Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama

Tempat, tanggal lahir

Alamat

Menyatakan bahwa saya tidak memiliki keluarga yang bekerja sebagai pegawai
RSU Kecamatan xxxxx, baik PNS maupun non PNS. Saya bersedia digugurkan
apabila memiliki hubungan keluarga dengan pegawai RSU xxxxx.

Jakarta, 8 Maret 2016

xxxxxxxxx

Anda mungkin juga menyukai