Anda di halaman 1dari 19

BAB I

STATUS PASIEN
I.

II.

IDENTITAS
Nama

: Ny. SR

Usia

: 21 tahun

Alamat

: Cikaso, Cianjur

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Status

: Menikah

Agama

: Islam

ANAMNESIS
Keluhan utama
Badan terasa lemas sejak 2 hari yang lalu
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan badan yang terasa lemas setelah
melahirkan sejak 7 bulan SMRS. Karena sering merasa lemas, pasien berobat ke
rumah sakit 6 bulan yang lalu, dan mendapat transfusi darah sebanyak 5 labu. Satu
bulan kemudian, pasien kembali berobat ke rumah sakit karena merasa badannya
lemas dan mendapatkan transfusi lagi. Dua bulan yang lalu, pasien kembali
merasakan lemas. Keluhan lemas dirasakan semakin memberat sejak 2 hari SMRS.
Pasien merasa sangat lemas hingga tidak bisa berdiri karena selalu ingin terjatuh.
Pasien juga mengeluh bengkak pada wajah dan kaki sejak 3 hari SMRS. Bengkak
awalnya hanya dirasakan di wajah, tidak lama kemudian di kaki. Keluhan disertai
dengan perut yang terasa penuh dan nyeri. Pasien merasa mual, tetapi tidak muntah.
Nafsu makan menurun. Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak yang terkadang
disertai sesak. Pasien mengaku kulit nya sempat terlihat lebih kuning sekitar 2 minggu
yang lalu. Keluhan demam, mimisan, dan riwayat perdarahan disangkal. BAB dan
BAK tidak ada keluhan.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat transfusi PRC 2x atas indikasi anemia haemolitik
1. Riwayat rawat di R. Delima, Agustus 2015, transfusi PRC 5 labu
2. Riwayat rawat di R. Apel, September 2015, transfusi PRC labu (?)

Riwayat penyakit keluarga


Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama. Riwayat tekanan darah tinggi,
diabetes melitus, dan asma pada keluarga disangkal.
Riwayat psikososial
Riwayat merokok dan mengonsumsi alkohol disangkal. Tidak pernah mengonsumsi
obat dalam jangka panjang sebelumnya.

III.

PEMERIKSAAN FISIK
Pasien perempuan berusia 21 tahun tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis
dan masih bisa berkomunikasi dengan baik. TD 130/90 mmHg, nadi 80 kali/menit
reguler isi cukup, pernapasan 20 kali/menit, suhu 37.7 C.
Kepala

: normochepal

Rambut

: tidak rontok

Wajah

: puffy face

Alis

: tidak rontok

Mata

: edema periorbital, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)

Hidung

: tidak ada sekret keluar

Bibir

: lembap

Mulut

: lidah tidak kotor, gusi tidak bengkak

Telinga

: tidak ada serumen yang keluar

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-/-), JVP 52cm H2O

Thoraks

Cor

: I : ictus cordis tidak terlihat


P : ictus kordis teraba di ICS V, bergeser dari midclavicula
A : BJ I dan II reguler, gallop (+), murmur (-)

Pulmo : I : bentuk thoraks simetris


P : tidak ada nyeri tekan, vocal fremitus menurun di basal paru
dekstra dan sinistra
P : sonor diseluruh lapang paru
A : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

: I : datar
A : bising usus 9 kali/menit
P : perut tampak membesar, pemeriksaan shifting dullness didapatkan
perubahan suara timpani ke redup begitupun sebaliknya ketika posisi
dirubah/dimiringkan.
P : hepar teraba 4 jari BAC, tepi tumpul, permukaan rata, konsistensi
kenyal. Lien teraba di schuffner 2. Nyeri tekan epigastrium (+)

Ekstremitas

: akral hangat, CRT <2, edema (-/-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
4 Februari 2016
Hematologi
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

3.8
15
1.77
4.5
365
82
22
26
48.8
9.2
8.9

11.7 15.5
35 47
3.8 5.2
3.6 11
150 440
80 100
26 34
32 37
37 54
9 14
8 12

g/dl
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL

41.5
3.7
54.8

26 36
0 11
40 70

%
%
%

1.9
0.2
2.4

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6

10^3/L
10^3/L
10^3/L

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

Warna

Kuning

Kuning

Kejernihan

Keruh

Jernih

Berat jenis

1.02

1.013-1.030

pH

6.0

4.6-8.0

Negatif

Negatif

++/positif 2

Negatif

Glukosa (reduksi)

Negatif

Negatif

Keton

Negatif

Negatif

Hematologi rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
Urinalisis

Kimia urin

Nitrit
Protein urin

Urobilinogen

Normal

Normal

Bilirubin

Negatif

Negatif

+++/positif 3

Negatif

Leukosit

25-28

1-4

/LPB

Eritrosit

15-20

0-1

/LPB

Epitel

10-15

Kristal

Negatif

Negatif

Silinder

Negatif

Negatif

Bakteri

+/positif 1

Negatif

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

3.6
13.5
1.50
4.6
281
90
24.0
26.7
43.5
9.5
11

13.5 17.5
42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12

g/dl
%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL

34.4
5.9
56.9
2.4
0.4

26 36
0 11
40 70
1-3
<1

%
%
%
%
%

1.57
0.27
2.60
0.11
0.02

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

Darah samar
Sedimen

/LPK

5 Februari 2016
Hematologi

Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

V.

DAFTAR MASALAH
1. Udem
2. Anemia normositik hipokrom
3. Penurunan hematokrit
4. Proteinuria
5. Hematuria

VI.

ASSESSMENT
1. Anemia hemolitik e.c riwayat transfusi darah dd/ susp. SLE
2. Susp. Efusi pleura bilateral

VII.

FOLLOW UP
7 Februari 2016
S

Lemas,batuk

A/P

TD : 130/90mmHg

1. Anemia hemolitik e.c inkompatbilitas


Rh (+) dd/ susp. SLE
- IVFD NaCl 0.9% 1000cc/24jam
- Transfusi 2 labu/hari
- Omeprazole inj 1 x 40 mg
2. Susp. efusi pleura bilateral
- Ambroksol 3 x 30 mg

tidak berdahak,
sesak (-)

Hematologi
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

5.2

13.5 17.5

g/dl

Post transfusi
17.8
2.00
4.1
346
89
26
29.2
41.1
10.0
10.9

42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12

%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL

37.2
5.9
55.0
1.7
0.2

26 36
0 11
40 70
1-3
<1

%
%
%
%
%

1.52
0.24
2.25
0.07
0.01

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

8 Februari 2016

A/P

Lemas
Batuk tidak
berdahak, sesak
(-)

TD : 120/80mmHg

1. Anemia hemolitik e.c inkompatbilitas


Rh (+) dd/ susp. SLE
- IVFD NaCl 0.9% 1000cc/24jam
- Transfusi 2 labu/hari
- Omeprazole inj 1 x 40 mg
2. Susp. efusi pleura bilateral
-

Ambroksol 3 x 30 mg

Hematologi
Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

6.7

13.5 17.5

g/dl

Post transfusi
22.5
2.74
3.4
278
82.2
24.5
29.7
49.2
16.5
9

42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12

%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL

25.9
3.3
67.3
2.1
1.4

26 36
0 11
40 70
1-3
<1

%
%
%
%
%

0.89
0.11
2.30
0.07
0.05

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50
0.00 0.10

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %
MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #
BAS #

9 Februari 2016
S

A/P

Lemas, batuk tidak

TD : 130/90mmHg

1.Anemia hemolitik e.c

berdahak, sesak (-)

N : 76 kali/menit

inkompatibilitas Rh (+)

RR : 20 kali/menit

dd/ susp. SLE

S : 36.5C

Mata: CA(+/+), SI (-/-), edema

IVFD NaCl 0.9%


1000cc/24jam

periorbital

Transfusi 2 labu/hari

Leher: pembesaran KGB (-)

Methyl prednisolone

Cor: BJ I & II reg, murmur (-),

inj. 125 mg dalam

gallop (+)

D5% 100 cc 25 tpm

Pulmo: ves (/), rh (-/-), wh (-/-)

(H1)

Abd: datar, BU(+), NTE (+),

hepar teraba 4 j BAC, tepi tumpul,


permukaan rata, konsistensi
kenyal, lien teraba schuffner 2
Eks: akral hangat, CRT <2,

Omeprazole 1 x
40mg

Cek ANA

2.Susp. efusi pleura bilateral


- Foto thoraks PA
- Ambroksol 3 x 30 mg

edema (-)

Hematologi
Hasil
Hematologi lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
RDW-SD
PDW
MPV
Differential
LYM %

8.0
Post transfusi
24.7
2.83
2.5
303
87.3
28.3
32.4
40.5
11.6
11.1
15.1

Nilai Rujukan

Satuan

13.5 17.5

g/dl

42 52
4.2 5.4
4.8 10.8
150 450
80 94
27 31
33 37
37 54
9 14
8 12

%
10^6/ul
10^3/ul
10^3/ul
fL
pg
%
fL
fL
fL

26 36

MXD %
NEU %
EOS %
BAS %
Absolut
LYM #
MXD #
NEU #
EOS #

4.4
80.1
0.0
0.4

0 11
40 70
1-3
<1

%
%
%
%

0.38
0.11
2.01
0.00

1.00 1.43
0 12
1.8 7.6
0.02 0.50

10^3/L
10^3/L
10^3/L
10^3/L

BAS #

0.01

0.00 0.10

10^3/L

10 Februari 2016
S

Lemas berkurang,

TD : 130/90mmHg

batuk tidak

N : 76 kali/menit

berdahak, sesak (-)

RR : 20 kali/menit

A/P
1. Anemia hemolitik e.c
inkompatbilitas Rh (+)
dd/ susp. SLE
- IVFD NaCl 0.9%

S : 36.5C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)

Leher: pembesaran KGB (-)


Cor: BJ I & II reg, murmur (-),

2000cc/24jam
Transfusi stop
Methyl prednisolone
125 mg dalam D5%

gallop (+)
Pulmo: ves (/), rh (-/-), wh (-/-)
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar
teraba 4 j BAC, tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi

100 cc 25 tpm (H2)


- Omeprazole 1 x 40mg
2. Susp. efusi pleura
bilateral
- Foto thoraks PA
- Ambroksol 3 x 30 mg

kenyal, lien teraba schuffner 2


Eks: hangat, CRT <2, edema (-)
Kimia Klinik
Hasil
Fungsi hati
Bilirubin total
Direk/Indirek Bilirubin
Bilirubin Direk
Bilirubin Indirek

Nilai Rujukan

Satuan

1.70

<1.1

mg%

0.33
1.37

0~0.3

mg%

Foto Thoraks

Efusi pleura kanan dan kiri terutama kiri

Corakan lainnya sulit dinilai

Kardiomegali tanpa bendungan paru

Kranialisasi (-)

11 Februari 2016
S

A/P

Batuk tidak

TD : 150/90mmHg

berdahak

N : 68 kali/menit

1.Anemia hemolitik e.c


inkompatibilitas Rh (+)

RR : 18 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)

dd/ SLE
- IVFD NaCl 0.9%
-

Leher: pembesaran KGB (-)

1500cc/24jam
Methyl prednisolone
125 mg dalam D5%

Cor: BJ I & II reg, murmur (-),

100 cc 25 tpm (H2)


Omeprazole 1 x 40 mg

gallop (+)

Pulmo: ves (/), rh (-/-), wh (-/-)

2. Efusi pleura bilateral

Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar

- Ambroksol 3 x 30

teraba 4 j BAC, tepi tumpul,

mg
- Punksi pleura

permukaan rata, konsistensi kenyal,


lien teraba schuffner 2
Eks: hangat, CRT <2, edema (-)
12 Februari 2016
S

Tidak ada
keluhan

O
TD : 160/90mmHg

A/P
1.Anemia hemolitik e.c

N : 72 kali/menit
RR : 18 kali/menit
S : 36.7C
Mata: CA(+/+), SI (-/-)
Leher: pembesaran KGB (-)
Cor: BJ I & II reg, murmur (-),
gallop (+)

inkompatibilitas Rh (+)
dd/ SLE perbaikan
- IVFD NaCl 0.9%
-

2000cc/24jam
Methyl prednisolone
inj. 125 mg dalam
D5% 100 cc 25 tpm

(H2)
Pulmo: ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) - Omeprazole 1 x 40 mg
2.Efusi pleura bilateral
Abd: datar, BU(+), NTE (+), hepar
perbaikan
teraba 4 j BAC, tepi tumpul,
permukaan rata, konsistensi
kenyal, lien teraba schuffner 2
Eks: hangat, CRT <2, edema (-)

BAB II
PEMBAHASAN
1. ANEMIA HEMOLITIK EC. INKOMPATIBILITAS RH (+)
Causes of intravascular hemolysis
Blood transfusion

ABO mismatched transfusion

Infected blood
Thermal burns
Snake bites
Bacterial/pasitic infections

Clostridial sepsis

Malaria

Babesiosi

Bartonellosis

Mycoplasma pneumoniae
Mechanical heart valves
Paroxysmal hemoglobinuria

PNH

PCH

Causes of extravascular hemolysis


Bacterial and viral infections
Malaria
Babesiosis
Mycoplasma pneumoniae
Infectioua mononucleosis
Drug induced hemolysis
G6PD/GSH deficiency
Autoimmune drug reactions
Strong oxidant drugs/chemicals
Autoimmune hemolysis
Warm-reacting (IgG) AIHA
Cold-reacting (IgM) AIHA
Hemoglobinopathies
Membrane structural defect
Hereditary spherocytosis

Hereditary elliptocytosis
Acanthocytosis
Enviromental disorders
Malignancy/DIC
TTP/HUS
Eclampsia or preeclampsia

Pemeriksaan Crossmatch
1. Crossmatch mayor, minor, dan AC = negatif
- Darah Os kompatibel dengan darah donor
- Darah boleh dikeluarkan
2. Crossmatch mayor = positif, minor = negatif, dan AC = negatif
- Periksa sekali lagi golongan darah pasien apakah sudah sama dengan donor,
apabila golongan darah pasien dan donor memang sudah sesuai, maka
pemeriksaan dilanjutkan. Lakukan DCT pada sel donor untuk memastikan reaksi
positif pada mayor bukan berasal dari donor, apabila DCT sel donor negatif,
artinya ada irreguler antiodi pada serum pasien.
a. Ganti darah donor, lakukan crossmatch lagi sampai didapat hasil cross
negatif pada mayor dan minor.
b. Apabila tidak ditemukan hasil crossmatch yang kompatibel meskipun
darah donor telah diganti maka harus dilakukan screening dan identifikasi
antibodi pada serum pasien dalam hal ini sampel darah dikirim ke UTD
pembina terdekat.
3. Crossmatch mayor = negatif, minor = positif, dan AC = negatif
- Artinya ada irreguler antibodi pada serum atau plasma donor.
- Solusi : ganti dengan darah donor yang lain. Lakukan crossmatch lagi.
4. Crossmatch mayor = negatif, minor = positif, dan AC = positif
- Lakukan DCT pada pasien. Apabila DCT positif, hasil positif pada crossmatch
minor dan AC berasal dari autoantibodi atau ada imun antibodi dari transfusi
-

sebelumnya terhadap sel darah merah darah donor dari transfusi sebelumnya.
Apabila derajat positif pada minor sama atau lebih kecil dibandingkan derajat

positif pada AC atau DCT, darah boleh dikeluarkan.


Apabila derajat positif pada minor lebih besar dibandingkan derajat positif
pada AC atau DCT, darah tidak boleh dikeluarkan. Ganti darah donor, lakukan
crossmatch lagi sampai ditemukan positif pada minor sama atau lebih kecil

dibanding AC atau DCT.


5. Crossmatch mayor, minor, dan AC = positif
- Periksa ulang golongan darah pasien maupun donor, baik dengan sel
grouping maupun back typing, pastikan tidak ada kesalahan golongan
-

darah.
Lakukan DCT pada pasien, apabila positif, bandingkan derajat positif
DCT dengan minor, apabila derajat positif minor sama atau lebih rendah
dari DCT, maka positif pada minor dapat diabaikan, artinya, positif
tersebut berasal dari autoantibodi.

Sedangkan positif pada mayor, disebabkan adanya irreguler antibodi


pada serum pasien, ganti dengan darah donor baru sampai ditemukan
hasil mayor negatif.

SISTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS


Kecurigaan akan penyakit SLE perlu dipikirkan bila dijumpai 2 (dua) atau lebih kriteria
sebagaimana tercantum di bawah ini, yaitu:
1. Wanita muda dengan keterlibatan dua organ atau lebih.
2. Gejala konstitusional: kelelahan, demam (tanpa bukti infeksi) dan penurunan berat
badan.
3. Muskuloskeletal: artritis, artralgia, miositis
4. Kulit: ruam kupu-kupu (butterfly atau malar rash), fotosensitivitas, lesi membrana
mukosa, alopesia, fenomena Raynaud, purpura, urtikaria, vaskulitis.
5. Ginjal: hematuria, proteinuria, silinderuria, sindroma nefrotik
6. Gastrointestinal: mual, muntah, nyeri abdomen
7. Paru-paru: pleurisy, hipertensi pulmonal, lesi parenkhim paru
8. Jantung: perikarditis, endokarditis, miokarditis
9. Retikulo-endotel: organomegali (limfadenopati, splenomegali, hepatomegali)
10. Hematologi: anemia, leukopenia, dan trombositopenia
11. Neuropsikiatri: psikosis, kejang, sindroma otak organik, mielitis transversus,
gangguan kognitif neuropati kranial dan perifer

Diagnosis

Klasifikasi
1. SLE ringan:
a. Secara klinis tenang
b. Tidak terdapat tanda atau gejala yang mengancam nyawa
c. Fungsi organ normal atau stabil, yaitu: ginjal, paru, jantung, gastrointestinal,
susunan saraf pusat, sendi, hematologi dan kulit.
Contoh SLE dengan manifestasi arthritis dan kulit.
2. SLE sedang:
a. Nefritis ringan sampai sedang (Lupus nefritis kelas I dan II)
b. Trombositopenia (trombosit 20-50x10^3/mm^3)
c. Serositis mayor
3. SLE berat atau mengancam nyawa :
a. Jantung: endokarditis Libman-Sacks, vaskulitis arteri koronaria, miokarditis,
tamponade jantung, hipertensi maligna.
b. Paru-paru: hipertensi pulmonal, perdarahan paru, pneumonitis, emboli paru, infark
paru, ibrosis interstisial, shrinking lung.

c. Gastrointestinal: pankreatitis, vaskulitis mesenterika.


d. Ginjal: nefritis proliferatif dan atau membranous.
e. Kulit: vaskulitis berat, ruam difus disertai ulkus atau melepuh (blister).
f. Neurologi: kejang, acute confusional state, koma, stroke, mielopati transversa,
mononeuritis, polineuritis, neuritis optik, psikosis, sindroma demielinasi.
g. Hematologi: anemia hemolitik, neutropenia (leukosit <1.000/mm3), trombositopenia
< 20.000/mm3 , purpura trombotik trombositopenia, trombosis vena atau arteri.