Anda di halaman 1dari 9

INFORMED CONSENT

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN


Sehubungan dengan penelitian skripsi saya tentang Hubungan antara kecerdasan
emosional dan kecerdasan spiritual dengan prokrastinasi akademik pada mahasiswa Program
Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret sebagai syarat meraih gelar
Sarjana Kedokteran, saya:
Nama

: Basofi Ashari Mappakaya

NIM

: G0012041

Jurusan/angkatan

: Program Studi Kedokteran / 2012

Berniat meminta bantuan saudara untuk menjadi responden dalam penelitian ini.
Responden nantinya diminta untuk mengisi angket skala prokrastinasi akademik, skala
kecerdasan emosional dan skala kecerdasan spiritual. Saudara bebas memilih keikutsertaan
dalam penelitian ini tanpa ada paksaan apapun dan berhak mengundurkan diri dalam penelitian
ini sewaktu-waktu.
Saya berharap saudara bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Semua
informasi yang saudara berikan terjamin kerahasiaannya.

Penulis,

Basofi Ashari Mappakaya


NIM. G0012041

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN


Saya telah membaca dan mengerti informasi yang tercantum pada lembar informasi dan
telah diberi kesempatan untuk mendiskusikan dan menanyakan hal tersebut. Saya mengerti
bahwa saya berhak menolak untuk ikut dan berhak mengundurkan diri dalam penelitian.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama

NIM

Angkatan

Usia

Jenis Kelamin : L / P (lingkari yang sesuai)


Bersedia menjadi responden dalam penelitian ini dan bersedia ikut berkontribusi dalam
penelitian hubungan antara kecerdasan emosional dan kecerdasan spiritual dengan prokrastinasi
akademik pada mahasiswa Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas
Maret.
Responden,

November 2015

(....................................)
NIM.

KUESIONER SKALA PROKRASTINASI AKADEMIK, KECERDASAN


EMOSIONAL, KECERDASAN SPIRITUAL
Petunjuk
1. Pada kuesioner ini terdapat 114 pertanyaan
2. Pertimbangkan baik-baik setiap pernyataan dalam kaitannya dengan prokrastinasi akademik,
dan tentukan kebenaranya. Berilah jawaban yang benar-benar cocok dengan pilihan anda.
3. Jawaban anda jangan dipengaruhi oleh jawaban terhadap pernyataan lain.
4. Catat respon anda dengan mencentang () pada lembar jawaban yang tersedia, dan ikuti
petunjuk-petunjuk lain yang mungkin diberikan berkaitan dengan lembar jawaban.
5. Gunakan alternatif jawaban yang tersedia dari 4 pilihan jawaban, yaitu:
SS

: Jika Anda Sangat Sesuai dengan pernyataan tersebut.

: Jika Anda Sesuai dengan pernyataan tersebut.

TS

: Jika Anda Tidak Sesuai dengan pernyataan tersebut.

STS

: Jika Anda Sangat Tidak Sesuai dengan pernyataan tersebut.

Demikian yang dapat saya sampaikan. Atas bantuan dan kerja sama saudara-saudara yang
berkenan meluangkan waktu untuk mengisi skala ini, saya mengucapkan terima kasih.
A. Kuisioner L-MMPI (Semium, 2010)
N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

10.

PERNYATAAN
Sekali-kali saya ingin mengutarakan tentang hal yang
buruk.
Kadang-kadang saya ingin mengumpat atau mencaci maki.
Saya tidak selalu berkata / bicara yang benar.
Saya tidak membaca setiap tajuk rencana surat kabar
harian.
Saya kadang-kadang marah.
Kadang-kadang saya menunda pekerjaan / kewajiban.
Bila saya sedang tidak enak badan, kadang-kadang saya
mudah tersinggung.
Sopan santun saya di rumah tidak sebaik seperti jika saya
Bersama orang lain / di luar rumah.
Bila saya yakin tidak seorangpun yang melihat, mungkin
sekali- kali saya akan menyelundup masuk nonton tanpa
karcis.
Saya lebih senang menang daripada kalah dalam suatu

YA

TIDAK

11.
12.
13.
14.
15.

permainan.
Saya ingin mengenal orang-orang penting, karena dengan
demikian saya menjadi orang penting pula.
Saya tidak selalu menyukai setiap orang yang saya kenal.
Kadang-kadang saya mempergunjingkan orang lain /
gossip.
Saya kadang-kadang memilih orang-orang yang tidak saya
kenal dalam suatu pemilihan.
Sekali - kali saya tertawa juga mendengar lelucon porno.

B. Kuisioner Prokrastinasi Akademik (Ahmaini, 2010)


N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

9.

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

PERNYATAAN
Saya bermasalah dalam memulai mengerjakan tugas kuliah
yang diberikan dosen.
Saya menunda mengerjakan tugas kuliah.
Jadwal kegiatan yang telah saya buat tidak saya laksanakan
tepat waktu.
Saya tidak sempat mengerjakan tugas kuliah karena sibuk
untuk mengurus kegiatan lain yang lebih menyenangkan.
Saya gagal dalam menyelesaikan tugas kuliah sesuai jadwal
yang telah saya susun.
Saya mampu mengerjakan tugas kuliah tepat waktu.
Jadwal yang telah saya buat saya laksanakan sesuai rencana.
Saya mengerjakan tugas kuliah pada minggu terakhir
pengumpulan tugas sehingga terlambat dalam pengumpulan
tugas.
Wakt yang diberikan dosen untuk mengerjakan tugas kuliah
sudah
cukup
sehingga
tidak
terlambat
dalam
pengumpulannya.
Saya puas dengan hasil kerja yang saya lakukan karena saya
dapat mengerjakan tugas kuliah tepat waktu.
Bagi saya mengerjakan tugas kuliah itu menyenangkan
sehingga saya tidak mau menunda untuk mengerjakannya.
Tugas kuliah yang banyak membuat saya malas untuk
memulai mengerjakannya.
Saya suka mengerjakan tugas kuliah tepat waktu.
Saya memilih menyelesaikan tugas kuliah terlebih dahulu
baru mengerjakan kegiatan yang lain.
Mengikuti kegiatan-kegiatan yang menyenangkan membuat
saya lupa akan tugas kuliah yang diberikan dosen pada saya.
Saya kesulitan memenuhi jadwal yang sudah saya/orang lain

STS

TS

SS

17.
18.
19.
20.
21.

22.
23.

24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.

34.
35.

tetapkan.
Walaupun saya mengikuti kegiatan di luar matakuliah saya
tetap bisa menyelesaikan tugas dengan baik.
Saya menyelesaikan tugas kuliah sebelum jadwal
pengumpulan.
Saya lebih mengutamakan untuk menyelesaikan tugas kuliah
daripada melakukan aktivitas lain.
Saya langsung menyelesaikan tugas kuliah yang sudah saya
kerjakan sebelumnya.
Saya memiliki banyak waktu luang untuk mengerjakan tugas
kuliah sehingga dengan segera saya kerjakan tugas yang
diberikan.
Saya langsung mengerjakan tugas kuliah yang diberikan
dosen agar tidak terlambat mengumpulkannya.
Saya lebih suka mengerjakan kegiatan yang lain yang lebih
menyenangkan meskipun tugas kuliah sudah dekat dengan
batas pengumpulannya.
Saya berusaha mengerjakan tugas kuliah dengan baik
sehingga tidak terlambat mengumpulkannya.
Saya dikejar-kejar waktu dalam menyelesaikan tugas kuliah
karena tidak mengikuti jadwal yang telah saya buat.
Saya mengerjakan tugas kuliah lebih cepat dari rencana yang
telah saya tentukan.
Mengerjakan tugas kuliah itu membosankan sehingga saya
mendahulukan kegiatan yang lebih menyenangkan.
Waktu yang diberikan dosen untuk mengerjakan tugas kuliah
tidak cukup.
Saya lebih cepat menyelesaikan tugas kuliah daripada temanteman saya.
Saya malas mengerjakan tugas kuliah terlalu cepat.
Saya menyelesaikan tugas kuliah jauh sebelum tugas tersebut
dikumpulkan.
Meskipun kegiatan lain cukup menggoda, saya tetap
mengutamakan menyelesaikan tugas kuliah.
Ide-ide saya baru muncul setelah batas waktu pengumpulan
tugas kuliah sudah dekat sehingga saya baru mulai
mengerjakannya.
Saya baru bisa mengerjakan tugas kuliah setelah melakukan
kegiatan lain yang menyenangkan.
Saya terlambat dalam mengumpulkan tugas kuliah akibat
selalu menunda mengerjakannya.

C. Kuisioner Kecerdasan Emosional (Rudyanto, 2010)


N
O
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.

PERNYATAAN
Saya sulit memahami perasaan yang saya alami.
Saya berusaha menghilangkan rasa cemas dengan mencoba
melakukan aktivitas lain yang menyenangkan.
Dalam menjalankan pekerjaan, saya mudah bosan.
Saya sering memberikan masukan atau saran ketika teman
memintanya.
Saya merasa canggung bila berada ditengah-tengah banyak
orang yang tidak saya kenal.
Perasaan saya mudah berubah tanpa tahu sebabnya.
Ketika marah saya tidak melampiaskan emosi saya kepada
orang lain.
Jika ada pekerjaan yang sulit, saya mudah menyerah dalam
mengerjakannya.
Kadang saya marah tanpa tahu apa yang menjadi
penyebabnya.
Terkadang saya merasa cepat putus asa jika jika mengalami
sebuah kegagalan.
Ketika melihat teman sedang sedih, saya akan menanyakan
keadaannya.
Saya kesulitan dalam menangani konflik dengan rekan kerja.
Kadang saya merasa sangat marah tapi tidak tahu kepada
siapa.
Saya dapat memaafkan orang yang pernah menyakiti saya.
Dalam meraih prestasi kerja saya merasa kalah bersaing
dengan rekan kerja.
Saya dapat mengenali emosi yang dirasakan orang lain dari
raut mukanya.
Saya cemas bila berhadapan dengan teman kerja yang lebih
senior.
Ketika hati sedang kesal saya akan melampiaskan kemarahan
pada semua orang.
Saya tetap bersemangat dan tidak mudah menyerah
menghadapi sebuah kegagalan.
Saya dapat menerima semua rekan kerja saya apa adanya.
Saya tahu setiap kali perasaan saya berubah.
Saya tidak mudah menyerah dalam bersaing meraih prestasi
kerja.
Saya tidak bisa berbuat apa-apa ketika tahu teman saya
sedang sedih.

STS

TS

SS

24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Ketika orang menyinggung perasaan saya, saya sulit


melupakannya.
Kegagalan yang saya alami membuat saya belajar tentang
langkah-langkah yang lebih baik.
Saya dapat menjalin hubungan yang baik dengan semua
teman kerja saya.
Saya memahami diri saya ketika sedang mengalami
kesedihan.
Ketika menghadapi perlakuan teman yang tidak
menyenangkan, saya mudah marah.
Ketika mengalami kegagalan, saya akan segera melakukan
instropeksi diri.
Saya berpura-pura tidak tahu jika ada teman yang sedang
bersedih.
Saya merasa nyaman bekerja di tengah-tengah banyak orang.
D. Kuisioner Kecerdasan Spiritual (Rudyanto, 2010)

N
O
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

8.
9.
10.

PERNYATAAN
Saya meyakini, jika Tuhan menghendaki maka apapun dapat
terjadi
Ketika menghadapi musibah yang berat, saya sering larut
dalam kesedihan.
Saya akan menghadapi rasa sakit dengan tabah dan berserah
diri pada Tuhan.
Seringkali apa yang saya lakukan hanya mengikuti kebiasaan
yang ada di lingkungan sekitar tanpa mengetahui maksud dan
tujuannya.
Saya tidak membuang sampah sembarangan untuk menjaga
kelestarian alam.
Saya sering bertanya pada diri sendiri, apakah saya sudah
mempunyai bekal untuk kehidupan di akhirat nanti.
Saya menyadari sepenuhnya adanya kemungkinan untuk
berhasil ataupun gagal atas semua yang saya kerjakan karena
Tuhanlah yang menentukan.
Saya merasa mudah putus asa jika menghadapi cobaan hidup
yang terlalu berat.
Saya menyadari bahwa penyakit juga merupakan salah satu
karunia Tuhan agar saya lebih mensyukuri ketika sehat.
Saya menghargai pendapat orang lain, walaupun berbeda
dengan pendapat saya sendiri.

STS

TS

SS

11.
12.

13.
14.
15.
16.
17.
18.

19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.

Saya senang jika ada orang yang mau mengerjakan semua


tugas saya.
Saya selalu berusaha memanfaatkan apa yang saya punya
dengan sebaik-baiknya sebagai wujud syukur atas pemberian
Tuhan.
Jika saya mengalami sakit, maka saya yakin bahwa Tuhan
akan memberikan kesembuhan pada diri saya.
Saya selalu berpikir tentang masa depan atau hal-hal yang
akan terjadi.
Ketika diberi pilihan yang sama-sama penting, saya akan
mempertimbangkan dan memilih dengan hati-hati.
Ketika terjadi hal-hal yang mengecewakan dalam hidup saya,
saya sulit untuk mengambil hikmahnya
Saya menganggap bahwa cobaan yang saya alami akan
membuat saya menjadi orang yang lebih tegar.
Setiap menghadapai rasa sakit yang berkepanjangan, saya
kadang merasa bahwa Tuhan bersikap kurang adil terhadap
saya.
Saya mempunyai tujuan hidup untuk mengarahkan apa yang
akan saya lakukan.
Terkadang saya masih membuang sampah sembarangan
walaupun itu merugikan.
Saya percaya semua kejadian yang saya alami ada hikmahnya.
Saya tidak peduli dengan akibat dari segala perbuatan yang
saya lakukan.
Saya lebih bersyukur jika dapat menyelesaikan tugas saya
dengan tangan sendiri.
Saya tidak ragu-ragu dalam mengambil keputusan, karena
saya yakin Tuhan akan memberikan yang terbaik.
Saya berusaha mengambil hikmah dari setiap musibah yang
menimpa saya.
Ketika sakit parah, saya merasa Tuhan memberikan cobaan
yang terlalu berat.
Saya mempunyai prinsip hidup bahwa hari ini harus lebih
baik dari hari kemarin.
Saya tidak mempedulikan kepentingan orang lain ketika
melakukan sesuatu karena urusannya sendiri-sendiri.
Ketika mengambil keputusan, saya memepertimbangkan
berbagai pihak yang terkait.
Saya tidak peduli dengan kepentingan kehidupan di akhirat
nanti.
Saya yakin Tuhan akan mengubah nasib hambanya jika dia

32.
33.

mau berusaha dan berdoa.


Saya yakin melakukan sesuatu dengan ikhlas hati akan
memperoleh ridho Tuhan.
Jika ada persengketaan, saya memertimbangkan semua sudut
pandang agar penyelesaian yang diambil obyektif.

Anda mungkin juga menyukai