Essay BS HNP
Essay BS HNP
Oleh:
Ratna Setia Wati
112014115
Pembimbing :
dr. Yudi Yuwono Wiwoho, Sp.BS
Jakarta
PENDAHULUAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) merupakan salah satu dari sekian banyak
Low Back Pain akibat proses degeneratif yang ditemukan di masyarakat.
Prevalensinya berkisar antara 1-2% dari populasi. Laki-laki dan wanita memiliki
resiko yang sama dalam mengalami HNP, dengan awitan paling sering antara usia 30
dan 50 tahun. HNP merupakan penyebab paling umum kecacatan akibat kerja pada
mereka yang berusia di bawah 45 tahun. Nyeri pinggang yang diderita pasien usia
kurang dari 55 atau 60 tahun adalah disebabkan oleh HNP, sedangkan yang berusia
lebih tua nyeri pinggang disebabkan oleh osteoporosis, fraktur kompresi, dan fraktur
patologis.1
HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1
dan L4-L5, sedangkan 10% sisanya terjadi didaerah L3-L4. Pasien HNP lumbal
seringkali mengeluh rasa nyeri menjadi bertambah pada saat melakukan aktivitas
seperti duduk lama, membungkuk, mengangkat benda yang berat, juga pada saat
batuk, bersin dan mengejan. Biasanya nyeri belakang punggung oleh karena HNP
akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. 1
DEFINISI
Hernia nukleus pulposus adalah suatu kondisi dimana menonjolnya sebagian
atau seluruh bagian dari sentral nukleus pulposus kedalam kanalis vertebralis akibat
degenerasi dari anulus fibrosus korpus intervertebralis, yang menyebabkan sakit
punggung dan kaki akibat iritasi akar saraf tersebut.Nama lainnya yaitu: Lumbar
radiculopathy, radiculopathy cervical, herniated intervertebral disk, intervertebral
prolapsed disk, slipped disk, kerusakan saraf.1,2
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP adalah aliran darah ke
diskus berkurang, beban berat, dan ligamentum longitudinalis posterior menyempit.
Jika beban pada diskus bertambah, annulus fibrosus tidak lagi kuat untuk menahan
nukleus pulposus dari keluar ke kanalis vertebralis yang akhirnya menekan radiks
sehingga timbul rasa nyeri. 1,2
ANATOMI
Columna vertebralis adalah struktur tulang yang kompleks dan fleksibel yang
merupakan pilar utama tubuh dan dibentuk oleh tulang-tulang tidak beraturan,
disebut vertebrae. Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut3 :
Cervicales (7)
Thoracicae (12)
Lumbales (5)
Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae yang
dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus
invertebralis dan diperkuat oleh ligamentum longitudinalis anterior dan ligamentum
longitudinalis posterior.3
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilang
konsentris mengelilingi nukleus pulposus sehingga bentuknya seakanakan menyerupai gulungan (coiled spring)
Daerah transisi.
3
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan
(hyaluronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai
sifat sangat higroskopis. Nukleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan
menahan tekanan atau beban.3
PATOFISIOLOGI
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan
degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam
diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang
menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma
4
(jatuh, kecelakaan, dan stres minor berulang seperti mengangkat beban) kartilago
dapat cedera.
Herniasi umumnya terjadi pada satu sisi dan jarang bersamaan pada kedua
sisi. Didaerah lumbal, herniasi lebih sering terjadi kearah posterolateral dan menekan
radiks saraf spinalis. Pada herniasi kearah posterosentral, maka akan menekan
medulla spinalis.
Pada umumnya HNP lumbal terjadi setelah cedera fleksi walaupun penderita
tidak menyadari adanya trauma sebelumnya. Trauma yang terjadi dapat berupa
trauma tunggal yang berat maupun akumulasi dari trauma ringan yang berulang. 1,2
2
3
supir.
Olahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak berlatih, latihan
DIAGNOSIS
I.
Anamnesis
Manifestasi klinis yang timbul juga tergantung pada lokasi HNP terjadi:
1 Postero-lateral: disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala
2
dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.4-6
Postero-sentral: mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan
ligamentum longitudinal yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa
medulla spinalis berakhir pada vertebra L1 atau tepi atas L2, maka HNP
kearah postero-sentral vertebra L2 tidak akan melibatkan medulla
spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan
tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dari pinggang, daerah
perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang
sifatnya unilateral atau asimetris.4-6
Adanya nyeri di pinggang bagian bawah yang menjalar ke bawah (mulai dari
bokong, paha bagian belakang, dan tungkai bawah bagian atas). Sifat nyeri
disebabkan oleh HNP adalah:
1
Nyeri spontan4-6
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat. Sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.
II.
Pemeriksaan fisis
Pada posisi berdiri tampak adanya skoliosis.
Pada posisi terlentang dapat dilakukan tes provokasi sbb:
1. Tes untuk meregangkan saraf iskhiadikus.
a. Tes Laseque (straight leg raising = SLR)4-6
Dilakukan fleksi tungkai yang sakit dalam posisi lutut ekstensi.
Tes normal bila tungkai dapat difleksikan hingga 80-90 derajat.
Tes positif bila timbul rasa nyeri di sepanjang perjalanan saraf
iskhiadikus sebelum tungkai mencapai kecuraman 70derajat. Tes
ini terutama meregangkan saraf spinal L5 dan S1, sedangkan
yang lain kurang diregangkan.
Beberapa variasi dari tes ini adalah dorsofleksi kaki yang akan
menyebabkan nyeri bertambah (Bragards sign) atau dorsofleksi
ibu jari kaki (Sicards sign).
b. Tes Laseque menyilang / crossed straight leg raising test (Tes
OConell).4-6
Tes ini sama dengan tes Laseque tetapi yang diangkat tungkai
yang sehat. Tes positif bila timbul nyeri radikuler pada tungkai
yang sehat (biasanya perlu sudut yang lebih besar untuk
menimbulkan nyeri radikuler dari tungkai yang sakit).
2. Tes untuk menaikkan tekanan intratekal.
a. Tes Naffziger4-6
Dengan menekan kedua vena jugularis selama 2 menit atau
dengan melakukan kompresi dengan ikatan sfigmomanometer
10
Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan radiologis
a. Foto polos vertebrae
Sebaiknya dilakukan dari 3 sudut pandang yaitu AP, lateral
dan oblique. Informasi yang diperoleh dari pemeriksaan ini
adalah:
Adanya
penyempitan
ruang
intervertebralis
dapat
terlihat
radiopak.
Dengan
merendahkan
ujung
rostral
desak
ruang
ekstradural
atau
intradural-
masa
secara
langsung
atau
tak
langsung
12
Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus (annulus intak), herniasi
diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi
akar-akar saraf atau medula spinalis oleh fragmen diskus.4-6
13
14
B. Pemeriksaan neurofisiologi
Pemeriksaan EMG dapat membedakan lesi radiks dengan saraf perifer
atau iritasi radiks dengan kompresi radiks. Pada iritasi radiks akan terlihat
potensial yang besar dan polifasik dengan durasi yang melebar pada otot-otot
segmen yang bersangkutan. Sedangkan pada kompresi radiks, selain temuan
seperti diatas juga terlihat adanya fibrilasi dengan atau tanpa positif sharp
waves pada otot-otot segmen yang bersangkutan atau pada otot-otot
paravertebral. Menghilangnya H-refleks pada satu sisi atau perbedaan Hrefleks >1,5 milidetik pada kedua sisi menunjukkan adanya kompresi
radiks.4-6
C.
Pemeriksaan laboratorium
Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah
perlu diperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik,
tumor
metastasis
pada
vertebra
dan
mononeuritis
diabetika
dapat
Pungsi lumbal
15
Manfaat tindakan ini tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total
maka dijumpai peningkatan kadar protein LCS dan tes Queckenstedt positif.46
PENATALAKSANAAN
Perawatan utama untuk HNP adalah diawali dengan istirahat dengan obatobatan untuk nyeri dan anti inflamasi, diikuti dengan terapi fisik. Dengan cara ini,
lebih dari 95 % penderita akan sembuh dan kembali pada aktivitas normalnya.
Beberapa persen dari penderita butuh untuk terus mendapat perawatan lebih lanjut
yang meliputi injeksi steroid atau pembedahan.
a. Medikamentosa 1,4-7
Untuk penderita dengan HNP yang akut yang disebabkan oleh trauma (seperti
kecelakaan mobil atau tertimpa benda yang sangat berat) dan segera diikuti dengan
nyeri hebat di punggung dan kaki, obat pengurang rasa nyeri dan NSAIDS akan
dianjurkan (misal: fentanyl)
Jika terdapat kaku pada punggung, obat anti kejang, disebut juga pelemas
otot, biasanya diberikan. Kadang-kadang, steroid mungkin diberikan dalam bentuk
pil atau langsung ke dalam darah lewat intravena. Pada pasien dengan nyeri hebat
berikan analgesik disertai zat antispasmodik seperti diazepam. NSAID Nebumeton
yang merupakan pro drugs dan efek sampingnya relatif lebih kecil, terutama efek
16
17
18
KOMPLIKASI1,2,5-7
1. Nyeri tulang belakang kronik
2. Nyeri tulang belakang permanen (sangat jarang)
3. Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki
4. Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih
19
DIAGNOSIS BANDING1,2,5,6
Diagnosis banding untuk HNP adalah:
1
2
3
4
5
6
7
PROGNOSIS1,2,5,6
Umumnya prognosa baik dengan pengobatan yang konservatif. Presentasi
rekurensi dari keadaan ini sangat kecil. Tetapi kadang-kadang pada sebagian orang
memerlukan waktu beberapa bulan sampai beberapa tahun untuk memulai lagi
aktivitasnya tanpa disertai rasa nyeri dan tegang pada tulang belakang. Keadaan
tertentu (misalnya dalam bekerja) yang mengharuskan pengangkatan suatu benda
maka sebaiknya dilakukan modifikasi untuk menghindari rekurensi nyeri pada tulang
belakang.
20
DAFTAR PUSTAKA
1. Mansjoer, Arief, dkk.Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ketiga Jilid 2. Jakarta:
Penerbit FK UI.
2. Sidharta Priguna, 1999. Neurologi Klinis Dasar, edisi IV, cetakan kelima. Jakarta:
PT Dian Rakyat.
3. Snell,
S.Richard.
1997.Anatomi
Klinik
Untuk
Mahasiswa
21