Anda di halaman 1dari 6

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

T.A
Nomor Bukti
Kode Rek

: 2015
:
: 5.2.2.30.17

KWITANSI / BUKTI PEMBAYARAN


Sudah terima dari

: Bendahara Pengeluaran BLUD Puskesmas II Negara

Jumlah uang

: Rp. 1.650.000,-

Terbilang

: Satu juta enam ratus lima puluh ribu rupiah

Untuk pembayaran

: Belanja Pemeliharaan Peralatan dan Mesin ( Service AC ) dalam rangka


kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Pada BLUD Puskesmas II
Negara untuk Bulan Maret Tahun 2015, sesuai dengan nota pesanan
dan perincian terlampir.

Negara, 16 Maret 2014


Yang Menerima
UD. ARTHA TEHNIK SERVICE

I Gede Artha Negara

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas II Negara

Setuju dan Lunas dibayar Tgl


Bendahara Pengeluaran BLUD
UPT Puskesmas II Negara

dr. Ni Made Anggaraeni


NIP. 19810217 200902 2 005

Ni Komang Ayu Sri Wahyuni


NIP. 19760714 200801 2 017

Barang/pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik


PPTK UPT Puskesmas II Negara

drg. I Gusti Ayu Made Dwi Resturini


NIP . 19700102 200501 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Alamat : Jalan Raya Negara-Pengambengan

Telp. (0365) 43214

N O TA D I N AS
Kepada Yth:
Dari
Hari/Tanggal
Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
:
:
:
:

Kepala UPT Puskesmas II Negara


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPT Puskesmas II Negara
Senin, 2 Maret 2015
027/ 67 /ND/Pusk/2015
1 (satu) Gabung
Permohonan Pengadaan Pemeliharaan Peralatan dan Mesin

Dalam rangka pelaksanaan Program Peningkatan Pelayanan Kesehatan pada BLUD Puskesmas II
Negara, kegiatan Pendukung Pelayanan Kesehatan Pada BLUD Puskesmas II Negara, maka dengan ini
dimohon pengadaan pemeliharaan peralatan dan mesin dengan Rencana Anggaran

Biaya ( RAB )

sebagai berikut :

NO

NAMA BARANG

VOLUME

Service AC

10 Unit

HARGA
SATUAN
( Rp )
4
165.000,-

Total Jumlah

JUMLAH
HARGA
( Rp )
5
1.650.000,-

1.650.000,-

Biaya dimaksud telah dianggarkan pada Anggaran UPT Puskesmas II Negara pada kegiatan
Pendukung Pelayanan Kesehatan Pada BLUD Puskesmas II Negara dengan mata anggaran 5.2.2.30.17
Nomor Rekening 1.02.1.02.01.34.16. sesuai dengan Pagu Anggaran sebesar Rp. 2.000.000,- (Dua juta
rupiah)
Demikian disampaikan mohon keputusannya.
Mengetahui
Ka. Sub. Bag TU
UPT Puskesmas II Negara

PPTK UPT Puskesmas II Negara

Ni Nyoman Sukerti, ST
NIP. 19670515 198903 2 013

drg. I Gusti Ayu Made Dwi Resturini


NIP . 19700102 200501 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Alamat : Jalan Raya Negara-Pengambengan

Telp. (0365) 43214

NOTA PESANAN
NOMOR : 027/ 79 /NP/Pusk/2015

Yth.

Kepada
UD. ARTHA TEHNIK SERVICE

diNegara
Dengan ini diminta kepada Saudara untuk menyediakan Barang sebagai berikut :

NO

JENISA BARANG/JASA

1 Service AC

BANYAKNYA
3
10 Unit

KETERANGAN
4

Untuk kegiatan Pendukung


Pelayanan Kesehatan pada
BLUD Puskesmas II Negara
Tahun 2015

Dengan ketentuan :
1. Barang harus diterima dalam keadaan baik, cukup dan lengkap serta baru 100 %.
2. Barang diserahkan pada Panitia Penerima/Pemeriksa Hasil Pekerjaan.

Yang menerima pesanan


UD. ARTHA TEHNIK SERVICE

I Gede Artha Negara

Negara, 3 Maret 2015


Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Dinas Kesehatan Kab. Jembrana

I Made Rai Suwinarta, SKM.M.Kes


NIP. 19640302 198803 1 019

Negara, 16 Maret 2015


Kepada
Yth : Kepala UPT Puskesmas
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran
UPT Puskesmas II Negara
diNegara

BANYAKNYA
10 Unit

HARGA
SATUAN
(Rp)

NAMA BARANG/PEKERJAAN
Service AC

JUMLAH
(Rp)

165.000,-

Total Jumlah

1.650.000,-

PERHATIAN
Barang barang yang sudah dibeli tidak
dapat dikembalikan/ditukar

Tanda Terima
Periksa Hasil Pekerjaan
UPT Puskesmas II Negara

Ni Luh Arsa
NIP. 19660630 199003 2 011

1.650.000,-

Hormat kami
UD. ARTHA TEHNIK SERVICE

I Gede Artha Negara

Diterima cukup /baik,


Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
UPT Puskesmas II Negara

drg. I Gusti Ayu Made Dwi Resturini


NIP . 19700102 200501 2 014

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Alamat : Jalan Raya Negara-Pengambengan

Telp. (0365) 43214

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG


Nomor : 027/ 32 /Pusk/2015
Pada hari ini Senin Tanggal Enam Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Lima Belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama

: Ni Wayan Sarni

N I P

: 19720721 199203 2 006

Jabatan

: Penyimpan dan Pengurus Barang UPT Puskesmas II Negara

Al amat

: Jalan Raya Negara Pengambengan

Telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan UPT Puskesmas II
Negara sesuai dengan Nota Pesanan Nomor : 027/ 79 /NP/Pusk/2015
Yang terdiri dari :
NO

NAMA BARANG

MERK/
MODEL

VOLUME
3
10 Unit

1 Service AC

Total Jumlah

HARGA
SATUAN
( Rp )
4
165.000,-

JUMLAH
HARGA
( Rp )
5
1.650.000,-

1.650.000,-

Harga Tersebut sudah termasuk pajak pajak


Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan,
PPTK UPT Puskesmas II Negara

Yang Menerima
Penyimpan dan Pengurus Barang
UPT Puskesmas II Negara,

drg. I Gusti Ayu Made Dwi Resturini


NIP . 19700102 200501 2 014

Ni Wayan Sarni
NIP. 19720721 199203 2 006

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Alamat : Jalan Raya Negara-Pengambengan

Telp. (0365) 43214

ORDER KAS

No
1

Uraian

Bagian/Unit/Instalasi/Ruang

Belanja Pemeliharaan Perlatan dan Sub. Bagian TU


Mesin dalam rangka kegiatan Pendukung
Pelayanan Kesehatan Pada BLUD
Puskesmas II Negara untuk Bulan Maret
Tahun 2015

Jumlah

Jumlah Uang
(Rp)
1.650.000,-

1.650.000,-

Mengetahui/Menyetujui
Kuasa Pengguna Anggaran BLUD
UPT Puskesmas II Negara

Pemohon
PPTK UPT Puskesmas II Negara

dr. Ni Made Anggaraeni


NIP. 19810217 200902 2 005

drg. I Gusti Ayu Made Dwi Resturini


NIP . 19700102 200501 2 014