Pembimbing:
dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, SpB
Disusun oleh:
Intan Cendana Sari
406148149
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
NIM
: 406148149
: 29 Februari 2016
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. Wardoyo
Usia
: 70 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan
: Kuli bangunan
Alamat
: Gayamsari, Semarang
II.
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl Masuk RS
: Laki-laki
: Jawa
: Islam
: Tidak tamat SD
: 29 Februari 2016
ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 29 Februari 2016 pukul 14.00 WIB
di bangsal Prabu Kresna didukung oleh rekam medik pasien.
A. Keluhan Utama
Sulit kencing
B. Keluhan Tambahan
Nyeri saat kencing, perasaan ingin kencing yang mendesak, kencing
lama mulainya, harus mengejan, kencing menetes, rasa tidak lampias
setelah kencing, sering kencing (>8x/hari), dan kencing di malam hari
lebiih dari 5 kali.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sulit kencing sejak 3 bulan SMRS.
Saat akan kencing harus menunggu lama sehingga pasien mengejan,
tetapi keluarnya menetes dan merasa tidak lampias. Setiap hari merasa
ingin kencing yang mendesak setiap 1-2 jam, dan malam hari kencing
lebih dari 5 kali sehingga mengganggu tidur.
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah setiap kali kencing dan
menetap hingga 10 menit setelahnya. Nyeri tidak menjalar ke
pinggang atau lipatan paha. Nyeri dirasakan sangat mengganggu
sehingga tidak bisa beraktivitas. Kencing berdarah, kencing berpasir,
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
5
5
55
5
5
5
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
PEMERIKSAAN FISIK
A.
Status Generalis
Keadaan Umum
Compos Mentis, tampak sakit sedang.
Tanda Vital
-
Nadi
: 90 kali/menit
Suhu
: 37,1C
Pernapasan
: 20 kali/menit
Berat Badan
: 55 kg
Tinggi Badan
: 160 cm
IMT(BB/TB2)
Kepala
Mesocephal, rambut berwarna hitam keabu-abuan, tidak mudah
dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
Mata
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, diameter 3 mm, refleks
cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), arkus senilis (+/+)
Hidung
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Konsistensi: kenyal
Sulcus medianus tidak teraba
Batas atas tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Handscoen: feses (+), lendir (-), darah (-).
IV.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Laboratorium (24 Februari 2016)
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah leukosit
Jumlah trombosit
Masa perdarahan (BT)
Masa Pembekuan (CT)
KIMIA KLINIK
GDS
Ureum
Creatinin
Natrium
Kalium
Calsium
IMUNOLOGI
HBsAg
Hasil
15,1
42,80
9,3
249.000
2 15
8 10
Satuan
g/dl
%
/uL
ml
Nilai Normal
13,2 17,3
25 47
3,6 10,6
150.000 - 400.000
27
4 - 10
115
31,5
1,0
139
4,10
1,21
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mmol/L
mmol/L
mmol/L
70 115
17,0 43,0
0,6 1,1
135,0 147,0
3,50 5,0
1,12 1,32
Negatif
Negatif
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Vesika fellea: tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu, tak
tampak sludge.
Lien: ukuran normal, parenkim homogen, v. lienalis tak melebar, tak
tampak nodul
Pankreas: ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak
melebar.
Ginjal kanan: ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS
tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa.
Ginjal kiri: ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak
melebar, tak tampak batu, tampak kista dengan ukuran 2,14x2,09 cm.
Aorta: tak tampak melebar, tak tampak pembesaran limfonodi paraaorta
Vesika urinaria: dinding tak menebal, permukaan reguler, tak tampak
batu/massa.
Prostat: ukuran membesaran (vol. 46,4 cm3), tak tampak kalsifikasi, tak
tampak nodul
Tak tampak efusi pleura. Tak tampak cairan bebas intraabdomen.
Kesan:
Fatty liver grade 1
Simple cyst ginjal kiri (ukuran sekitar 2,14 x 2,09)
Pembesaran prostat (vol. 46,4 cm3)
C. Pemeriksaan FPA-IVU(17 Februari 2016)
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Foto polos: tak tampak opasitas patologis pada kavum abdomen dan pelvis
Ginjal kanan: ukuran, letak, dan bentuk normal, kontras sudah tampak
pada menit ke-5, PCS tak melebar, kaliks minor cupping, tak tampak
filling defect maupun distorsi kaliks.
Ureter kanan: tak melebar, tak tampak kinking, tak tampak pelebaran
maupun bendungan.
Vesika urinaria: bentuk elongated dinding iregular, tampak multipel
additional shadow, tak tampak filling defect, maupun indentasi.
Post miksi: tampak sisa urin banyak pada keda PCS dan vesika urinaria.
Kesan:
Fungsi ekskresi kedua ginjal baik
Tak tampak batu maupun bendungan pada traktus urinarius
Vesika urinarua bentuk elongated dengan dinding ireguler dan
divertikulasi. Curiga gambaran pine-cone/christmas tree bladder.
V.
RESUME
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki usia 70 tahun keluhan sulit
kencing sejak 3 bulan SMRS. Saat akan kencing harus menunggu lama
sehingga pasien mengejan, tetapi keluarnya menetes dan merasa tidak
lampias. Setiap hari merasa ingin kencing yang mendesak setiap 1-2 jam,
dan malam hari kencing >5x sehingga mengganggu tidur.
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
Pasien juga mengeluh nyeri pada perut bawah setiap kali kencing dan
menetap hingga 10 menit setelahnya. Nyeri dirasakan sangat
mengganggu sehingga tidak bisa beraktivitas.
Keluhan-keluhan ini bertambah parah dalam seminggu terakhir dan 5 hari
SMRS tidak bisa kencing sama sekali. Sehingga esoknya pasien berobat ke
Poli Bedah Umum RSUD Kota Semarang. Setelah pemasangan kateter
dan konsumsi obat pereda nyeri, keluhan dirasakan berkurang. Skor IPSS
35 (berat)
Dari pemeriksaan fisik didapatkan,
Rectal touche
- Prostat
Permukaan: licin, nodul (-), simetris
Ukuran antero lateral 4,5cm
Konsistensi: kenyal
Sulcus medianus tidak teraba
Batas atas tidak teraba
Nyeri tekan (-)
Handscoen: feses (+), lendir (-), darah (-).
VII.
DIAGNOSIS
Diagnosa Kerja
Benign Prostatic Hyperplasia
Diagnosis Banding
Karsinoma prostat
KOMPLIKASI
1. Retensi urin akut
2. Infeksi saluran kemih
Laporan Kasus
Intan Cendana Sari (406148149)
3.
4.
5.
6.
7.
8.
VII.
TATALAKSANA
Operatif: transvesikoprostatektomi
Medikamentosa post operatif
- Cefuroxime inj 2x1 amp
- Deksketoprofen inj 3x1 amp
VIII. PROGNOSIS
- Ad vitam
- Ad functionam
- Ad sanationam
: dubia
: dubia
: dubia