Anda di halaman 1dari 9

No. Status/No.

Reg

Masuk RS

: 21 Februari 2015

Nama

: Milawati

Tempat dan tanggal lahir

: Kendari, 1 Agustus 1982

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Bugis/Muna

Status Perkawinan

: Belum Kawin
Tidak Kawin/Janda/Duda

Warga Negara

: Indonesia

Pekerjaan

:-

Alamat

: Kel. Matta

Dikirim Oleh

: Ibu Kandung Pasien

Dokter yang Mengobati

: dr. Junuda Raf, SP KJ, M.Kes

Diagnosa Sementara

: Skizofrenia Residual

Gejala-gejala Utama

: Pasien sering memukul

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan utama dan alas an MRSJ :
Pasien sering memukul keluarga dan memecahkan barang sejak 3 hari
yang lalu
2. Riwayat Gangguan Sekarang :
o Keluhan dan Gejala
:
Pasien datag ke RS diantar oleh keluarga dengan keluhan pasien
sering memukul adiknya dan mengamuk di rumah. Kejadian ini sudah
berlangsung sejak 1 bulan. Ibu pasien mengaku takut kalau pasien ada di
rumah karena pasien sering menyakiti orang-orang di rumah.
Pasien sering memukul ibu dan adik kecilnya. Pasien sering
menghambur barang di rumahnya. Pasien juga sering menyanyi dan
marah-marah sendiri. Pasien sering membanting wajan ketika sedang
masak, pasien juga kadang lari dari rumah. Menurut ibu pasien, ibu pasien
tidak mengetahui dengan jelas apa lagi yang membuat anaknya seperti itu
terjadi secara tiba-tiba.
Berdasarkan pengetahuan ibu pasien, dulunya keadaan pasien
seperti ini, saat pertama kali pulang dari Kolaka (Kota) tahun 2010. Pasien
sebelumnya diajak oleh sepupu pasien dari Kolaka untuk menjaga toko
pada tahun 2008, kehidupan pasien baik-baik saja selama di Kolaka dan
rajin tiap bulan mengirimkan ibunya uang. Tapi pada tahun 2010 tiba-tiba
pasien pulang kerumah dengan membawa seluruh barang-barangnya, pada
hal sebelumnya kalau pasien pulang hanya membawa 1 lembar pakaian.
Ketika ibunya bertanya pasien langsung menangis dan langsung msuk di
kamar. Sejak saat itu, pasien mengurung diri dan tidak mau bicara sama
sekali selama kurang lebih 2 bulan.
Saat ibu pasien membuktikan keadaan anaknya pada tetangga,
tetangga pasien membantu mengantar pasien ke RSJ pada Januari 2011.
Pasien dirawat selama 2 minggu di Ruang Delima, kemudian setelah 2

minggu ibu pasien menjemput pasien. Saat keluar dari RSJ, baru pasien
mau menceritakan masalahnya.
Pasien dipecat dari pekerjaannya karena dituduh mencuri barang
dari toko yang dijaganya. Pasien mengatakan dia tidak mencuri barang
tersebut, hanya ada seorang temannya yang mengadukannya ke pemilik
toko, lalu pasien dipecat. Setelah keluar dari RSJ, pasien mengalami
kehidupannya seperti biasa, nanti 1 bulan yang lalu pasien kembali
kambuh, dan dibawa lagi saat ini ke RSJ.
o Hendaya/disfungsi
:
Hendaya sosial
: ada, pasien sekarang menarik diri dari
lingkungan luar rumah pasien
Hendaya pekerjaan
: ada, pasien sering mencari benda tajam untuk
melukai orang rumah, dan memukuli orang di rumahnya.
o Faktor stresor psikososial : Pasien kehilangan pekerjaan dan tidak di
terima di kantor lain setelah 5 kali mencari kerja.
o Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan psikis
sebelumnya : tidak ada
3. Riwayat Gangguan Sebelumya :
1. Penyakir fisik
: tidak ada
2. Riwayat penggunaan zat psikoaktif
: tidak ada
3. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumya : ada, pasien pernah dirawat di
RSJ tahun 2013
4. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Pranatal dan Perinatal : lahir normal, cukup bulan, ditolong
dukun
2. Riwayat Masa Kanak Awal ( Usia 1-3 Tahun ) : pasien merupakan anak
yang paling lincah dan mengikuti gerak-gerik ibunya. Mulai usia 2 tahun.
Ibu pasien mulai membawa pasien berkebun.
3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan ( Usia 4-11 Tahun ) : pasien merupakan
anak yang aktif, tapi jarang bermain bersama teman, pasien lebih senang
main sendiri di rumah, pulang sekolah pasien langsung pulang
4. Riwayat Masa Kanak Akhir Remaja ( Usia 12-18 Tahun ) : pasien
merupakan anak yang biasa saja
5. Riwayat Masa Dewasa :

a. Riwayat Pendidikan : tidak melanjutkan pendidikan karena alasan


biaya
b. Riwayat Pekerjaan
: berkebun
c. Riwayat Pernikahan
: belum nikah
d. Riwayat Kehidupan Sosial
:
e. Riwayat Kehidupan Spiritual
: pasien jarang beribadah
f. Riwayat Forensik
: tidak ada
6. Riwayat kehidupan keluarga
7. Riwayat kehidupan sekarang : pasien tinggal bersama kedua orang tua dan
kedua adiknya
8. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : pasien mengetahui dirinya
sakit dan ingin berobat
II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL ( Tanggal 12/12 pukul 16.30 )
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan umum : badan pasien cukup berisi, memakai celana berbahan
kaos penjas berwarna hitam dan baju berwarna merah
2. Kesadaran : berubah
3. Perilaku dan aktivitas pikomotorik :
4. Pembicaraan : baik, tapi sering marah ketika ditayai
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan afektif ( mood), perasaan, dan empati :
1. Mood
: iritable
2. Ekspresi afektif
: afek labil
3. Keserasian
: serasi
4. Empati
: tidak dapat diraba rasakan
C. Fungsi Intelektual ( kognitif ) :
1. Taraf pedidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : baik
2. Orientasi ( waktu, tempat, dan orang ) :
a. Waktu
: baik
b. Tempat
: baik
c. Orang
: baik
3. Daya ingat
:
a. Panjang : baik
b. Sedang
: baik
c. Pendek
: baik
d. Segera
: baik
4. Daya konsentrasi dan perhatian : kurang baik
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif : pasien pintar memasak dan bernyanyi

7. Kemampuan menolong diri sendiri : baik


D. Gangguan persepsi :
1. Halusinasi : ada halusinasi dan auditorik
2. Ilusi : ada pasien kadang melihat adiknya seperti wajah setan
3. Depersonalisasi : tidak ada
4. Derealisasi : tidak ada
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran ( verbigerasi )
a. Produktivitas : baik
b. Kontinuitas : kurang baik
c. Hendaya berbahasa : ada, pasien mengulang-ngulang kalimat
2. Isi pikiran :
a. Preokupasi : tidak ada
b. Gangguan isi pikiran : baik
F. Pengendalian Impuls : kurang baik
G. Daya Nilai dan tilikan :
1. Norma sosial : baik
2. Uji daya nilai : sulit dimiliki
3. Penilaian Realitas : sulit diriki
4. Tilikan : 1. Pasien menyangkal dirinya sakit
H. taraf dapat dipercaya : sulit dipercaya
III. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGI
A. Status Internus :
B. Status Neurologis
Refleks Fisiologis

T : 110/80 mmHg
S : 36,6 c

N : 82 x/m
P : 18 x/m

: Normal

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Perempuan, islam, tahun pasien datang ke RS diantar oleh ibunya dengan
keluhan pasien sering memukul adiknya dan mengamuk dirumah. Kejadian ini sudah
berlangsung 1 bulan, ibu pasien mengaku takut kalau pasien ada dirumah karena
pasien sering menyakiti orang-orang dirumah.
Pasien sering memukul ibunya dan adiknya. Pasien sering menghambur
barang-barang dirumahnya. Passien juga sering menyanyi dan marah sendiri, pasien
sering membanting wajan ketika sedang memasak, pasien juga kadang lari dari
rumah. Menurut ibu pasien, ibu pasien tidak tau dengan jelas apa lagi yang membuat
ananya seperti itu, pasien seperti itu terjadi secara tiba-tiba.

Berdasarkan pengakuan ibu pasien, dulunya keadaan pasien seperti ini, lalu
pasien dirawat di RSJ. Dulu awalnya pasien seperti ini, saat pertama kali pulang dari
Kolaka (kota) tahun 2010. Pasien sebelumnya diajak sepupu pasien ke Kolaka untuk
menjaga toko pada tahun 2008, kehidupan pasien baik-baik saja selama di Kolaka dan
rajin mengirimkan ibunya uang. Tapi pada tahun 2010 tiba-tiba pasien pulang ke
rumah dengan membawa seluruh barang-barangnya, padahal sebelumnya kalau
pasien pulang hanya membawa 1 lembar pakaian, ketika ibunya bertanya pasien
langsung menangis dan langsung masuk di kamar. Sejak saat itu pasien mengurung
diri dikamar dan tidak mau bicara sama sekali selama 2 bulan.
V. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I :
- Dari hasil analisis ditemukan pola perilaku/psikoilogis yang bermakna klisnis
yaitu sering memukul, mengamuk, herdaya sosial, pekerjaan dan waktu
-

senggang, sehingga dapat digolongkan sebagai gangguan jiwa.


Dari hasil analisis dan pemfis tidak ditemukan penyakit/gangguan sistemik
otak/lainnya yang dapat menyebabkan disfungsi otak, sehingga digolongkan

dalam gangguan jiwa non Organik


Dari hasil anam ners ditemukan adanya halusinasi auditorik, visual dan ilusi
dan gejala tersebut setelah berlangsung 1 bulan, sehingga memenuhi kriteria
Skizofrenia

Aksis I : Berdasarkan hasil uraian disamping, maka dapat disimpulkan bahwa


diagnosa pasien adalah skizofrena Residual
Aksis II : tidak ada
Aksis III : tidak ada
Aksis IV : ayah pasien meninggal dan masalah dengan teman sekolah
Aksis V : 50-41, gejala berat ( serious ), disabiliti berat
VI. DAFTAR PROBLEM
Organobiotik : terjadi ketika ketidak sambungan neurotransmitten di otak
( pikiran yang memberatkan ) sehingga membutuhkan psikofarmata.

Psikologik : adanya ganguan suasana perasaan dalam kehidupan sehari-hari


sehingga butuh psikoterapi
Sosiologik : adanya hendaya sosial

sosioterafi

VII. PROGNOSIS
Faktor pendukung : ibu pasien mendukung pengobatan anaknya
Factor penghambat : pasien tinggal ditempat yang jauh dari sarana kesehatan
VIII. RENCANA TERAPI :
A. Psikofamaka : inj. Lodomer IV 2x1
: Inj. Diazepan 2x1
B. Psikoterapi : terapi kosuling dan individual
C. Sosioterapi : menjelasan kepada pasien tentang keluarga pasien tentang
keadaan pasien
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Fisik-Biologis : tidak dilakukan pemeriksaan
B. Psikometri : tidak dilakukan pemeriksaan
X. DISKUSI/PEMBAHASAN
F.20.5 skizofrenia Residual
Pedoman diagnistik

Untuk suatu diagnosis yang menjalankan, persyaratan berikut harus dipenuhi


semua :
a. Gejala negatif dari skizofrenia yang menonjol, misalnya perlambatan
psikomotorik, aktivitas, efek yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan
inisiatif, kemiskinan dalam kualitas atau isi pembicaraan, komunikasi non
verbal yang buruk seperti dalam ekspresi muka, kontak mata, modulasi
suara dan posisi tabuh, perawatan diri dan kinerja sosial yang buruk.
b. Sedikitnya ada riwayat satu episode psiklotik yang jelas dimasa lampau
yang memenuhi kritteria untuk diagnosis skizofrenis.

c. Sedikitnya sudah melampau kurun waktu satu tahun dimana intensitas


dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan halusinasi telah sangat
berkurang (minimal) dan telah timbul sindrom negatif dan skizofrenia
d. Tidak terdapat dementia atau penyakit/gangguan atau organik lain,
depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat menjelaskan disabilitas
negatif tersebut
XI. FOLLOW UP
PERCAKAPAN
DM

: Asslam. Bu...saya dokter muda yang lagi jaga disini...bisa saya tanya-tanya

IP
DM
IP

dulu tentang anakta ?


: Wassalam....iye dok, bisa....
: Kenapa ini milawati bu ?
: Ini dok mengamuk dirumah baru dia sering pukul ka dok, adenya juga yang
kecil dia sering pukul. Dia hambur barang-barang dok, kalau dia asak dok,

DM
IP
DM
IP

:
:
:
:

kadang-kadang dia langsung banting wajan dok.


Sejak kapan itu bu ?
Adami 1 bulan kayanya kalau ini dok
Ohh..sebelumnya pernah ka dia begini bu ?
Pernah dok, 4 tahun yang lalu dirawat di rumah sakit..2 minggu dirawat
dok, malahan lebihg parah yang dulu dok...ini saya takut lagidok nanti jadi

DM
IP

kaya dulu
: Ohh...bagaiamana ka pertama kali anakta sampai seperti ini bu ?
: Sebenarnya saya tidak tau persis dok, hanya pertama dia begini waktu
puylang dari kolaka dok, kan tahun 2008 itu dia pergi sama sepupunya di
kolaka dok, katanya mau kerja disana jaga toko dok, dia kirimkan saya ini
uang tiap bulan dok, rajin juga menelpon dok, hampir tiap hari nah itumi
dok, tahun 2010 itu dia pulang dikampung bawa barang-barangnya semu,
terus pas ditanya kenapa bawa semua barang-barang, dia bilang tidak kerja

IP

mi lagi.
: Begitu di...jadi bagaimana mi dia bu selama dirumah itu waktu dia tidak

IP

kerja ?
: Kalau disinggung masalah kerjanya dok biasa langsung marah-marah baru
menangis dok, tidak mau sekali ditanya kenapa tidak kerja mi ....

DM
IP
DM
IP

:
:
:
:

Ohh...jadi kita belum tau bu, kenapa dia berhenti kerja ?


Kemarin baru saya tau dok..
Apa dia bilang bu ?
Dia bilang,..bukan dia yang salah kasihan, itu dia melapor sembarang,
kenapa saya yang dipecat, saya tidak curi itu sepatu, saya masih mau kerja,
saya tidak mau pulang berkebun lagi, saya mau kaya, tidak mau miu hidup

DM
IP

begini...
: Terus bu ? kita tanyakan dia apa yang dia marah-marahkan itu ?
: Iye, saya masuk mi dikamarnya baru saya tanya itu, dia jelaskan mi saya

DM
IP

dok sambil dia menangis, kalau dia difitnah mencuri padahal tidak...
: Ohh....kasihan...kalau dulu bagaimana ka orangnya dulu ini mila ?
: Biasa ji dok, bantu saya berkebun, tapi dia jarang temanya dok, tidak tau

DM
IP
DM
IP

:
:
:
:

DM
IP

uang untuk kuliah, untuk makan saja kasihan susah....


: Iye bu.....kalau begitu kita temani mila nah bu....
: Iya dok

kenapa, mungkin karena dia bantu terus saya bekerja kasihan dok..
Anak baik itu bu....mila ini sekolah sampai dia kuliah bu ?
Tidak dok, SMA ji..tidak ada uang kasihan dok...
Ada ji bantuan baersiswa bu ? tidak ikut kahb ?
Tidak pintar kasihan anakku dok, lagi pila dia bilang tidak mau kasi habis