SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Ahli waris dari Almarhumah SUKINEM menyatakan bahwa kami menolak harta
peninggalan Almarhumah SUKINEM yang merupakan hak bagian kami yang tidak
terpisahkan yang tercantum dalam Letter C No: 1131 Persil 42b Klas d.IV seluas = + 80
M2 terletak di Jalan Hayam Wuruk Gg. Mushola Al Ikhlas RT. 13 RW. 03, Kelurahan
Manguharjo, Kecamatan Manguharjo, Kecamatan Kotamadya Madiun dan SETUJU
diberikan kepada SUKINI seluas = + 40 M2 dan yang sebagian seluas = + 40 M2
diatasnamakan BUDIONO cs.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa ada
paksaan dari siapapun.

Madiun, April 2010

Yang menerima : Yang menolak :

1. SUKINI (…………………………) 1. NGATINI (………………………………)

2. BUDIONO (…………………………) 2. KATIMIN (………………………………)

3. SUNARMI (………………………………)

4. SUGENG (………………………………)

MENGETAHUI :

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor : 593/ /401.402.1/2010

CAMAT MANGUHARJO LURAH MANGUHARJO

AGUS TRIONO, S.Sos ITOK RIYANTO LEGOWO, BE

Penata Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19730327 199302 1 002 NIP. 19590611 198203 1 006
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini kami ahli waris dari Almarhumah SUKINEM
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah
bertempat tinggal terakhir di Jalan Hayam Wuruk Gg. Mushola Al Ikhlas RT. 13 RW. 03
Kelurahan Manguharjo Kecamatan Manguharjo Kota Madiun, telah meninggal dunia pada
tanggal 3 Sepetember 1986. Semasa hidupnya Almarhumah kawin syah dengan
Almarhum SURADI juga telah meninggal dunia pada tahun 1978, dan dari perkawinannya
tersebut memiliki 6 (enam) orang anak yaitu:
1. NGATINI
2. KATIMIN
3. SUKINI
4. SUGENG
5. SUNARMI
6. BUDIONO
Dengan demikian kami 6 (enam) orang tersebut diatas adalah merupakan ahli waris dari
Almarhumah SUKINEM.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenarnya dan
apabila di kemudian hari ternyata ada sanggahan atau gugatan dari pihak lain, kami para
ahli waris bertanggungjawab sepenuhnya tanpa melibatkan Pejabat Kelurahan
Manguharjo Kecamatan Manguharjo Kota Madiun.

Madiun, April 2010

Saksi-saksi : PARA AHLI WARIS

1. ………………… 1. NGATINI …………………

2. ………………… 2. KATIMIN …………………

3. SUKINI …………………

4. SUGENG …………………

5. SUNARMI …………………

6. BUDIONO …………………

Tanggal : Tanggal :
Nomor : Nomor : 593/ /401.402.1/2010

CAMAT MANGUHARJO LURAH MANGUHARJO

AGUS TRIONO, S.Sos ITOK RIYANTO LEGOWO, BE.

Penata Tingkat I Penata Tingkat I
NIP. 19730327 199302 1 002 NIP. 19590611 198203 1 006