KUESIONER KEBUTUHAN DAN HARAPAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM P2
No. Kode
Terbitan
No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
Halaman

INSTRUMEN
PUSKESMAS
KINTAMANI I
A

:
:
:
:
:

DATA MASYARAKAT ( RESPONDEN )

Diisi Petugas

Nama Responden
Umur
Jenis Kelamin

:
:
:

Laki laki

Perempuan

Pendidikan Terakhir

:
:
:
:

1
2
3
4

SD Ke bawah
SLTP
SLTA
D1-D3-D4

5
6
7

S1
S 2 Ke atas
Tidak sekolah

Pekerjaan

Tahun

1 PNS / TNI / Polri

4
2 Pegawai Swasta
5
3 Wiraswasta
6
Bapak / Ibu yang terhormat, kami dari Program

Pelajar / Mahasiswa
Buruh / Petani
Lainnya
Pemberantasan Penyakit Menular ingin

mengetahui pemahaman anda tentang program ini, sebelumnya mohon Bapak / Ibu membaca
uraian singkat program kami setelah itu daftar pertanyaan yang ada di bawahnya diisi sesuai
pengetahuan Bapak / Ibu. Atas perhatian dan kesediaan bapak ibu, kami sampaikan banyak
terima kasih.
Program Pemberantasan Penyakit Menular adalah Program Kesehatan yang menitik beratkan
pada Usaha Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit menular dengan tujuan mencegah semakin
meluasnya penularan penyakit.
Kegiatan Pemberantasan Penyakit Menular antara lain :
1. Imunisasi
2. Pengobatan penyakit Tubercolusis dan Kusta
3. Surveilence endemic / wabah penyakit
4. Pemeriksaan IMS
5. Pemeriksaan Laboratorium

B
DATA PENCACAH / PENGUMPUL DATA
Nama
:
NIP / Data Lain
:
C PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK
Dari Uraian singkat Program Pemberantasan PenyakitMenular tersebut di atas, mohon dijawab beberapa
pertanyaan di bawah ini
1 Informasi Tentang Prosedur Pelayanan
1. Bagaimana proses pelayanan Program Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
inginkan ?
a. Tidak Mudah
b. Mudah
c. Sangat Mudah
2. Berapa lama waktu pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda harapkan ?
1. Cepat ( Kurang dari 10 Menit )
2. Sedang ( Antara 10 15 Menit )
3. Lama ( Lebih dari 15 Menit )

II

Informasi Tentang Sikap Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

3. Apa yang anda harapkan dari sikap PetugasPemberantasan Penyakit Menular ?
a. Tidak Ramah
b. Kurang Ramah
c. Cukup Ramah
4. Apa yang anda inginkan dari kedisiplinan waktu petugas pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak tepat waktu
b. Kadang kadang tepat waktu
c. Tepat waktu

II
I

Informasi Tentang Kemampuan dan Ketrampilan Petugas Pelayanan

5. Apakah yang anda harapkan dari ketrampilan petugas pelayananPemberantasan
Penyakit Menular ?
1. Tidak trampil
2. Kurang trampil
3. Trampil

IV Informasi Tentang Kejelasan Petugas Dalam Pemberian Pelayanan

6. Apakah yang anda harapkan dari informasi yang diberikan petugas
Pemberantasan PenyakitMenular ?
a. Tidak jelas
b. Kurang jelas
c. Jelas
7. Apa yang anda harapkan dari bahasa petugas dalam pemberian pelayanan
Pemberantasan PenyakitMenular ?

a. Tidak mudah dipahami

b. Kurang mudah dipahami
c. Mudah dipahami
Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Pelayanan Kesehatan
8. Menurut anda, apakah perlu melakukan Pemeriksaan kesehatan?
a. Tidak perlu
b. Kurang perlu
c. Sangat perlu
9. Bagaimana pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda inginkan?
a. Tidak memuaskan
b. Kurang memuaskan
c. Memuaskan
10. Apa Yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pelayanan kesehatan?
a. Tidak lengkap
b. Kurang lengkap
c. Lengkap
11. Bagaimana tempat pelayanan Pemberantasan Penyakit Menular yang anda
harapkan ?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman
12. Apa harapan anda tentang kejelasan hasil pemeriksaan Pemberantasan
PenyakitMenular yang dilakukan petugas?
a. Tidak nyaman
b. Kurang nyaman
c. Nyaman

Terimakasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja program kami, semua kritik
dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.