Pskiatri
Pskiatri
Pasien ketok pintu dr dari dalam teriak silahkan masuk buka pintu senyum tidak
bicara apa2 pasien masuk tutup pintu salam beri tangan selamat siang bpk/ibu
nama saya . Yang bertugas pada hari ini, silahkan bpk/ibu duduk disebelah sana
(tunjukkan tempat duduk tempat ddk dosen,pasien jalan duluan, pasien duduk, dr
duduk di kursi depan pintu) dengan bpk siapa saya berbicara (identitas), kalau boleh
tahu usia bpk berapa saat ini? pasien perempuan ibu dari rumah kesini jauh/dekat?
Alamatnya dimana ibu?
l.
f.
g. Riwayat penggunaan zat
psikoaktif (NAPZA)
s. Bpk saya harap satu minggu lagi bpk datang ya klinik saya untuk saya pantau
hasil dari pengobatannya.
t. Baik bpk terima kasih, selamat siang, mari saya antar keluar. pasien ddk,
penguji blg cukup. Done
u. Day 2
v. Riwayat kehidupan pribadi
w. Istri/suami pasien datang pasien belum pernah datang ke dokter keluhannya
: suami/istrinya suka marah2 karena sering denger istri/suaminya sholat,
bersihkan pekarangan, dan sebenarnya sudah dilakukan tapi tetap disuruh,
dimana suaranya berasal dari dalam kepala pasien sendiri.
x. Pasien didalam masuk salam selamat pagi ibu/bpk nama saya dr .. , saya
dr yang bertugas disini mari ibu silahkan duduk disebelah sana. setelah
duduk maaf ibu dengan ibu siapa saya berbicara?
ab.
ac.
Ada yang bisa saya bantu bu? ini dok suami saya sering marah-marah
ad.
Sejak kapan?
ae.
Bisa diceritakan awalnya bagaimana bisa sampai seperti itu?
af. Bapak namanya siapa?
ag.
Kalau boleh tahu umurnya berapa?
ah.
Bapak kerja ya ibu? Sekarang sudah tidak kerja dulu kerja sebagai apa?
ai. Bpk/ibu tinggalnya dmn? Maaf ibu, ibu tinggal sama bapak kan? iya dok, dan
sama mertua juga tempat tinggalnya dekat ya dgn kantornya? (alamat)
aj. Oh Bpk/ibu tgl d jkt brrti Bpk/ibu org betawi? Bkn saya org jawa (suku)
ak.
Maaf Bpk/ibu kalau blh tau Bpk/ibu agamanya apa ya? ibu pakai jilbab
ibu saya lihat ibu pakai jilbab, ibu agamanya muslim ya?
al. Note: pendidikan dan status pernikahan jgn dulu ditanyakan
am.
an.
Riwayat gangguan sekarang
ao.
Apakah bapak pernah seperti ini sebelumnya?
ap.
Apakah Bpk/ibu pernah senang berlebihan?
aq.
Apakah Bpk/ibu pernah sedih berlebihan?
ar.
as.
Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat gangguan medis
f.
b. Apakah Bpk/ibu pernah dirawat di
g. Riwayat penggunaan zat
rs karena penyakit tifus?
c. Apakah Bpk/ibu pernah dirawat di
rs karena penyakit darah tinggi?
d. Apakah Bpk/ibu pernah dirawat di
rs karena penyakit kencing
manis?
e. Apa penahkah Bpk/ibu
kecelakaan sehingga kepalanya
terbentur?
h.
i.
j.
k.
psikoaktif (NAPZA)
Apakah Bpk/ibu mengkonsumsi
kopi? Kalau iya brp x sehari?
Apakah Bpk/ibu merokok?
Apakah bpk minum minaman
beralkohol seperti bir atau tuak?
Apakah bpk minum obat2an
seperti pil koplo/pil bk?
m. Ibu dirumah ada siapa saja? saya tinggal sama anak saya, suami saya, dan
mertua saya
n. Ibu dekat tidak dengan mertua ibu? sering cerita-cerita dong ibu ya?
o. Iya ibu, dulu kata mertua ibu gimana suami ibu/ bpk . Dalam kandungan?
Apakah pernah ada kecelakaan? apakah sering control kehamilan? Apakah ada
penyakit waktu hamil?
p. Perinatal : apakah lahirnya cukup bulan? Normal/dibantu alat? Ditolong siapa
lahirnya? Apakah langsung menangis? Apakah bayinya merah?
q. Riwayat masa kanak2: berjalan umur berapa? Bisa bicara umur berapa? bisik
usianya
r. Riwayat sekolah: ibu bagaimana suami ibu waktu sekolah punya temen bermain
atau suka sendirian? Suka bergaul dok
s. Riwayat masa dewasa: kalau waktu smp gimana bu? Waktu sma gimana? Masih
punya banyak teman,mudah bergaul atau suka sendirian? Bandel ngak bu?
t. Riwayat pendidikan: dulu bapak gimana bu waktu tk, sd, smp, sma apa pernah
tidak naik kelas? Apakah suka pindah2 sekolah?
u. Riwayat pekerjaan: udah berapa lama kerja ditempat itu? Apakah
sebelumnya suka pindah2 pekerjaan?
v. Riwayat psikoseksual/pernikahan:maaf bu dulu bpk sama ibu nikahnya
dijodohkan atau pacaran? Terus pacarannya berapa lama? Waktu pacaran
apakah baik-baik saja bu? Maaf bu Ini pernikahan bpk yg keberapa? Sama ibu
yang pertama ya?
w. Riwayat kehidupan beragama: tadi katanya agamanya bpk muslim ya bu? Iya
dok. Sejak ada keluhan2 ini apakah masih rajin sholat atau bagaimana bu?
x. Riwayat pelanggaran hukum: apakah bpk pernah berurusan dengan polisi? Atau
pernah terjerat hukum?
y.
z. Riwayat keluarga
aa.
Ibu suami ibu anak ke berapa dari berapa bersaudara? Bagaimana
hubungannya dengan keluarga apakah baik?
ab.
ac.
ad.
ae.
af. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
ag.
Ibu apakah bpk pernah cerita tentang keluhan-keluhan ini sebelumnya
pada ibu? Lalu apakah bpk pernah bilang bahwa bpk merasa jiwanya
terganggu?
ah.
ai. Bina rapot akhir
aj. Baik ibu cukup sekian bincang-bincang kita pada hari ini, tadi suami ibu ada
. Ya.
ak.
Apakah ada yang ingin ibu tanyakan?
al.
ibu perlu ibu ingat ya bahwa semua yang kita bicarakan disini bersifat rahasia,
ibu tidak perlu takut untuk diketahui orang lain.
am. ibu saya harap satu minggu lagi ibu datang ya klinik saya untuk saya pantau
hasil dari pengobatannya.
an.
Baik bpk terima kasih, selamat siang, mari saya antar keluar. Done
ao.
ap.
Day 3
aq.
Diagnosis
ar. Pasien kasus di kertas (diagnosis pasien dari kasus) laporan status mental
as.
at.
Bina rapot awal identitas, rps, rpd, status mental (yang bisa ditanya,
ditanyakan) laporan ke dr:
au.
Selamat siang dok saya akan melaporkan status mental dari seorang
pasien pria/wanita bernama ibu/bpk .. usia tahun dtg ke poliklinik saya pda
hari . Tanggal pukul siang.
av.
Status mentalnya . Berurut!
aw.
Dapat kertas baca 1 menit skizofrenia paranoid, dari pasien
(skizofrenia grandiosa) Bina rapot akhir beri tahu diagnosis pasien dari kasus
bukan dari hasil anamnesis.
ax.
ay.
az.
ba.
bb.
bd.
be.
bf.
bg.
Sejak kapan?
bh.
Bisa diceritakan awalnya bagaimana bisa sampai seperti itu?
bi. Oh, bapak kerja, Bpk/ibu kerja sbg apa? (pekerjaan) direktur sebenarnya
hanya pegawai administrasi
bj. Oh kerjanya bagus ya pak, Bpk/ibu tamatan apa? (pendidikan)
bk.
Bpk/ibu tinggalnya dmn? Dekat ya dgn kantornya? (alamat)
bl. Oh Bpk/ibu tgl d jkt brrti Bpk/ibu org betawi? Bkn saya org jawa (suku)
bm.
Maaf Bpk/ibu kalau blh tau Bpk/ibu agamanya apa ya? ibu pakai jilbab
ibu saya lihat ibu pakai jilbab, ibu agamanya muslim ya?
bn.
Apakah Bpk/ibu sudah menikah? (status pernikahan)
bo.
bp.
Riwayat gangguan sekarang
bq.
Apakah bapak pernah seperti ini sebelumnya?
br. Apakah Bpk/ibu pernah senang berlebihan?
bs.
Apakah Bpk/ibu pernah sedih berlebihan?
bt.
Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat gangguan medis
c. Apakah Bpk/ibu pernah dirawat di
b. Apakah Bpk/ibu pernah dirawat di
rs karena penyakit darah tinggi?
rs karena penyakit tifus?
f.
psikoaktif (NAPZA)
Apakah Bpk/ibu mengkonsumsi
kopi? Kalau iya brp x sehari?
Apakah Bpk/ibu merokok?
Apakah bpk minum minaman
beralkohol seperti bir atau tuak?
Apakah bpk minum obat2an
seperti pil koplo/pil bk?
l. Day 3,4,5
m. Status mental
n.
o. Yang bisa ditanya:
-
s.
t.
Daya nilai
1. Daya nilai sosial; bpk menurut bpk mencuri itu baik tidak? Tidak baik
2. Uji daya nilai: bapak misalkan saat di masjid bpk ketemu dompet bpk
ambil/bpk bwa k kantor polisi?
r. Dr rudy: bpk misalkan bpk ketemu dompet ni dimasjid, saat itu lagi sepi:
diambil/bwa kantor polisi. Klw lgi ramai: ditanya tidak ini siapa yang punya
atau diambil?
3. Penilaian realita
Tilikan: bpk menurut bpk, bpk sakit tidak? Tilikan derajat 1 pasien tidak
merasa dirinya sakit
Taraf dapat dipercaya: selalu dapat dipercaya
Selamat siang dok saya akan mempresentasikan status mental dari pasien
ibu/bpk yang dtg pada hari
w.
Penampilan tampak rapi bersih sesuai usia, ekspresi wajah datar. Kesadaran,
kesadaran neurologis kompos mentis, kesadaran psikologis TERGANGGU, kesadaran
sosial tidak terganggu. Pembicaraannya banyak cepat lantang keras spontan. Perilaku
dan aktivitas psikomotor pasien dapat duduk tenang dan tampak sedikit gelisah
(sesuai yang terlihat). Sikap terhadap pemeriksa cukup kooperatif.
x.
Mood normotim, afek stabilitas stabil, pengendalian cukup, echt, empati DAPAT
DIRABARASAKAN, dalam, skala diferensiasi sempit, keserasian serasi.
y.
Gangguan persepsi terdapat halusinasi auditorik second order, tidak terdapat
gangguan persepsi lainnya seperti ilusi, depersonalisasi dan derealisasi.
aa.
ab.
ac.
Daya nilai, daya nilai sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak
terganggu, penilaian realita tidak terganggu.
ad.
Tilikan derajat 1,
ae.
ao.
ap.
aq.
ar.
as.
at.
au.
av.
aw.
ax.
ay.
az.
ba.
Day 4,5
bb.
bc.
Sudah dapat kasus
bd.
be.
Bina rapot awal
bf.Pasien sudah didalam ruangan salam - Selamat pagi ibu nama saya dr saya
yang bertugas di poliklinik ini hari ini silahkan ibu duduk disebelah sana pasien
duduk iya dengan ibu/bpk (nama ada dikasus) ya saya berbicara? Bpk yang
usianya 50 tahun?
bg.
Baik Bpk/ibu hari ini kita akan berbincang-bincang seputar
keluhan/masalah yang Bpk/ibu alami, dan saya harap nanti kita bisa dapatkan
solusinya, pembicaraan ini bersifat rahasia Bpk/ibu tidak perlu takut diketahui
org lain krn hanya Bpk/ibu dan saya saja yang tahu. Nanti jika ada hal-hal yang
penting saya harap dapat diijinkan saya untuk menulis ya pak, apakah Bpk/ibu
sudah paham? Paham dok..
bh.
Ada yang bisa saya bantu bu/pak?
bi. Kasus: begini dok, saya terganggu sekali dengan suara2 dari telinga saya
bj. Sejak kapan pak: sejak 2 bln yg lalu
bk.
Bisa diceritakan awalnya bisa sampai seperti itu pak? Halaman 22!
bl. Suararnya seperti apa pak? Seperti suara istri saya yang menyuruh2 dok
..
bm.
bn.
Riwayat gangguan sekarang
bo.
Apakah bapak pernah seperti ini sebelumnya?
bp.
Apakah Bpk/ibu pernah senang berlebihan?
bq.
Apakah Bpk/ibu pernah sedih berlebihan?
br. Riwayat gangguan sebelumnya
a. Riwayat gangguan medis
bw.
bs.
Apakah Bpk/ibu pernah
b. Riwayat penggunaan zat
dirawat di rs karena penyakit
tifus?
bt.
Apakah Bpk/ibu pernah
dirawat di rs karena penyakit
darah tinggi?
bu.
Apakah Bpk/ibu pernah
dirawat di rs karena penyakit
kencing manis?
bv.
Apa penahkah Bpk/ibu
kecelakaan/jatuh sehingga
kepalanya terbentur?
psikoaktif (NAPZA)
Apakah Bpk/ibu
mengkonsumsi kopi? Kalau iya
brp x sehari?
by.
Apakah Bpk/ibu merokok?
bz.
Apakah bpk minum
minuman beralkohol seperti bir
atau tuak?
ca.
Apakah bpk minum
obat2an seperti pil koplo/pil bk?
bx.
cb.
cc.
STATUS MENTAL
Tilikan derajat 4 sadar kalau dirinya sakit dan disebabkan oleh sesuatu
yang tidak diketahui dalam dirinya
cd.
ce.
ch.
ci. Bina rapot akhir
cj. Baik bapak cukup sekian pembicaraan kita pada hari ini
ck.
Dr Rudy : bpk karena keterbatasan waktu kita sudahi pembicaraan kita
hari ini
cl. Tadi bpk ada : (sebutkan sesuai yg didapat dari anamnesis) baik ibu tadi
ibu ada nyeri dibagian tubuh ini,ini,ini sudah sejak satu minggu yang lalu. Ibu
penyakit ibu ini bernama gangguan somatisasi. Ada penyakit yang mirip
namanya hipokondriasis. Ibu tidak perlu takut, penyakit ibu ini tidak berbahaya
bagi jiwa ibu, tapi ibu saya berikan obat ya buy a supaya mengurangi keluhan
ibu. Obatnya ini,ini,ini diminum 3 kali sehari ya dosisnya 5 mg. tapi nanti ada
efek sampingnya bu seperti mengantuk, muka seperti topeng, lalu gemetaran
tapi ibu tidak perlu takut karena saya akan berikan obat penawarnya yaitu obat
ini.
cm.
Psikoterapi: ibu tidak perlu dipikirkan terus ya bu ya, setiap masalah pasti
membuat hidup kita lebih berat. Ibu coba ya ibu tiruh saya terapi relaksasi
ibu tutup matanya sebentar coba ibu bayangkan tempat yang nyaman lalu ibu
tarik nafas dari hidung pelan-pelan sampai maksimal lalu ibu hembuskan lewat
mulut sambil bilang S. iya ibu nanti coba diulang dirumah ya bu sampai merasa
tenang.
cn.
Apakah ada yang ingin bpk/ibu tanyakan?
co.
Bpk perlu bpk ingat ya bahwa semua yang kita bicarakan disini bersifat
rahasia, bpk tidak perlu takut untuk diketahui orang lain.
cp.
Bpk saya harap satu minggu lagi bpk datang ya klinik saya untuk saya
pantau hasil dari pengobatann yang saya berikan apakah baik hasilnya atau
bagaimana nanti kita tangani lagi bersama-sama.
cq.
Baik bpk terima kasih, selamat siang, mari saya antar keluar. pasien
ddk, penguji blg cukup. Done
cr. Day 5
cs.
Tilikan derajat 5 sadar bahwa dirinya sakit tapi tidak bisa menerapkan
dalam mengatasinya (tilikan intelektual)
ct.
cu.
cv.
cw.
cx.
cy.
cz.
da.
db.
dc.