kualitas/intensitas
Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat
membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan
antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan
intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan
nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB
dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin
memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak
daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu
kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan
operatif. Gejala NPB yang sudah lama dan intermiten, diselingi oleh
periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu NPB yang
terjadinya secara mekanis.
Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu
NPB, namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah
suatu gerakan yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut
barang yang enteng.
Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri LBP, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan
nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan
yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan
dapat menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu
defekasi.

Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik.


Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa
menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis
serta adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat
disebabkan oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:

Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.


Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan
artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan
foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan
tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan
pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke
suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang
ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke
kanan ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada
spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada
palpasi di tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada
prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.
Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis.
29

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu berguna
pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi level
kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari
radiks L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.
Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus
dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang
seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting
arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai
dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam
menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi
pada lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 900 lalu dengan perlahanlahan dan graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan
nyeri pada tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan
berkurang bila lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan
mengangkat tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising).
Modifikasi-modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila
menyebabkan suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan nyeri
pada tungkai kontra lateral merupakan tanda kemungkinan herniasi diskus.5
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan nyeri
makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian
juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda preoperatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157
pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang
besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus
diketahui bahwa tanda Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu
sering dijumpai pada penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda
(<30 tahun). Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign)
dilakukan dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri
diangkat akan menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai
kontralateral yang sakit dan menunjukkan adanya suatu HNP.
30

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri
2. Apa diagnosis banding nya?
Sindroma yang menyeluruh tidak mungkin keliru di diagnosis tetapi
bila serangan terjadi berulang-ulang kali dan bila spondilosis lunbal terjadi
pelan-pelan menyusul tanda-tandanya sering terjadi khas, secara diagnostik
ada tiga penyakit utama untuk disingkirkan:

penyakit radang, misalnya infeksi atau apondilolitis ankilosa,


menyebabkan kekakuan hebat, LED meningkat pada sinar X terlihat
perubahan erosive.Tumor vertebra menyebabkan nyeri yang hebat dan
spasme yang nyata. Pada metatasis pasien tampak sakit, LED
meningkat dan sinar X memperlihtakan perusakan tulang atau
sclerosis.Tumor saraf, misalnya neorofibroma pada kauda equina dapat
menyebabkan sciatica tetapi nyerinya terasa terus menerus dan
miolografi dapat memperlihatkan cacat ( Apley, 1996 )

TEMPLATE (Osteoporosis)
1. Bagimana cara mendiagnosis pada kasus?
Jawab :
Dasar Diagnosis
Anamnesis:

31

Immobilisasi dan weight bearing

Kurangnya tinggi badan

Kurangnya paparan sinar matahari

Kurangnya asupan kalsium dan vitamin D

Pemakaian obat steroid

Alkohol dan rokok

Penyakit kronik

Pemeriksaan fisik:

Fraktur

Tinggi dan berat badan dengan BMI

Deformitas
Untuk mendiagnosa osteoporosis sebelum terjadinya patah tulang

dilakukan pemeriksaan yang menilai kepadatan tulang. Di Indonesia dikenal 3


cara penegakan diagnosa penyakit osteoporosis, yaitu:
1. Densitometer (Lunar) menggunakan teknologi DXA (Dual-Energy XRay Absorptiometry).
Pemeriksaan ini merupakan gold standard diagnosa osteoporosis.
Pemeriksaan kepadatan tulang ini aman dan tidak menimbulkan nyeri serta
bisa dilakukan dalam waktu 5-15 menit. DXA sangat berguna untuk:

wanita yang memiliki risiko tinggi menderita osteoporosis

penderita yang diagnosisnya belum pasti

penderita yang hasil pengobatan osteoporosisnya harus dinilai secara


akurat

2. Densitometer-USG.
Pemeriksaan ini lebih tepat disebut sebagai screening awal penyakit
osteoporosis. Hasilnya pun hanya ditandai dengan nilai T dimana nilai lebih -1
32

berarti kepadatan tulang masih baik, nilai antara -1 dan -2,5 berarti osteopenia
(penipisan tulang), nilai kurang dari-2,5 berarti osteoporosis (keropos tulang).
Keuntungannya adalah kepraktisan dan harga pemeriksaannya yang lebih
murah.
3. Pemeriksaan laboratorium untuk osteokalsin dan dioksipiridinolin,
CTx.
Proses pengeroposan tulang dapat diketahui dengan memeriksakan
penanda biokimia CTx (C-Telopeptide). CTx merupakan hasil penguraian
kolagen tulang yang dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga spesifik
dalam menilai kecepatan proses pengeroposan tulang.
Alasan paling mungkin untuk massa tulang rendah yang terdeteksi pada
pengukuran DXA atau QTC atau fraktur akibat trauma minimal adalah
kegagalan mendapatkan puncak massa tulang selama masa remaja dan dewasa
muda, defisiensi, atau penurunan kalsium. Dalam anamnesis, kita dapat
bertanya mengenai faktor-faktor risiko yang mendukung.
2. Apa pemeriksaan penunjangnya?
Jawab :
Pengukuran densitas tulang merupakan kriteria utama untuk menegakkan
diagnosis dan monitoring osteoporosis dengan densitometri, computed
tomography scan (CT Scan), atau ultrasound. Diagnosis osteoporosis dapat
dilakukan dengan cara anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang. Pada saat ini bakuan untuk diagnosis osteoporosis diperoleh
dengan menggunakan teknik Dual Energy X-ray Absorpsiometry (DXA) yang
mengukur kepadatan tulang sentral. kelangkaan dan mahalnya DXA untuk
sementara dapat digantikan dengan alat Ultrasound Densitometry atau
Quantitative Ultrasound (QUS) yang lebih murah, mudah dipindahkan dan
tidak terdapat efek radiasi tetapi tidak dapat mengukur secara langsung BMD.
Beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengukur kepadatan mineral
tulang adalah sebagai berikut :
33

a. Dual-Energy X-ray Absorptiometry (DEXA), menggunakan dua sinarX


berbeda, dapat digunakan untuk mengukur kepadatan tulang belakang dan
pangkal paha. Sejumlah sinar-X dipancarkan pada bagian tulang dan
jaringan lunak yang dibandingkan dengan bagian yang lain. Tulang yang
mempunyai kepadatan tulang tertinggi hanya mengizinkan sedikit sinar-x
yang melewatinya. DEXA merupakan metode yang paling akurat untuk
mengukur kepadatan mineral tulang. DEXA dapat mengukur sampai 2%
mineral tulang yang hilang tiap tahun. Penggunaan alat ini sangat cepat
dan hanya menggunakan radiasi dengan dosis yang rendah tetapi lebih
mahal dibandingkan dengan metode ultrasounds. Satuan : gr/cm2.
b. Peripheral Dual-Energy X-ray Absorptiometry (P-DEXA), merupakan
hasil modifikasi dari DEXA. Alat ini mengukur kepadatan tulang anggota
badan seperti pergelangan tangan, tetapi tidak dapat mengukur kepadatan
tulang yang berisiko patah tulang seperti tulang belakang atau pangkal
paha. Jika kepadatan tulang belakang dan pangkal paha sudah diukur maka
pengukuran dengan P-DEXA tidak diperlukan. Mesin P-DEXA mudah
dibawa, menggunakan radiasi sinar-X dengan dosis yang sangat kecil dan
hasilnya lebih cepat dan konvensional dibandingkan DEXA. Satuan :
gr/cm2.
c. Dual Photon Absorptiometry (DPA), menggunakan zat radioaktif untuk
menghasilkan radiasi. Dapat mengukur kepadatan mineral tulang belakang
dan pangkal paha, juga menggunakan radiasi sinar dengan dosis yang
sangat rendah tetapi memerlukan waktu yang cukup lama. Satuan : gr/cm2.
d. Ultrasounds, pada umumnya digunakan untuk tes pendahuluan. Jika
hasilnya mengindikasikan kepadatan mineral tulang rendah maka
dianjurkan untuk tes menggunakan
DEXA. Ultrasounds
menggunakan gelombang suara untuk mengukur kepadatan mineral tulang,
biasanya pada telapak kaki. Sebagian mesin melewatkan gelombang suara
melalui udara dan sebagian lagi melalui air. Ultrasounds dalam
penggunaannya cepat, mudah dan tidak menggunakan radiasi seperti sinarX. Salah satu kelemahan ultrasounds adalah tidak dapat menunjukkan
kepadatan mineral tulang yang berisiko patah tulang karena osteoporosis.
Penggunaan ultrasounds juga lebih terbatas dibadingkan DEXA. Satuan :
gr/cm2.
e. Quantitative Computed Tomography (QCT), adalah suatu model dari CTscan yang dapat mengukur kepadatan tulang belakang. Salah satu model
dari QCT disebut peripheral QCT (pQCT) yang dapat mengukur kepadatan
tulang anggota badan seperti pergelangan tangan. Pada umumnya
pengukuran dengan QCT jarang dianjurkan karena sangat mahal,
menggunakan radiasi dengan dosis tinggi dan kurang akurat dibandingkan
dengan DEXA, P-DEXA atau DPA. Satuan : gr/cm2.

34

3. Apa DD pada kasus?


Jawab :
1. Osteomalasia penyakit metabolisme tulang yang ditandai kurangnya
mineral dari tulang pada orang dewasa. Kelainan sering terjadi pada iga,
skapula, ramus pubis, dan aspek medial femur proksimal.
2. Pagets disease alkali fosfatase meningkat, kalsium meningkat, tetapi
fosfor dapat normal atau sedikit meinngkat dan osteokalsin normal.
3. Multiple myeloma tumor ganas primer pada sumsum tulang dimana
terjadi infiltrasi pada daerah yang memproduksi sumsum tulang pada
proliferasi sel-sel plasma yang ganas.
4. Faktur kompresa pada badan vertebrae
5. Hiperparatiroidisme

4. Apa diagnosa kerja pada kasus?


Jawab : Osteoporosis

5. Apa definisi diagnosa kerja pada kasus?


Jawab :
osteoporosis adalah tulang yang keropos, yaitu penyakit yang
mempunyai sifat khas berupa massa tulangnya rendah atau berkurang, disertai
gangguan mikro-arsitektur tulang dan penurunan kualitas jaringan tulang,
yang dapat menimbulkan kerapuhan tulang.

6. Bagaimana etiologi pada kasus?


Etiologi untuk osteoporosis itu multifactorial. Hal penting yang perlu diingat
sebagai etiologi utama osteoporosis adalah:

Jenis kelamin wanita wanita yang sudah menopause mengalami


penurunan kadar estrogen yang selama ini berperan penting dalam
proses homeostasis matriks tulang

35

Usia lanjut degenerasi dari jaringan tulang terjadi karena


osteogenesis sendiri mencapai puncaknya pada usia 35-40 tahun. Lebih
dari itu pembentukan matriks baru akan lebih lambat

Defisiensi kalsium dan vitamin D

7. Apa epidemiologi pada kasus?


Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki
dan merupakan problem pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di klinik
menjadi penting karena problem fraktur tulang, baik fraktur yang disertai
trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang
jelas.
Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan bahwa puncak massa
tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang
pasca menopause adalah 1,4% per tahun. Penelitian yang dilakukan di klinik
Reumatologi RSCM mendapatkan faktor resiko osteoporosis yang meliputi
usia, lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor
proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat barat badan lebih atau
obesitas dan latihan yang teratur.

8. Apa faktor resiko pada kasus?

Usia
Semua bagian tubuh berubah seiring dengan bertambahnya usia,

begitu juga dengan rangka tubuh. Mulai dari lahir sampai kira-kira usia 30
tahun, jaringan tulang yang dibuat lebih banyak daripada yang hilang. Tetapi
setelah usia 30 tahun situasi berbalik, yaitu jaringan tulang yang hilang lebih
banyak daripada yang dibuat.
Tulang mempunyai 3 permukaan, atau bisa disebut juga dengan
envelope, dan setiap permukaan memiliki bentuk anatomi yang berbeda.
Permukaan tulang yang menghadap lubang sumsum tulang disebut dengan
endosteal envelope, permukaan luarnya disebut periosteal envelope, dan
36

diantara keduanya terdapat intracortical envelope. Ketika masa kanakkanak, tulang baru terbentuk pada periosteal envelope. Anak- anak tumbuh
karena jumlah yang terbentuk dalam periosteum melebihi apa yang
dipisahkan pada permukaan endosteal dari tulang kortikal. Pada anak remaja,
pertumbuhan menjadi semakin cepat karena meningkatnya produksi hormon
seks. Seiring dengan meningkatnya usia, pertumbuhan tulang akan semakin
berkurang.
Proporsi osteoporosis lebih rendah pada kelompok lansia dini (usia 5565 tahun) daripada lansia lanjut (usia 65-85 tahun). Peningkatan usia
memiliki hubungan dengan kejadian osteoporosis. Jadi terdapat hubungan
antara osteoporosis dengan peningkatan usia. Begitu juga dengan fraktur
osteoporotik akan meningkat dengan bertambahnya usia. Insiden fraktur
pergelangan tangan meningkat secara bermakna setelah umur 50, fraktur
vertebra meningkat setelah umur 60, dan fraktur panggul sekitar umur 70.

Jenis Kelamin
Jenis kelamin juga merupakan salah satu faktor risiko terjadinya

osteoporosis. Wanita secara signifikan memilki risiko yang lebih tinggi untuk
terjadinya osteoporosis. Pada osteoporosis primer, perbandingan antara
wanita dan pria adalah 5 : 1. Pria memiliki prevalensi yang lebih tinggi untuk
terjadinya osteoporosis sekunder, yaitu sekitar 40-60%, karena akibat dari
hipogonadisme, konsumsi alkohol, atau pemakaian kortikosteroid yang
berlebihan.25 Secara keseluruhan perbandingan wanita dan pria adalah 4 : 1.

Ras
Pada umumnya ras Afrika-Amerika memiliki massa tulang tertinggi,

sedangkan ras kulit putih terutama Eropa Utara, memiliki massa tulang
terendah. Massa tulang pada ras campuran Asia-Amerika berada di antara
keduanya.(24) Penelitian menunjukkan bahwa, bahkan pada usia muda
terdapat perbedaan antara anak Afrika-Amerika dan anak kulit putih. Wanita
Afrika-Amerika umumnya memiliki massa otot yang lebih tinggi. Massa
tulang dan massa otot memiliki kaitan yang sangat erat, dimana semakin
37

berat otot, tekanan pada tulang semakin tinggi sehingga tulang semakin
besar. Penurunan massa tulang pada wanita Afrika-Amerika yang semua
cenderung lebih lambat daripada wanita berkulit putih. Hal ini mungkin
disebabkan oleh perbedaan hormon di antara kedua ras tersebut. Beberapa
penelitian lain juga menunjukkan bahwa wanita yang berasal dari negaranegara Eropa Utara, Jepang, dan Cina lebih mudah terkena osteoporosis
daripada yang berasal dari Afrika, Spanyol, atau Mediterania.24

Riwayat Keluarga
Faktor genetika juga memiliki kontribusi terhadap massa tulang.

Penelitian terhadap pasangan kembar menunjukkan bahwa puncak massa


tulang di bagian pinggul dan tulang punggung sangat bergantung pada
genetika. Anak perempuan dari wanita yang mengalami patah tulang
osteoporosis rata-rata memiliki massa tulang yang lebih rendah daripada anak
seusia mereka (kira-kira 3-7 % lebih rendah). Riwayat adanya osteoporosis
dalam keluarga sangat bermanfaat dalam menentukan risiko seseorang
mengalami patah tulang.

Indeks Massa Tubuh


Berat badan yang ringan, indeks massa tubuh yang rendah, dan

kekuatan tulang yang menurun memiliki risiko yang lebih tinggi terhadap
berkurangnya massa tulang pada semua bagian tubuh wanita. Beberapa
penelitian menyimpulkan bahwa efek berat badan terhadap massa tulang
lebih besar pada bagian tubuh yang menopang berat badan, misalnya pada
tulang femur atau tibia.
Estrogen tidak hanya dihasilkan oleh ovarium, namun juga bisa
dihasilkan oleh kelenar adrenal dan dari jaringan lemak. Jaringan lemak atau
adiposa dapat mengubah hormon androgen menjadi estrogen. Semakin
banyak jaringan lemak yang dimiliki oleh wanita, semakin banyak hormon
estrogen yang dapat diproduksi. Penurunan massa tulang pada wanita yang
kelebihan berat badan dan memiliki kadar lemak yang tinggi, pada
umumnya akan lebih kecil. Adanya penumpukan jaringan lunak dapat
melindungi rangka tubuh dari trauma dan patah tulang.
38

Aktifitas Fisik
Latihan beban akan memberikan penekanan pada rangka tulang dan

menyebabkan tulang berkontraksi sehingga merangsang pembentukan tulang.


Kurang aktifitas karena istirahat di tempat tidur yang berkepanjangan dapat
mengurangi massa tulang. Hidup dengan aktifitas fisik yang cukup dapat
menghasilkan massa tulang yang lebih besar. Itulah sebabnya seorang atlet
memiliki massa tulang yang lebih besar dibandingkan yang non-atlet.
Proporsi osteoporosis seseorang yang memiliki tingkat aktivitas fisik dan
beban pekerjaan harian tinggi saat berusia 25 sampai 55 tahun cenderung
sedikit lebih rendah daripada yang memiliki aktifitas fisik tingkat sedang dan
rendah.

Pil KB
Terdapat beberapa bukti bahwa wanita yang menggunakan pil KB

untuk waktu yang lama memiliki tulang yang lebih kuat daripada yang tidak
mengkonsumsinya. Kontrasepsi oral mengandung kombinasi estrogen dan
progesteron, dan keduanya dapat meningkatkan massa tulang. Hormon
tersebut dapat melindungi wanita dari berkurangnya massa tulang dan
bahkan merangsang pembentukan tulang.

Densitas Tulang
Densitas masa tulang juga berhubungan dengan risiko terjadinya

fraktur. Setiap penurunan 1 SD, berhubungan dengan risiko peningkatan


fraktur sebesar 1,5 - 3,0 kali. Faktor usia juga menjadi pertimbangan dalam
menentukan besarnya risiko menurut densitas tulang.

Penggunan kortikosteroid
Kortikosteroid

banyak

digunakan

untuk

mengatasi

berbagai

penyakit, terutama penyakit autoimun, namun kortikosteroid yang


digunakan dalam jangka panjang dapat menyebabkan terjadinya osteoporosis
sekunder dan fraktur osteoporotik. Kortikosteroid dapat menginduksi
terjadinya osteoporosis bila dikonsumsi lebih dari 7,5 mg per hari selama
39

lebih dari 3 bulan.


Kortikosteroid akan menyebabkan gangguan absorbsi kalsium di usus,
dan peningkatan ekskresi kalsium pada ginjal, sehingga akan terjadi
hipokalsemia.24 Selain berdampak pada absorbsi kalsium dan ekskresi
kalsium , kortikosteroid juga akan menyebabkan penekanan terhadap
hormon gonadotropin, sehingga produksi estrogen akan menurun dan
akhirnya akan terjadi peningkatan kerja osteoklas. Kortikosteroid juga akan
menghambat kerja osteoblas, sehingga penurunan formasi tulang akan
terjadi. Dengan terjadinya peningkatan kerja osteoklas dan penurunan kerja
dari osteoblas, maka akan terjadi osteoporosis yang progresif.

Menopause
Wanita yang memasuki masa menopause akan terjadi fungsi ovarium

yang menurun sehingga produksi hormon estrogen dan progesteron juga


menurun. Ketika tingkat estrogen menurun, siklus remodeling tulang berubah
dan pengurangan jaringan tulang akan dimulai.
Salah satu fungsi estrogen adalah mempertahankan tingkat
remodeling tulang yang normal. Tingkat resorpsi tulang akan menjadi lebih
tinggi daripada formasi tulang, yang mengakibatkan berkurangnya massa
tulang. Sangat berpengaruh terhadap kondisi ini adalah tulang trabekular
karena tingkat turnover yang tinggi dan tulang ini sangat rentan terhadap
defisiensi estrogen. Tulang trabekular akan menjadi tipis dan akhirnya
berlubang atau terlepas dari jaringan sekitarnya. Ketika cukup banyak tulang
yang terlepas, tulang trabekular akan melemah.

Merokok
Tembakau dapat meracuni tulang dan juga menurunkan kadar

estrogen, sehingga kadar estrogen pada orang yang merokok akan


cenderung lebih rendah daripada yang tidak merokok. Wanita pasca
menopause yang merokok dan mendapatkan tambahan estrogen masih akan
kehilangan massa tulang. Berat badan perokok juga lebih ringan dan dapat
mengalami menopause dini ( kira-kira 5 tahun lebih awal ), daripada non40

perokok. Dapat diartikan bahwa wanita yang merokok memiliki risiko lebih
tinggi untuk terjadinya osteoporosis dibandingkan wanita yang tidak
merokok.

Konsumsi alkohol
Konsumsi alkohol yang berlebihan selama bertahun-tahun mengakibatkan

berkurangnya massa tulang. Kebiasaan meminum alkohol lebih dari 750 mL


per minggu mempunyai peranan penting dalam penurunan densitas tulang.
Alkohol dapat secara langsung meracuni jaringan tulang atau mengurangi
massa tulang karena adanya nutrisi yang buruk. Hal ini disebabkan karena
pada orang yang selalu menonsumsi alkohol biasanya tidak mengkonsumsi
makanan yang sehat dan mendapatkan hampir seluruh kalori dari alkohol.
Disamping akibat dari defisiensi nutrisi, kekurangan vitamin D juga
disebabkan oleh terganggunya metabolisme di dalam hepar, karena pada
konsumsi alkohol berlebih akan menyebabkan gangguan fungsi hepar.

Riwayat Fraktur
Beberapa penelitian sebelumnya telah menyebutkan bahwa, riwayat

fraktur merupakan salah satu faktor risiko osteoporosis.


9. Bagaimana patofisiologi pada kasus?
Jawab :
Dari factor usia dan jenis kelamin, keadaan nyonya Ani (72 tahun) mengalami
osteoporosis akibat minimnya kadar estrogen dalam tubuh. Estrogen yang ada
memiliki peran dalam meningkatkan kadar Osteoprogenitor yang disekresi
oleh osteoblast dan sel-sel tertentu dalam system imun atau stromal sell untuk
menghambat ikatan Receptor Activator Necrosis factor Kappa B (RANK)
dengan ligannya yang juga diproduksi oleh sel yang sama dengan cara
menigkat RANK Ligand dan menetralisirnya. Hal ini menyebabkan
terhambatnya proses remodeling yang dalam hal ini (osteoporosis) mencegah
resorpsi berlebihan yang terjadi akibat aktivitas osteoklas.
Dalam SOGC Clinical Practice Guideline mengatakan bahwa
gangguan keseimbangan dalam remodeling tulang (peningkatan turnover dan
kehilangan masa tulang) mulai meningkat drastis pada 3-5 tahun sebelum
menopause dan melambat kembali pada 3-5 tahun setelahnya. Pada saat
41

peningkatan drastic tersebut mulai terjadi kehilangan masa tulang yang


mencapai 10x setiap tahunnya disbanding orang normal.
Penurunan massa tulang tersebut menyebabkan tulang (sistemik)
menjadi rapuh dan lebih mudah mengalami deformitas sehingga pada
umumnya terjadi penurunan tinggi badan akibat kompresi terhadap tulang
rangka (khususnya Vertebrae) karena gaya gravitasi. Kemudian kerapuhan
yang terjadi hamper disetiap struktur tulang tersebut menyebabkan timbulnya
kerentanan untuk terjadi fraktur baik karena trauma luar ataupun aktivitas
sehari-hari seperti mencuci, memasak, duduk, berdiri, dan lain-lain yang
kemudian menimbulkan nyeri.

10. Apa manifestasi klinis pada kasus?


Jawab :
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan penyakit tulang
osteopenik bila didapatkan :

Patah tulang akibat trauma yang ringan


Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang
Gangguan otot (kaku dan lemah) seperti didapatkan pada penderita
osteomalasia atau hiperparatiroidisme
Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.

11. Bagaimana penatalaksanaaan diagnosa?


Jawab :
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan adanya
osteoporosis pada pasiennya bila didapatkan adanya gejala nyeri menetap pada
tulang terutama setelah terjadinya fraktur akibat suatu trauma yang ringan,
tubuh makin memendek, kifosis dorsal bertambah, gangguan otot berupa kaku
dan lemah serta gambaran radiologik yang khas pada tulang trabekuler.
Diperlukan evaluasi lengkap dan pengukuran densitas massa tulang dan
pemeriksaan biokimia tulang dan hormonal serta pemeriksaan organ lain yang
terkait

seperti

gunjal,

hati,

saluran

cerna,

tiroid

dan

sebagainya.

Terapi untuk osteoporosis harus mempertimbangkan 2 hal, yaitu terapi


pencegahan pada umumnya bertujuan untuk menghambat hilangnya massa
tulang dan kuratif yaitu meningkatkan massa tulang. Tujuan terapi pencegahan
osteoporosis selain sifatnya primer yaitu agar osteopeni yang terjadi tidak
melewati nilai ambang osteoporosis dan terjadi terlalu dini, juga bersifat
42

sekunder yaitu memperlambat laju osteopeni yang terjadi. Caranya yaitu


dengan memperhatikan faktor makanan, latihan fisik (senam osteoporosis),
pola hidup yang aktif dan paparan sinar ultra violet beta matahari. Selain itu
menghindari obat-obatan dan jenis makanan yang merupakan faktor risiko
osteoporosis seperti alcohol, kafein, diuretika, sedatif, kortikosteroid dan
sebagainya. Pemberian terapi hormonal pada pencegahan sekunder terutama
pada osteoporosis tipe I (pasca menopause) dan perhatian terhadap penyakit
tertentu yang dapat menyebabkan osteoporosis seperti diabetes mellitus,
kelainan kelenjar tiroid, dan sebagainya.
Selain pencegahan tujuan terapi osteoporosis adalah meningkatkan
massa tulang dengan melakukan pemberian obat-obatan antara lain hormon
pengganti (estrogen dan progesterone dosis rendah), kalsitriol, kalsitonin,
bisfosfonat, raloxifen, dan nutrisi seperti kalsium serta senam beban. Bila telah
terjadi fraktur maka perlu diperhatikan penyuluhan untuk kegiatan hidup
sehari-hari, terapi rehabilitasi medik dan terapi bedah.
Hormon steroid gonadal
Termasuk hormon steroid gonadal adalah estrogen, androgen dan
progesterone.

Estrogen

mempunyai

peranan

yang

besar

dalam

mempertahankan massa tulang. Efek utamanya adalah menghambat resorpsi


tulang dengan cara menghambat pembentukan dan fungsi osteoklas. Berbeda
dengan progesterone sampai sekarang efek langsung pada tulang belum
diketahui secara pasti. Pada laki-laki testosteron diubah menjadi estrogen di
perifer oleh enzym aromatase dan mekanisme selanjutnya hampir sama
dengan wanita, bedanya pada laki-laki tidak ada osteoporosis fase cepat
karena tidak ada menopause dan mempunyai massa puncak tulang lebih
tinggi.
Estrogen merupakan terapi hormonal pengganti utama yang direkomendasikan
WHO untuk osteoporosis tipe I. Digunakan untuk terapi pencegahan
osteopenia pada wanita post menopausal dan pengobatan wanita post
menopause dengan osteoporosis selama 20 tahun lebih. Kelebihan terapi
estrogen adalah juga memperbaiki profil lipid dan mengurangi faktor risiko
serangan jantung serta meningkatkan massa tulang 5-10% pada penggunaan
yang teratur selama 5 tahun. Pada penelitian terbukti dapat menurunkan risiko
fraktur tulang sampai 37% dengan risiko relatif 0,27 setelah penggunaan 10
43

tahun (Eriksen, 1995). Wanita yang masih berfungsi uterusnya pemberian


estrogen perlu dikombinasi dengan progesterone untuk mencegah proliferasi
endometrium dan mengurangi faktor risiko kanker rahim. Terapi estrogen ini
juga meningkatkan risiko kanker payudara dan ovarium. Risiko ini
berhubungan dengan durasi dan dosis estrogen serta penggunaan lebih dari 5
tahun penggunaan estrogen tersebut.
Obat yang digunakan adalah conjugated estrogens (premarin) 0,3
0,625 mg/hari, piperazine estrone sulfate (ogen) 0,625 1,25 mg/hari,
estradiol (Estraderm) patches 25 100 ug dan medroksiprogesteron asetat
(provera) 2,5 10 mg/hari.
Derivat androgen yang dapat diberikan pada penderita osteoporosis
laki-laki adalah anabolik steroid, mempunyai efek sintesa protein yang kuat
dan efek androgen ringan. Anabolik steroid yang digunakan adalah nandrolon
decanoat dan stanozolol. Anabolik steroid mampu menurunkan kecepatan
bone loss pada penderita osteoporosis dengan cara merangsang pembentukan
tulang secara langsung oleh karena adanya reseptor androgen pada tulang.
Manfaat pada penderita osteoporosis adalah menambah massa tulang,
meningkatkan absorbsi kalsium di usus, menurunkan ekskresi kalsium dalam
urine, menurunkan massa lemak dan menambah massa otot. Efek sampingnya
adalah suara parau, hirsutisme, cenderung retensi air dan garam serta
mengakibatkan perubahan profil lipid (atherogenik).
Raloxifene
Raloxifene tergolong dalam selektif estrogen reseptor modulator
(SERM), adalah komponen non steroid yang berasal dari benzothiophene yang
bersifat anti estrogen, mengadakan kompetitif inhibisi terhadap peran estrogen
pada payudara dan khususnya uterus, selain juga bersofat agonis estrogen pda
tulang dan metabolisme lemak. Obat lain yang tergolong dalam SERM ini
adalah tamoxipen. Penggunaan raloxifene meningkatkan massa tulang 2
2,5% pada tulang panjang wanita post-menopause (Delmas et al., 1997), selain
itu menurunkan risiko patah tulang belakang sebesar 50% pada dosis 120
mg/hari (Ettinger et al., 1999). Bila dibandingkan dengan estrogen maka
efektivitas raloxifene menurunkan risiko fraktur lebih rendah, namun tidak
menstimulasi payudara dan uterus dan tidak membuat perdarahan menstruasi.

44

Efek sampingnya adalah retensi cairan dan nyeri kepala. Dosis yang biasa
dipergunakan adalah 60 mg/hari.
Calcitriol dan Kalsium
Calcitriol telah banyak diteliti dan terbukti mencegah hilangnya massa
tulang 0,7 1,3% pertahun pada dosis 0,6 ug/hari pada tulang belakang
penderita osteoporosis akibat kortikosteroid (Sambrook et al., 1993), begitu
pula pada tulang kepala dan lengan atas (Tilyard et al., 1992). Vitamin D ini
termasuk obat yang moderat dalam meningkatkan massa tulang, sehingga
untuk hasil yang lebih baik dikombinasikan dengan terapi pengganti hormon
atau bisfosfonat. Calcitriol tidak dianjurkan pada penderita batu ginjal atau
didapatkan gangguan fungsi ginjal, jantung maupun hepar.
Pemberian calcitriol biasanya bersamaan dengan kalsium karena fungsi
utama vitamin D ini adalah menjaga homeostasis kalsium dengan cara
meningkatkan absorbsi kalsium di usus dan mobilisasi kalsium dari tulang.
Kalsium yang cukup dalam serum akan menekan sekresi PTH dengan
demikian proses resorpsi tulang akan dihambat (Christiansen & Riis, 1990).
Pemberian kalsium yang dianjurkan 1000 - 1500 mg/harinya. Pemberian
suplemen kalsium saja hanya berdampak kecil terhadap massa tulang pada
wanita menopause (Gennari & Nuti, 1997). Beberapa ahli meneliti dampak
histologis pada massa tulang akibat pemberian kalsium bersama calcitriol
mendapatkan hasil penurunan resorpsi tulang yang bermakna, peningkatan
mineralisasi tulang dan peningkatan remodeling pada pemberian kalsitriol 0,5
ug bersama 1200 2000 mg kalsium selama 3 4 bulan pada wanita lanjut
usia. Faktor yang mempengaruhi absorbsi kalsium adalah diet serat dan kafein,
serta natrium dan protein yang mempengaruhi eksresi kalsium urine (Heaney,
1997).
Kalsitonin
Kalsitonin telah disetujui oleh FDA sebagai alternatif terapi untuk
osteoporosis. Indikasinya adalah pada pasien yang tidak dapat menggunakan
estrogen. Pemberiannya lewat semprotan intra nasal dengan dosis 200 u/hari
sebagai dosis tunggal dan parenteral dengan dosis 50 100 IU secara
intramuskuler atau subkutan diberikan 2-3 kali/minggu. Efek samping adalah
pusing, mual, muka panas biasanya berlangsung 30 60 menit. Manfaat
kalsitonin yang lain adalah menambah massa tulang dan mempunyai efek
45

analgetik. Mekanisme kerjanya adalah mengurangi resorpsi dengan menekan


aktivitas osteoklast atau menghambat cara kerja osteoklast dengan 2 cara yaitu
menghambat transformasi monosit menjadi osteoklast dan mengadakan
translokasi ion kalsium kedalam mitokhondria. Dampak yang nyata adalah
penderita mengalami turn over dalam massa tulang yang tinggi (Christiansen
& Riis, 1990). Kelemahan obat ini adalah harus digunakan terus menerus,
sebab bila dihentikan maka akan didapat fenomena rebound bone turn over.
Bisfosfonat
Bisfosfonat merupakan obat yang relatif baru yang digunakan untuk
pengobatan osteoporosis, baik sebagai alternatif terapi pengganti hormon pada
wanita maupun penderita osteoporosis laki-laki. Cara kerja bisfosfonat adalah
mengurangi resorpsi tulang oleh osteoklast dengan cara berikatan pada
permukaan tulang dan dengan menghambat kerja osteoklast dengan cara
mengurangi produksi proton dan enzym lisosomal dibawah osteoklast. Selain
itu juga mempengaruhi aktifasi prekusor osteoklast, differensiasi prekusor
osteoklast menjadi osteoklast yang matang, kemotaksis, perlekatan osteoklast
pada permukaan tulang dan apoptosis osteoklast.
Bisfosfonat juga memiliki efek tak langsung terhadap osteoklast
dengan cara merangsang osteoblast menghasilkan substansi yang dapat
menghambat osteoklast dan menurunkan kadar stimulator osteoklast.
Beberapa penelitian juga mendapatkan bahwa bisfosfonat dapat meningkatkan
jumlah dan diferensiasi osteoblast.
Dengan mengurangi aktivitas osteoklast maka pemberian bisfosfonat
akan memberikan keseimbangan yang positif pada unit remodelling tulang.
Absorbsi bisfosfonat sangat buruk, sebab hanya 5% yang diserap oleh tubuh
dan sangat dipengaruhi oleh zat lain seperti kalsium, kation divalen dan
berbagai minuman kecuali air putih. Maka dari itu bisfosfonat harus diminum
dengan air pada posisi tegak (tidak boleh berbaring), lebih baik pada pagi hari
saat perut kosong, setelah itu tidak diperkenankan makan apapun selama 30
menit kecuali Etidronat dapat diberikan 2 jam sebelum dan 2 jam sesudah
makan, karena absorbsinya tidak dipengaruhi oleh makanan. Dari sekitar 5%
bisfosfonat yang diserap tubuh, 20 50% akan melekat pada permukaan tulang
setelah 12 24 jam dan tetap berada disana sampai bertahun-tahun.
Bisfosfonat yang tidak melekat di tulang akan di ekskresikan dalam bentuk
46

utuh melalui ginjal sehingga pemberiannya pada penderita gagal ginjal harus
berhati-hati.
Dosis untuk masing-masing bisfosfonat berbeda, untuk generasi I
seperti Etidronat dan Klodronat dosisnya 400 mg/hari selama 2 minggu untuk
etidronat dan 1 bulan untuk klodronat kemudian dilanjutkan dengan
pemberikan kalsium 500 mg/hari selama 2 bulan, siklus ini diulang setiap 3
bulan. Untuk penyakit Paget dan hiperkalsemia karena keganasan Klodronat
diberikan 1500 mg drip i.v selama 4 jam atau 300 mg/hari perdrip selama 5
hari.
Dosis bisfosfonat generasi II seperti Alendronat diberikan 10 mg/hari
setiap hari, karena tidak mengganggu mineralisasi tulang. Untuk penyakit
Paget 40 mg/hari selama 6 bulan. Bisfosfonat terbaru generasi III seperti
Risedronat dosisnya adalah 5 mg/hari. Berbagai penelitian membuktikan
bahwa risedronat merupakan obat yang efektif untuk mengatasi osteoporosis
dan mengurangi risiko fraktur pada wanita dengan osteoporosis pasca
menopause dan wanita dengan menopause artificial akibat pengobatan
karsinoma payudara (Delmas et al., 1997). Untuk penyakit Paget diberkan
dosis 30 mg/hari selama 2 bulan
12. Bagaimana komplikasi pada kasus?
Jawab :
Seiring bertambahnya usia tulang, unsur-unsur penting seperti kolagen,
protein, dan kalsium yang semuanya bertanggung jawab untuk
membantu memperkuat tulang dan mencegah patah tulang semakin

berkurang.
menderita nyeri
penurunan kualitas hidup
untuk beberapa orang bahkan cacat permanen. Sering kali bagi mereka
yang menderita dari fraktur osteoporosis mereka tidak pernah
sepenuhnya pulih.

13. Bagaimana pencegahan yang dapat dilakukan pada kasus?


Jawab :
Gaya hidup sehat untuk mencegah osteoporosis adalah:
o Mengonsumsi makanan dengan gizi seimbang yang memenuhi
kebutuhan nutrisi dengan unsur kaya serat,rendah lemak,dan kaya
kalsium (1000 -1500 mg per hari).
o Kurangi sodium, garam, daging merah, dan makanan yang diasinkan

47

o Mulailah program reguler, latihan mempertahankan berat badan seperti


jalan-jalan, jogging, bersepeda atau aerobik yang tak berpengaruh atau
pegaruhnya rendah
o Hindari minum kopi secara berlebihan karena dapat mengeluarkan
kalsium secara berlebihan, kurangi juga softdrink/minuman ringan
karena dapat menghambat penyerapan kalsium
o Hindari minuman beralkohol dan rokok karena dapat menyerap
cadangan kalsium dalam tubuh.
o Paparan matahari dapat membantu pembentukan vitamin D.
o Tanyakan pada dokter tentang terapi penggantian estrogen yang dapat
mencegah osteoporosis dan efek-efek samping dari menopause yang
lain.
14. Bagaimana prognosis pada kasus?
Jawab :
Dubia ad malam karena sudah terjadi fraktur kompresi
15. Bagaimana SKDI pada kasus?
Jawab :
3A. Bukan gawat darurat
Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan
terapi pendahuluan pada keadaan yang bukan gawat darurat. Lulusan dokter
mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien
selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali
dari rujukan.

48

IV. Sintesis Masalah


Anatomi Vertebrae
Tulang belakang (vertebra) dibagi dalam dua bagian. Di bagian ventral terdiri
atas korpus vertebra yang dibatasi satu sama lain oleh discus intervebra dan ditahan
satu sama lain oleh ligamen longitudinal ventral dan dorsal. Bagian dorsal tidak
begitu kokoh dan terdiri atas masing-masing arkus vertebra dengan lamina dan
pedikel yang diikat satu sama lain oleh berbagai ligament di antaranya ligament
interspinal, ligament intertansversa dan ligament flavum. Pada prosesus spinosus dan
transverses melekat otot-otot yang turut menunjang dan melindungi kolum vertebra.
Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai
penyangga tubuh dan melindungi medulla spinalis. Pilar itu terdiri atas 33 ruas tulang
belakang yang tersusun secara segmental yang terdiri atas 7 ruas tulang servikal
(vertebra servikalis), 12 ruas tulang torakal (vertebra torakalis), 5 ruas tulang lumbal
(vertebra lumbalis), 5 ruas tulang sakral yang menyatu (vertebra sakral), dan 4 ruas
tulang ekor (vertebra koksigea).
Gambar 1. Anatomi vertebra servikalis.2

49

Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena
adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada
pandangan dari samping pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis
di daerah servikal, torakal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing
tulang vertebra berikut diskus intervertebralisnya bukanlah merupakan satu struktur
yang mampu melenting, melainkan satu kesatuan yang kokoh dengan diskus yang
memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang.
Vertebra servikalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.
1. Processus transversus mempunyai foramen trnsversum untuk tempat lewatnya
artri vertebralis dan vena vertebralis.
2. Spina kecil dan bifida.
3. Corpus kecil dan lebar dari sisi ke sisi.
4. Foramen vertebrale besar dan berbentuk segitiga.
5. Processus articularis superior mempunyai facies yang menghadap ke belakang dan
atas; procesus articularis inferior mempunyai fascies yang menghadap ke bawah
dan depan.
Vertebra servikalis yang atipikal mempunyai ciri sebagai berikut.
1. Tidak mempunyai corpus.
50

2. Tidak mempunyai processus spinosus.


3. Mempunyai arcus anterior dan posterior.
4. Meempunyai massa lateralis pada masing-masing sisi dengan fasis articularis pada
permukaan atas dan bawah.
Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra
torakal berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks,
sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari
torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya makin kecil.
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks yang secara garis besar terbagi
atas 2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale anterior dan
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae antara satu
dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint).
Gambar 2. Vertebra Servikalis C1 dan C2.2

51

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat panjang columna
vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana
banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan berfungsi sebagai sendi dan shock
absorber agar kolumna vertebralis tidak cedera bila terjadi trauma.
Setiap ruas tulang belakang dapat bergerak satu dengan yang lain oleh karena
adanya dua sendi di posterolateral dan diskus intervertebralis di anterior. Pada
pandangan dari samping, pilar tulang belakang membentuk lengkungan atau lordosis
di daerah servikal dan lumbal. Keseluruhan vertebra maupun masing-masing tulang
vertebra berikut diskus intervertebralisnya merupakan satu kesatuan yang kokoh
dengan diskus yang memungkinkan gerakan antar korpus ruas tulang belakang.
Lingkup gerak sendi pada vertebra servikal adalah yang terbesar. Vertebra torakal
berlingkup gerak sedikit karena adanya tulang rusuk yang membentuk toraks,
52

sedangkan vertebra lumbal mempunyai ruang lingkup gerak yang lebih besar dari
torakal tetapi makin ke bawah lingkup geraknya semakin kecil.
Vertebra thorakalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.
1. Corpus berukuran besar dan berbentuk jantung.
2. Foramen vertebrale kecil dan bulat.
3. Processus spinosus panjang dan miring ke bawah.
4. Fovea costalis terdapat pada ssii-sisi corpus untuk bersendi dengan capitulum
costae.
5. Fovea costalis terdapat pada processus transversalis untuk bersendi dengan
tuberculum costae.
6. Processus articularis superior mempunyai fascies yang menghadap ke belakang
dan lateral, sedangkan fascies pada procesus articularis inferior menghadap ke
depan dan medial.
Gambar 3. Vertebra yang Tipikal.2

Vertebra lumbalis yang tipikal mempunyai ciri sebagai berikut.1


1. Corpus besar dan berbentuk ginjal.
2. Pediculus kuat dan mengarah ke belakang.
3. Lamina tebal.
4. Foramina vertebrale berbentuk segitiga.
5. Processus transversum panjang dan langsing.
6. Processus spinosus pendek, rata, berbentuk segiempat, dan mengarah ke belakang.
53

7. Fascies articularis processus articularis superior menghadap ke medial dan yang


inferior menghadap ke lateral.
Gambar 4. Vertebra Lumbalis

Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen
anterior dan posterior.3
a. Segmen anterior, sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga
badan. Segmen ini meliputi korpus vertebrata dan diskus intervebralis yang
diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior di bagian depan dan limentum
longitudinale posterior di bagian belakang. Sejak dari oksiput, ligament ini
menutup seluruh bagian belakang diskus. Mulai L1 gamen ini menyempit, hingga
pada daerah L5-S1 lebar ligament hanya tinggal separuh asalnya.
b. Segmen posterior, dibentuk oleh arkus, prosesus transverses dan prosesus spinosus.
Satu dengan lainnya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh
ligament serta otot.
Setiap ruas tulang belakang terdiri atas korpus di depan dan arkus neuralis di
belakang yang di situ terdapat sepasang pedikel kanan dan kiri, sepasang lamina, dua
pedikel, satu prosesus spinosus, serta dua prosesus transversus. Beberapa ruas tulang
belakang mempunyai bentuk khusus, misalnya tulang servikal pertama yang disebut
atlas dan ruas servikal kedua yang disebut odontoid. Kanalis spinalis terbentuk antara
korpus di bagian depan dan arkus neuralis di bagian belakang.
Kanalis spinalis ini di daerah servikal berbentuk segitiga dan lebar, sedangkan
di daerah torakal berbentuk bulat dan kecil. Bagian lain yang menyokong
54

kekompakan ruas tulang belakang adalah komponen jaringan lunak yaitu ligamentum
longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior, ligamentum flavum,
ligamentum interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.3
Gambar 5. Perbedaan Anatomis Vertebra.3

Stabilitas tulang belakang disusun oleh dua komponen, yaitu komponen tulang
dan komponen jaringan lunak yang membentuk satu struktur dengan tiga pilar.
Pertama yaitu satu tiang atau kolom di depan yang terdiri atas korpus serta diskus
intervertebralis. Kedua dan ketiga yaitu kolom di belakang kanan dan kiri yang terdiri
atas rangkaian sendi intervertebralis lateralis. Secara keseluruhan tulang belakang
dapat diumpamakan sebagai satu gedung bertingkat dengan tiga tiang utama, satu
kolom di depan dan dua kolom di samping belakang, dengan lantai yang terdiri atas
lamina kanan dan kiri, pedikel, prosesus transversus dan prosesus spinosus.
Semakin tinggi kerusakan saraf tulang belakang, maka semakin luas trauma
yang diakibatkan. Misal, jika kerusakan saraf tulang belakang di daerah leher, hal ini
dapat berpengaruh pada fungsi di bawahnya dan menyebabkan seseorang lumpuh
55

pada kedua sisi mulai dari leher ke bawah dan tidak terdapat sensasi di bawah leher.
Kerusakan yang lebih rendah pada tulang sakral mengakibatkan sedikit kehilangan
fungsi.3
Gambar 6. Os Sacrum dan Os Coccyx.2

Hubungan antara corpus vertebra servikal (dan juga corpus vertebra lainnya)
dimungkinkan oleh adanya sendi,umumnya disebut sendi faset, biasa juga disebut
sendi apofiseal atau zygapofiseal, memungkinkan adanya pergerakan (fleksi,ekstensi
ataupun rotasi), menyerupai engsel, terletak langsung di belakang kanalis spinalis.
Sendi faset merupakan sendi sinovial,dikelilingi oleh jaringan ikat dan menghasilkan
cairan untuk memelihara dan melicinkan sendi. Pada permukaan superior dan inferior
prosessus uncinate terdapat pula sendi faset,lebih dikenal dengan nama sendi
uncovertebral dari Luschka (joint of Luschka) yang juga penting dalam biomekanikal
dan stabilitas tulang vertebra.
Discus intervertebralis terdiri dari lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage
Plate), nukleus pulposus (gel), dan annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus
pulposus, memungkinkannya berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit
kedepan dan kebelakang diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna
vertebralis. Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri.

56

Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan/beban. Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus
menurun dan diganti oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis
dan kurang lentur, dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior
di bagian L5-S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga
pada ruang intervertebre L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga
mengakibatkan mudah terjadinya kelainan didaerah ini.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif
dengan bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang
ditandai dengan penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar
air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastik.
Fisiologi
Tulang punggung atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang membentuk
punggung yangmudah digerakkan. Terdapat 33 tulang punggung pada manusia, 5 di
antaranya bergabungmembentuk bagian sacral, dan 4 tulang membentuk tulang ekor
(coccyx).Tiga bagian di atasnya terdiri dari 24 tulang yang dibagi menjadi 7 tulang
cervical (leher), 12tulang thorax (thoraks atau dada) dan, 5 tulang lumbal.

Struktur umum
Sebuah tulang punggung terdiri atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari
badantulang atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus
vertebrae.Arcus vertebrae dibentuk oleh dua "kaki" atau pediculus dan dua lamina,
serta didukung oleh penonjolan atau procesus yakni procesus articularis, procesus
57

transversus, dan procesus spinosus.Procesus tersebut membentuk lubang yang disebut


foramen vertebrale. Ketika tulang punggungdisusun, foramen ini akan membentuk
saluran sebagai tempat sumsum tulang belakang ataumedulla spinalis. Di antara dua
tulang punggung dapat ditemui celah yang disebut foramen intervertebrale.

Tulang punggung cervical


Secara umum memiliki bentuk tulang yang kecil dengan spina atau procesus spinosus
(bagian seperti sayap pada tulang belakang) yang pendek, kecuali tulang kedua dan
ketujuh yang procesus spinosusnya pendek. Diberi nomor sesuai dengan urutannya
dari C1-C7, namun beberapa memiliki sebutan khusus seperti C1 atau atlas, C2 atau
aksis. Setiap mamalia memiliki 7 tulang punggung leher, seberapapun panjang
lehernya.
Tulang punggung thorax
Procesus spinosusnya akan berhubungan dengan tulang rusuk. Beberapa gerakan
dapat terjadi. Bagian ini dikenal juga sebagai tulang punggung dorsal dalam konteks
manusia. Bagian ini diberi nomor T1 hingga T12.
Tulang punggung lumbal
Bagian ini (L1-L5) merupakan bagian paling tegap konstruksinya dan menanggung
beban terberat dari yang lainnya. Bagian ini memungkinkan gerakan fleksi dan
ekstensi tubuh, dan beberapa gerakan rotasi dengan derajat yang kecil.
Tulang punggung sacral
Terdapat 5 tulang di bagian ini (S1-S5). Tulang-tulang bergabung dan tidak memiliki
celah atau diskus intervertebralis satu sama lainnya.
Tulang punggung coccygeal
Terdapat 3 hingga 5 tulang (Co1-Co5) yang saling bergabung dan tanpa celah.
Beberapa hewan memiliki tulang coccyx atau tulang ekor yang banyak, maka dari itu
disebut tulang punggung kaudal.

58

Ligamen dan Otot


Untuk memperkuat dan menunjang tugas tulang belakang dalam menyangga
berat badan, maka tulang belakang diperkuat oleh otot dan ligamen, antara lain :
Ligamen:
1. Ligamen intersegmental ( menghubungkan seluruh panjang tulang belakang dari
ujung ke ujung)
a. Ligamen longitudinalis anterior
b. Ligamen longitudinalis posterior
c. Ligamen praspinosum
2. Ligamen intrasegmental (menghubungkan satu ruas tulang belakag ke ruas yang
berdekatan)
a. Ligamentum intertransversum
b. Ligamentum flavum
c. Ligamentum interspinosum
3. Ligamentum-ligamentum yang memperkuat hubungan di antara tulang-tulang
occipitalis dengan vertebra C1 dengan C2, dan lgamentum sacroiliaca di antara tulang
sacrum dengan tulang pinggul.

Otot-otot:
1.
2.
3.
4.
5.

Otot-otot perut
Otot-otot extensor tulang punggung
Otot gluteus maximus
Otot flexor paha (iliopsoas)
Otot hamstrings

Tulang vertebrae terdri dari 33 tulang: 7 buah tulang servikal, 12 buah tulang
torakal,
5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral. Tulang servikal, torakal dan lumbal masih
tetapdibedakan sampai usia berapapun, tetapi tulang sacral dan koksigeus satu sama

59

lain menyatumembentuk dua tulang yaitu tulang sakrum dan koksigeus. Diskus
intervertebral merupakan penghubung antara dua korpus vertebrae.
Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan(aligment) tulang belakang
dan memungkinkan mobilitas vertebrae. Fungsi kolumna vertebralis adalah menopang
tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan
pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang dan tetap tegak. Vertebra
servikal,

torakal,

lumbal

bila

diperhatikan

ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk,

tetapi

satu

dengan

bila

ditinjau

yang
lebih

lainnya
lanjut

tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Korpus vertebrae merupakan struktur y
ang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan. Prosesus
transverses terletak pada ke dua sisi korpusvertebra, merupakan tempat melekatnya
otot-otot punggung.
Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat fasies
artikularis vertebrae dengan vertebrae yang lainnya. Arah permukaan facet koint
membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet joint. Pada daerah
lumbal facet letak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan felksi dan
ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi
lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kalateral,obique dan berputar
terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi ke depan (lordosis dikurangi) kedua facet
menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian lain dari
vertebrae adalah lamina dan predikel yang membentuk arkus tulang vertebra,
yang berfungsi melindungi formaen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian
posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi sebagai
tempat melekatnya otot-otot punggung.
Di antara dua buah tulang vertebrae terdapat diskus intervertebralis yang
berfungsi sebagai bantalan atau shock absorbers bila vertebrae bergerak. Diskus
intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus
nucleus
pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida. Fungsi meka
nik diskus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara
kedua telapak tangan. Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada
vertebrae maka tekanan itu akandisalurkan secara merata ke seluruh diskus
intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus
akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisilain yang
60

berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi,
ekstensi, dan laterofleksi.
Ligamentum spinalis berjalan longitudinal sepanjang tulang vertebrae.
Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak tertentu dan mencegah robekan, Diskus
intervertebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamentum posterior,
Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar,
dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu
denganyang lainnya. Ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior
corpus vertebrae, yang juga turut membentuk permukaan anterior kanalis spinalis.
Ligamentum tersebut melekat sepanjang kolumna vertebralis sampai di daerah lumbal
yaitu setinggi L1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L5-sacrum,
ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya yang secara fungsional potensiil
mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan
titik lemak dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal terbesar terjadi.
Hal ini membuat mudah terjadinya cidera kinetik.
Inervasi
Sumsum tulang belakang adalah struktur yang paling penting antara tubuh dan
otak. Sumsum tulang belakang membentang dari foramen magnum di mana ia kontinu
dengan medulla ke tingkat pertama atau kedua vertebra lumbalis. Ini adalah
penghubung penting antara otak dan tubuh, dan dari tubuh ke otak. Sumsum tulang
belakang adalah 40 sampai 50 cm panjang dan 1 cm sampai 1,5 cm. Dua baris
berturut-turut akar saraf muncul pada setiap sisinya. Ini akar saraf bergabung distal
untuk membentuk 31 pasang saraf spinalis. Sumsum tulang belakang adalah struktur
silinder jaringan saraf terdiri dari materi putih dan abu-abu, seragam terorganisir dan
dibagi menjadi empat wilayah: serviks (C), dada (T), lumbal (L) dan sakral (S), yang
masing-masing terdiri dari beberapa segmen. Saraf tulang belakang berisi saraf
sensorik dan motorik dari dan ke seluruh bagian tubuh.

31 Pasang saraf spinalis


Meskipun sumsum tulang belakang merupakan hanya sekitar 2% dari sistem

saraf pusat (SSP), fungsinya sangat penting. Pengetahuan tentang anatomi tulang
belakang secara fungsional memungkinkan untuk mendiagnosa sifat dan lokasi
kerusakan sumsum dan penyakit sumsum.
61

Adapun ke 31 saraf spinalis, yaitu:


1. Nervus hipoglossus : Nervus yang mempersarafi lidah dan sekitarnya.
2. Nervus occipitalis minor : Nervus yang mempersarafi bagian otak belakang
dalam trungkusnya.
3. Nervus thoracicus : Nervus yang mempersarafi otot serratus anterior.
4. Nervus radialis: Nervus yang mempersyarafi otot lengan bawah bagian
posterior,mempersarafi otot triceps brachii, otot anconeus, otot brachioradialis
dan otot ekstensor lengan bawah dan mempersarafi kulit bagian posterior
lengan atas dan lengan bawah. Merupakan saraf terbesar dari plexus.
5. Nervus thoracicus longus: Nervus yang mempersarafi otot subclavius, Nervus
thoracicus longus. berasal dari ramus C5, C6, dan C7, mempersarafi otot
serratus anterior.
6. Nervus thoracodorsalis: Nervus yang mempersarafi otot deltoideus dan otot
trapezius, otot latissimus dorsi.
7. Nervus axillaris: Nervus ini bersandar pada collum chirurgicum humeri.
8. Nervus subciavius: Nervus subclavius berasal dari ramus C5 dan C6,
mempersarafi otot subclavius..
9. Nervus supcapulari: Nervus ini bersal dari ramus C5, mempersarafi otot
rhomboideus major dan minor serta otot levator scapulae,
10. Nervus supracaplaris: Berasal dari trunkus superior, mempersarafi otot
supraspinatus dan infraspinatus.
11. Nervusphrenicus: Nervus phrenicus mempersyarafi diafragma.
12. Nervus intercostalis
13. Nervus intercostobrachialis: Mempersyarafi kelenjar getah bening.
14. Nervus cutaneus brachii medialis: Nervus ini mempersarafi kulit sisi medial
lengan atas.
15. Nervus cutaneus antebrachii medialis: Mempersarafi kulit sisi medial lengan
bawah.
16. Nervus ulnaris: Mempersarafi satu setengah otot fleksor lengan bawah dan
otot-otot kecil tangan, dan kulit tangan di sebelah medial.
17. Nervus medianus: Memberikan cabang C5, C6, C7 untuk nervus medianus.

62

18. Nervus musculocutaneus: Berasal dari C5 dan C6, mempersarafi otot


coracobrachialis, otot brachialis, dan otot biceps brachii. Selanjutnya cabang
ini akan menjadi nervus cutaneus lateralis dari lengan atas.
19. Nervusdorsalis scapulae: Nervus dorsalis scapulae bersal dari ramus C5,
mempersarafi otot rhomboideus.
20. Nervus transverses colli
21. Nervus nuricularis: Nervus auricularis posterior berjalan berdekatan menuju
foramen, Letakanatomisnya: sebelah atas dengan lamina terminalis,
22. NervusSubcostalis: Mempersarafi sistem kerja ginjal dan letaknya.
23. Nervus Iliochypogastricus: Nervus iliohypogastricusberpusat pada medulla
spinalis.
24. Nervus Iliongnalis: Nervus yang mempersyarafi system genetal, atau kelamin
manusia.
25. NervusGenitofemularis: Nervus genitofemoralis berpusat pada medulla
spinalis L1-2, berjalan ke caudal, menembus m. Psoas major setinggi vertebra
lumbalis .
26. Nervus Cutaneus Femoris Lateralis: Mempersyarafi tungkai atas, bagian
lateral tungkai bawah, serta bagian lateral kaki.
27. NervusFemoralis: Nervus yang mempersyarafi daerah paha dan otot paha.
28. NervusGluteus Superior: Nervus gluteus superior (L4, 5, dan paha, walaupun
sering dijumpai percabangan dengan letak yang lebih tinggi.
29. Nervus Ischiadicus: Nervus yang mempersyarafi pangkal paha
30. NervusCutaneus Femoris Inferior: Nervus yang mempersyarafi bagian (s2 dan
s3) pada bagian lengan bawah.
31. Nervus Pudendus: Letak nervus pudendus berdekatan dengan ujung spina
ischiadica. Nervus pudendus, Nervus pudendus menyarafi otot levator ani, dan
otot perineum(ke kiri / kanan ), sedangkan letak kepalanya dibuat sedikit lebih
rendah.
Osteoporosis

63

Osteoporosis merupakan penyakit yang menyerang tulang biasa juga disebut


dengan

tulang

keropos.

Penyakit

ini

mempunyai

sifat-sifat

khas

berupa

massa tulang yang rendah, disertai mikro arsitektur tulang dan penurunan
kualitas jaringan tulang yang dapat akhirnya menimbulkan kerapuhan tulang.
Osteoporosis hampir tidak memiliki gejala dan menyerang secara diam-diam
atau biasa disebut silent desease sehingga penyakit ini dikatakan sebagai penyakit
licik.
Jenis Osteoporosis
Osteoporosis terbagi atas beberapa jenis yaitu :
1. Osteoporosis primer
Osteoporosis jenis ini lebih sering menyerang wanita paska menopause dan
juga pada pria usia lanjut dengan penyebab yang belum diketahui. Jenis osteoporosis
ini

adalah

Osteoporosis

postmenopausal dan

Osteoporosis

senilis.

2. Osteoporosis sekunder
Sedangkan osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit yang berhubungan
dengan :

64

Cushing's disease

Hyperthyroidism

Hyperparathyroidism

Hypogonadism

Kelainan hepar

Kegagalan ginjal kronis

Kurang gerak

Kebiasaan minum alkohol

Pemakai obat-obatan/corticosteroid

Kelebihan kafein

Merokok

3. Osteoporosis anak
Osteoporosis yang menyerang anak disebut juvenile idiopathic osteoporosis.
Penyebab
1. Penyebab Osteoporosis Postmenopausal
Osteoporosis
hormon

utama

postmenopausal terjadi
pada

wanita

yang

karena
berfungsi

kekurangan estrogen yaitu


membantu

mengatur

pengangkutan kalsium ke dalam tulang. Gejala penyakit ini biasanya timbul pada
wanita yang berusia di antara 51-75 tahun, tetapi gejalanya bisa muncul lebih cepat
ataupun lebih lambat. Wanita kulit putih dan berada di daerah timur lebih mudah
menderita penyakit ini daripada wanita kulit hitam.
2. Penyebab Osteoporosis Senilis
Osteoporosis senilis terjadi karena kekurangan kalsium yang berhubungan
dengan usia dan ketidakseimbangan di antara kecepatan hancurnya tulang dan
pembentukan tulang yang baru. Senilis berarti bahwa keadaan ini hanya terjadi pada
usia lanjut. Penyakit ini biasanya terjadi pada usia di atas 70 tahun dan 2 kali lebih
sering menyerang wanita. osteoporosis senilis juga lebih sering menyerang wanita.
3. Penyebab Osteoporosis Sekunder
65

Osteoporosis Sekunder disebabkan oleh keadaan medis lainnya atau oleh obatobatan.

Penyebabnya

antara

lain

adalah

gagal

kelainan hormonal (terutama tiroid, paratiroid dan adrenal)

ginjal
dan

kronis

dan

obat-obatan

(misalnya kortikosteroid, barbiturat, anti-kejang dan hormon tiroid yang berlebihan).


Pemakaian alkohol yang berlebihan dan merokok bisa memperburuk keadaan ini.
Kurang dari 5% penderita osteoporosis juga mengalami osteoporosis sekunder
4. Penyebab Osteoporosis Juvenil
Osteoporosis juvenil idiopatik terjadi pada anak-anak dan dewasa muda yang
memiliki kadar dan fungsi hormone yang normal, kadar vitamin yang normal dan
tidak memiliki penyebab yang jelas dari rapuhnya tulang. Jenis osteoporosis ini belum
diketahui penyebab pastinya.
Gejala
Beberapa penderita penyakit ini tidak memiliki gejala-gejala khusus. Penyakit
ini diketahui setelah melakukan pemeriksaan. Namun terdapat gejala-gejala umum
osteoporosis yaitu :
1. Kepadatan tulang berkurang secara perlahan (terutama pada penderita
osteoporosis senilis), sehingga pada awalnya osteoporosis tidak menimbulkan
gejala. Jika kepadatan tulang sangat berkurang sehingga tulang menjadi kolaps
atau hancur, maka akan timbul nyeri tulang dan kelainan bentuk.
2. Kolaps tulang belakang menyebabkan nyeri punggung menahun. Tulang
belakang yang rapuh bisa mengalami kolaps secara spontan atau
karena cedera ringan. Biasanya nyeri timbul secara tiba-tiba dan dirasakan di
daerah tertentu dari punggung, yang akan bertambah nyeri jika penderita
berdiri atau berjalan. Jika disentuh, daerah tersebut akan terasa sakit, tetapi
biasanya

rasa

sakit

ini

akan

menghilang

secara

bertahap

setelah

beberapa minggu atau beberapa bulan. Jika beberapa tulang belakang hancur,
maka akan terbentuk kelengkungan yang abnormal dari tulang belakang
(punuk Dowager), yang menyebabkan ketegangan otot dan sakit.
3.

Tulang lainnya bisa patah, yang seringkali disebabkan oleh tekanan yang
ringan atau karena jatuh. Salah satu patah tulang yang paling serius adalah

66

patah tulang panggul. Yang juga sering terjadi adalah patah tulang lengan
(radius) di daerah persambungannya dengan pergelangan tangan, yang
disebut fraktur Colles. Selain itu, pada penderita osteoporosis, patah tulang
cenderung menyembuh secara perlahan.
Pengobatan
Dalam
meningkatkan
osteoporosis,

pengobatan
kepadatan
harus

osteoporosis
tulang.

Semua

ditujukan
wanita,

dalam
terutama

mengonsumsi kalsium dan vitamin

pengobatan
yang

D dalam

untuk

menderita

jumlah

yang

mencukupi.
Wanita paska menopause yang menderita osteoporosis juga bisa mendapatkan
estrogen (biasanya bersama dengan progesteron) atau alendronat, yang bisa
memperlambat atau menghentikan penyakitnya. Bifosfonat juga digunakan untuk
mengobati osteoporosis.
Alendronat berfungsi:

mengurangi kecepatan penyerapan tulang pada wanita pasca menopause

meningkatakan massa tulang di tulang belakang dan tulang panggul

mengurangi angka kejadian patah tulang.


Supaya diserap dengan baik, alendronat harus diminum dengan segelas penuh

air pada pagi hari dan dalam waktu 30 menit sesudahnya tidak boleh makan atau
minum yang lain. Alendronat bisa mengiritasi lapisan saluran pencernaan bagian atas,
sehingga setelah meminumnya tidak boleh berbaring, minimal selama 30 menit
sesudahnya. Obat ini tidak boleh diberikan kepada orang yang memiliki kesulitan
menelan atau penyakit kerongkongan dan lambung tertentu.
Kalsitonin dianjurkan untuk diberikan kepada orang yang menderita patah
tulang

belakang

yang

disertai

nyeri.

Obat

ini

bisa

diberikan

dalam

bentuk suntikan atau semprot hidung.


Tambahan fluorida bisa meningkatkan kepadatan tulang. Tetapi tulang bisa
mengalami kelainan dan menjadi rapuh, sehingga pemakaiannya tidak dianjurkan.
Pria yang menderita osteoporosis biasanya mendapatkan kalsium dan
tambahan vitamin D, terutama jika hasil pemeriksaan menunjukkan bahwa tubuhnya

67

tidak

menyerap

kalsium

dalam

jumlah

yang

mencukupi.

Jika

kadar testosteronnya rendah, bisa diberikan testosteron.


Patah tulang karena osteoporosis harus diobati. Patah tulang panggul biasanya
di atasi dengan tindakan pembedahan. Patah tulang pergelangan biasanya digips atau
diperbaiki dengan pembedahan. Pada kolaps tulang belakang disertai nyeri punggung
yang hebat, diberikan obat pereda nyeri, dipasang supportive back brace dan
dilakukan terapi fisik.
Pencegahan
Untuk mencegah terjadinya osteoporosis dapat melakukan hal-hal berikut :
1. Mempertahankan atau meningkatkan kepadatan tulang dengan mengonsumsi
kalsium yang cukup
2. Melakukan olah raga dengan beban misalnya berjalan dan menaiki tangga
akan

meningkatkan

kepadatan

tulang. Berenang tidak meningkatkan

kepadatan tulang.
3. Mengkonsumsi obat untuk beberapa orang tertentu seperti estrogen membantu
mempertahankan kepadatan tulang pada wanita dan sering diminum
bersamaan dengan progesteron. Terapi sulih estrogen paling efektif dimulai
dalam 4-6 tahun setelah menopause; tetapi jika baru dimulai lebih dari 6 tahun
setelah menopause, masih bisa memperlambat kerapuhan tulang dan
mengurangi risiko patah tulang. Raloksifen merupakan obat menyerupai
estrogen yang baru, yang mungkin kurang efektif daripada estrogen dalam
mencegah

kerapuhan

tulang,

tetapi

tidak

memiliki

efek

terhadap payudara atau rahim. Untuk mencegah osteroporosis, bisfosfonat


(contohnya alendronat), bisa digunakan sendiri atau bersamaan dengan terapi
sulih hormon.
Low back pain
Low Back Pain (LBP) atau nyeri pinggang bawah merupakan kondisi yang
sering dialami oleh banyak orang. LBP dapat disebabkan oleh banyak hal, termasuk
juga diantaranya gangguan saraf dan tumor.
68

Pada umumnya timbulnya rasa sakit pada pinggang bagian bawah disebabkan
karena adanya tekanan pada susunan saraf tepi daerah pinggang atau saraf terjepit.
Jepitan pada saraf ini dapat terjadi karena gangguan pada otot dan jaringan sekitarnya,
gangguan pada saraf tulang belakang, trauma tulang belakang, dan kelainan tulang
belakang.
LBP juga dapat terjadi karena kelainan di tempat lain, misalnya infeksi atau batu
ginjal, kehamilan, masalah pada organ reproduksi, ataupun tumor yang terjadi lokal pada
tulang pinggang atau terjadi di tempat lain namun mengalami penyebaran ke tulang belakang.
Gejala LBP antara lain nyeri otot, nyeri menusuk atau tajam, rasa tidak nyaman atau nyeri di
daerah pinggang, nyeri yang menjalar ke tungkai bawah sampai ke kaki, fleksibilitas atau
rentang gerak sendi punggung terbatas, serta kesulitan untuk berdiri tegak.
Diagnosis yang biasa dilakukan pada keluhan LBP adalah dengan melakukan
pemeriksaan laboratorium untuk urin dan darah, pemeriksaan radiologi dengan x-ray tulang
belakang, MRI, dan CT Scan, serta pemeriksaan neurofisiologi menggunakan EMG
(electromyography). Penanganan nyeri pinggang bawah sangat tergantung dari penyebab
nyeri itu sendiri. Setiap kasus harus ditangani secara individual untuk mengetahui penyebab
dari keluhannya, sehingga dapat dikelola dengan tepat.
Kebanyakan nyeri pinggang akan membaik dengan perawatan dan istirahat di rumah,
atau dapat juga dengan obat penghilang rasa sakit yang dijual bebas. Namun apabila rasa sakit
tidak juga berkurang, dibutuhkan penatalaksanaan yang lebih terpadu antara obat, program
rehabilitasi medik, dan perbaikan pola hidup.
Olahraga yang teratur, khususnya berenang, mengatur asupan dengan menghindari
makanan-makanan yang mengandung banyak lemak dan asam urat untuk memperlambat
terjadinya pengapuran tulang belakang, mencegah terjadinya kelebihan berat badan, serta
hidup yang teratur dan menghindari stres, merupakan upaya efektif untuk memperbaiki
kualitas hidup.
Namun, apabila penanganan di atas tidak memperbaiki kualitas hidup pasien, perlu
dipertimbangkan tindakan operatif untuk memperbaiki kelainan anatomi atau struktur tulang
belakang yang menimbulkan keluhan pasien. Tindakan operatif dapat dipertimbangkan bila:
keluhan nyeri dan tidak nyaman tersebut tidak juga berkurang atau membaik setelah program
penatalaksanaan konservatif, terjadi gangguan fungsi saraf akibat kelainan struktur tulang
belakang, sensibilitas, dan terjadi perubahan struktur tulang belakang yang berpotensi
menimbulkan gangguan stabilitasnya.
Sumber: http://www.ekahospital.com/low-back-pain/

69

70

BAB III
PENUTUP
III.1. KESIMPULAN
71

Mrs. Ani, 72 tahun, mengalami nyeri tulang belakang (low back pain),
khyphosis ringan, dan kompresi fracture tulang vertebrae et causa osteoporosis.

DAFTAR PUSTAKA
Christiansen, C and Riis, B.J., 1990 The Silent epidemic, Postmenopausal
Osteoporosis. Hamdelstrykkeriet ApS, Aalborg, Denmark.
72

Daud, R., 1999 Struktur dan Metabolisme Tulang Serta Hubungannya Dengan
Patogenesis Osteoporosis. Kumpulan Makalah 1st Indonesian Course on
Osteoporosis. Arya Duta, Lido Sukabumi, 3 5 Maret 2000. The Indonesian
Rheumatism Association (IRA).
Delmas, P.D., Balena, R., Confravreux, E. 1997 Bisfosfonat, Risedronat prevents bone
loss in woman with artificial menopause due to chemotherapy of breast
cancer : A double blind, placebo controlled study. J Clin Oncol 1997 : 15 (3) :
955-62
Delmas, P.D., Bjarnason, N.H., Mitlak, B.H. 1997 Effect of Raloxifene on Bone
Mineral Density, Serum Cholesterol Concentration and Uterine Endometrium
in Post Menopausal Women. N Engl J Med 1997 ; 337 : 1641 7
Eriksen, E.F., Melson, F., Mosekilde, L. 1995 Drug Therapy Formation-Stimulating
Regimens dalam Riggs and Melton (Eds). Osteoporosis Etiology, Diagnosis,
and Management. Lippincott-Raven. Philadelphia. Second Edition. Pp. 40320.
Ettinger, B., Mitlak, B.H., Black, D.M. 1999 Reduction of Vertebral Fracture Risk in
Post Menopausal Women with Osteoporosis Treated with Raloxifene. JAMA
1999; 282 : 637-45.
Gennari, C and Nuti, R. 1997 Other Agents for Treatment of Osteoporosis. Dalam PJ.
Meunier (ed). Osteoporosis : Diagnosis and Management. Martin Dunitz Ltd.
London. Pp. 149-56.
Heaney, R.P. 1997 Non Pharmacologic Prevention of Osteoporosis : Nutrition and
Exercise. Dalam PJ. Meunier (ed). Osteoporosis : Diagnosis and Management.
Martin Dunitz Ltd. London

73