SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama
: Poltak Sitompul
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat : Jalan Perjuangan, Mekar Mulya RT 005 RW 011 No.52 Kel. Karya Mulya
Kec. Kesambi Cirebon
Dengan ini memberikan kuasa kepada
Nama
: Tiraya Sitompul
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat
: Jalan Sungai Raya Dalam Komp. Korpri No. 269 Kubu Raya
Untuk
: Pengurusan Kartu Keluarga
Surat kuasa ini dibuat berhubung saya sedang sakit dan tidak dapat mengurus
kelengkapan pembuatan kartu keluarga di tempat.
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sesungguhnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cirebon, 25 Februari 2016
Yang menerima kuasa

Tiraya Sitompul

Yang memberi kuasa

Poltak Sitompul