Anda di halaman 1dari 11

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

PRESENTASI KASUS
IDENTITAS
Nama Lengkap
Tempat dan tgl. Lahir
Nama Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Ibu
Pekerjaan Ibu
Alamat

: Perempuan
: 9 bulan
: 25 tahun
: SMK
: 20 tahun
: SMK
: Bronkhopneumoni

Masuk RS. tanggal

: An. Devita Putri Nur K.


Jenis Kelamin
: Temanggung, 16 Sept 2014 Umur
: Tn. Bambang
Umur Ayah
: Pegawai Pabrik
Pendidikan Ayah
: Ny. Weni
Umur Ibu
: Pegawai Pabrik
Pendidikan Ibu
: Kendal Rt 2 Rw 1 Gandon
Diagnosa Masuk
Kaloran Temanggung
: 27 Juni 2015 / Jam 11.30 WIB

Preceptor

: dr. Yushartiani, Sp.A

: Nurul Rohmawati

Ko-asisten

I.

ANAMNESIS; ALLOANAMNESIS (MINGGU, 28 JUNI 2015 PUKUL 12.00 WIB


DI BANGSAL SERUNI (ALLOANAMNESIS KAKEK PASIEN)
A. Keluhan Utama: Sesak nafas
B. Keluhan Tambahan : Batuk, pilek, dan panas.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
3 HSMRS :
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat mondok (-),
2. Riwayat dengan keluhan yang sama (-)
3. Riwayat panas, batuk, pilek (sering menurut kakek)
4. Riwayat alergi makanan (-), obat (-), debu (-), dingin (-)
5. Riwayat kejang (-)
Kesan : tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.
E. Riwayat Penyakit pada keluarga
Riwayat keluarga sesak (-), alergi (-), batuk lama (-), darah tinggi (-), penyakit gula (-),
penyakit jantun g (-).
Riwayat keluarga serumah batuk (+) : nenek batuk berdahak 1 minggu dan belum
berobat.
Riwayat serumah dengan perokok (+) : kakek buyut
Kesan: Terdapat riwayat penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit
pasien.
Pedigree

RM.01.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

Kesan: Tidak ada riwayat penyakit keturunan yang berhubungan dengan penyakit
sekarang.
F. Riwayat Pribadi
1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
a. Riwayat Kehamilan:
Pasien adalah anak pertama.
Ibu belum pernah keguguran sebelumnya.
Ibu memeriksakan kehamilannya rutin di bidan tiap bulan.
Imunisasi TT (+), multivitamin dan tablet besi (+) dari bidan (menurut

kakek pasien).
Keluhan selama hamil: muntah berlebihan (-), darah tinggi (-), panas

waktu hamil (-).


Kebiasaan selama hamil: minum jamu/obat-obatan (-), minum susu hamil
(+), konsumsi alkohol (-), merokok (-), kerja berat (-). Kondisi psikologi

ibu selama hamil baik.


b. Riwayat Persalinan:
Persalinan dilakukan secara normal di rumah bidan dengan UK 9 bulan.
BBL: 3300 gram, PB: 50 cm, LK: - cm (kakek tidak tahu), LD: - (kakek
tidak tahu), LLA: - (kakek tidak tahu). Keadaan bayi saat lahir: langsung
menangis (+), biru (-). Keadaan air ketuban kakek tidak tahu.
c. Riwayat Paska Persalinan:
Keadaan setelah persalinan ibu baik, bayi sehat, kulit bayi kuning (-).
Bayi aktif dan menangis kuat. Tali pusat kering dalam 7 hari (perkiraan
kakek). ASI ibu keluar saat hari ke-2 pasca persalinan. Bayi menetek
dengan baik.
Kesan: riwayat kehamilan, persalinan, dan paska persalinan terpantau baik.
2. Riwayat Makanan
0-1 bulan : ASI eksklusif sesuai dengan kemauan bayi tanpa tambahan minuman dan
makanan lain.
1-6 bulan : Susu formula sehari 2-3 botol (menggunakan botol 120 cc).

RM.02.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

6-8 bulan : Susu formula sehari 3-4 botol (menggunakan botol 120 cc). Bubur
biskuit 3x, tiap pagi, siang, dan sore. Buah kadang-kadang (jeruk atau
pisang).
8-9 bulan : Susu formula sehari 5-6 botol (menggunakan botol 120 cc), kadang
ditambah teh hangat 1 botol (menggunakan botol 120 cc). Kadang bubur
nasi, kadang bubur sum-sum, 3x, tiap pagi, siang, dan sore, ditambahkan
sayur sop atau sayur berkuah, lauk pauk dengan ati, tempe, tahu, telur
dan ikan. Buah kadang-kadang (jeruk atau pisang).
Kesan: kualitas tidak baik karena tidak diberikan asi eksklusif sampai dengan
umur yang seharusnya. Kuantitas cukup baik.
3. Perkembangan dan Kepandaian:
a. Motorik kasar
- Mengangkat kepala
: 3 bulan
- Tengkurap
: 7 bulan
- Merangkak
: 8 bulan
- Duduk
: 8 bulan
- Berdiri tanpa berpegangan : 9 bulan
- Mulai jalan dititah
: belum bisa
- Berlari
: belum bisa
b. Bahasa
- Mengucapkan kata ooh/aah
- Mengoceh spontan
- Mengucapkan kata (Mbah / Bapa)
- Berbicara lancar
c. Motorik halus
- Meraih bendadi mulut
: 7 bulan
- Mencoret-coret
: belum bisa
d. Personal sosial
- Tersenyum spontan
: Kakek lupa
- Melambaikan tangan
: Kakek lupa
- Tepuk tangan
: Kakek lupa
Kesan: perkembangan motorik kasar dan bahasa

: 8 bulan
: 3 bulan
: 9 bulan
: belum bisa

sesuai dengan umur.

Perkembangan personal sosial tidak dapat dinilai.


4. Vaksinasi
IMUNISASI DASAR
JENIS
Hepatitis B

UMUR
+++

0 hari
2 bulan

TANGGAL
IMUNISASI
16/9/2014
16/11/2014

TEMPAT
Di bidan

RM.03.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

4 bulan
16/1/2014
BCG
+
6 hari
22/9/2014
6 hari
22/9/2014
2 bulan
16/11/2014
Polio
++++
3 bulan
19/12/2014
4 bulan
16/1/2015
2 bulan
16/11/2014
DPT
+++
3 bulan
19/12/2014
4 bulan
16/1/2015
Campak
Kesan: riwayat vaksinasi sesuai dengan umur kecuali vaksin campak yang belum diberikan
karena rencana vaksin tanggal 29 Juni 2015 (berdasarkan buku KIA yang dibawa kakek).
5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan
a. Sosial
Anak tinggal serumah bersama kakek, nenek, dan nenek buyutnya. Orangtua pasien
sudah tinggal di Jakarta sejak pasien usia 1 bulan. Hubungan dengan tetangga baik,
anak aktif dan sering keluar rumah untuk bermain. Hubungan dalam keluarga
harmonis dan komunikasi antar keluarga keluarga terjalin baik.
b. Ekonomi
Ayah dan ibu bekerja sebagai pegawai pabrik. Kehidupan keluarga tersebut
dikatakan cukup untuk makan sehari-hari. Penghasilan per bulan Rp
Biaya pengobatan ditanggung
c. Lingkungan
Keluarga tinggal menempati rumah pribadi yang dihuni oleh 4 orang yaitu kakek,
nenek, pasien dan nenek buyutnya. Dinding terbuat dari bata dan semen, lantai
semen berkeramik dan atap genting. Mempunyai 3 kamar tidur, masing-masing
berjendela, 1 ruang tamu, 1 WC dan dapur. Ventilasi udara dan pencahayaan cukup.
Sumber air minum dan MCK berasal dari air sumur.
Kesan Sosial baik, ekonomi, dan lingkungan cukup.
G. Anamnesis Sistem
Sistem neurologi
: Sadar (+), kejang (-), panas (+)
Sistem respirasi
: sesak nafas (+), batuk (+), pilek (+)
Sistem kardiovaskular : sesak nafas (-), sianosis (-)
Sistem gastrointestinal : mual (-), muntah (+), BAB (-)
Sistem urogenital
: BAK (+) lancar, kekuningan, jernih
Sistem muskuloskeletal : deformitas (-), tremor (-)
Sistem integumentum : pucat (-), kebiruan (-), kuning (-)
Kesan: terdapat masalah pada sistem neurologi, respirasi dan gastrointestinal.
RM.04.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


II.

NO.RM: 193705

DATA OBJEKTIF (28 JUNI 2015 PUKUL 13.00 WIB) DI BANGSAL SERUNI
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. KESAN UMUM: tampak sakit sedang, rewel, compos mentis, status gizi baik,
terpasang infus RL 12 tpm.
2. Tanda Utama : Nadi
: 120x/menit, reguler, isi & tegangan cukup.
Suhu
: 36,5OC (axila)
Pernapasan : 24x/menit, reguler.
3. Status Gizi
:
a. Klinis : pasien tampak lemas
b. Antropometris
BB
: 8,4 kg
PB
: cm
1) BB/U
Umur
(bulan)
9

- 3 SD - 2 SD - 1 SD
6,4

7,1

8,0

Median

+1SD

+2SD

+3SD

8,9

9,9

11,0

12,3

Zscore = Nilai individu subyek nilai median baku rujukan


Nilai simpang baku rujukan
= (8,4 8,9) : (8,9 8)
= (-0,5) : 0,9
= -1 (gizi baik)
Interpretasi gizi kurang < -2 SD ; gizi baik -2 s/d +2SD ; gizi lebih > +2 SD
2) PB/U
Umur
(bulan)
9

- 3 SD - 2 SD - 1 SD
65,2

67,5

69,7

Median

+1SD

+2SD

+3SD

72,0

74,2

76,5

78,7

Zscore = Nilai individu subyek nilai median baku rujukan


Nilai simpang baku rujukan
= (PB 72) : (74,2 72)
= (-3,7) : 2,2
= - 0,9 (normal)
Interpretasi pendek < -2 SD ; normal -2 s/d +2SD ; tinggi > +2 SD
3) BB/PB
Panjan

- 3 SD - 2 SD - 1 SD

Median

+1SD

+2SD

+3SD

g
Badan
RM.05.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


(cm)
92

10,2

11,1

12,0

13,1

NO.RM: 193705

14,4

15,8

17,4

Zscore = Nilai individu subyek nilai median baku rujukan


Nilai simpang baku rujukan
= (12 13,1) : (13,1 12,0)
= (-1,1) : 1,1
= -1 (normal)
Interpretasi kurus < -2 SD ; normal -2 s/d +2SD ; gemuk > +2 SD
Kesimpulan Status Gizi : gizi baik, perawakan normal, dan BB/PB dalam
normal.
4. Pemeriksaan Umum
a. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-), turgor kulit kembali normal.
b. Kelenjar limfe: pembesaran lnn (-)
c. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan 5 5
5 5
d. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-)
e. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)
5. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala: mesosefal, rambut: hitam, tidak mudah dicabut
- Mata: cowong -/-, air mata +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik
-

-/-, edema palpebra -/-, mata merah -/Hidung: sekret +/+, epistaksis -/-, napas cuping hidung (-)
Mulut: sianosis (-), bibir dan mukosa basah (+), candidiasis oral (-).
Gigi : karies dentis (-) V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Lidah : lidah kotor (-)
Tonsil dan Faring : T1-1, hiperemis (-)
Telinga: serumen + / +
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-),

kaku kuduk (-).


b. Thorax
Bentuk dada
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Paru-paru
Inspeksi

: datar, simetris
: ictus cordis tidak terlihat
: ictus cordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra.
: tidak dilakukan
: SI SII reguler, bising (-)
: pergerakan hemithorax kanan dan kiri cepat, retraksi
suprasternal, retraksi epigastrium, retraksi intercosta (-),

Palpasi

pergerakan dada simetris kanan = kiri


: tidak ada ketinggalan gerak, fokal fremitus simetris kanan = kiri
RM.06.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


Perkusi
Auskultasi

NO.RM: 193705

: sonor (+/+)
: vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-)

c. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi

: datar
: BU (+) 5x/menit
: timpani
: supel (+), distended (-), massa (-), turgor kembali cepat, hepar
tidak teraba, lien tidak teraba.

d. Ekstremitas
Pemeriksaan

Perfusi akral
Pulsasi a. dorsalis pedis
Capilarry Reffil
Edema
Gerakan bebas
Kekuatan

hangat
+/+, kuat
< 2
-/+/+
5/5

Superior
Dex/sin
hangat
+/+, kuat
< 2
-/+/+
5/5

Inferior
Dex/sin

Kesan : Ekstremitas dalam batas normal.


B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.
Hasil pemeriksaan hematologis 28 Juni 2015 jam
14.00 WIB di Laboratorium RSUD Temanggung
PEMERIKSAA
N
Darah Lengkap
Hemoglobin
Hematokrit
Angka Leukosit
Angka Eritrosit
Angka Trombosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung Jenis
Basophil
Eosinophil
Neutrofil
Limphosit
Monosit
Laju Endap Darah
LED 1 jam
LED 2 jam

HASIL

NILAI
RUJUKAN

UNIT

12
36
9
5
260
72
24
33,33

11,0 15,0
32 46
6,0 17,0
3,70 5,20
150 450
70,0 86,0
24,0 32,0
30,0 36,0

g/dL
%
103/uL
106/uL
103/uL
fL
Pg
g/dL

0,0
0,2
20 L
70 H
3

02
04
32,0 52,0
30 60
2 15

%
%
%
%
%

XX
XX

mm
mm

0 15
7 20
RM.07.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

Morfologi Darah tepi


Eritrosit
: normokromik, normositik
Leukosit
: persebaran merata, kelainan morfologi (-)
Trombosit
: jumlah normal, persebaran merata
Kesimpulan: terdapat peningkatan jumlah limfosit dan penurunan jumlah
neutrofil.
2.

Hasil Pemeriksaan Feses 29 Juni 2015 jam 15.30


WIB di Laboratorium RSUD Temanggung

Makroskopis

Mikroskopis
Warna Coklat
Eritrosit negatif
Konsistensi lunak
Leukosit negatif
Lendir dan darah negatif
Bakteri/Parasit negatif
Kesimpulan : feses dalam batas normal, konsistensi lunak.
III.

RINGKASAN
SINDROM 1
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIK

1. KU

tampak

sakit

sedang, rewel, compos


mentis.
2. Tanda Umum
Suhu : 36,3C, aksila
Nadi : 120x/menit, reguler,
isi dan tegangan cukup
Pernapasan:
24x/menit,

SINDROM 2
BB 8,4 kg
TB 92 cm
Umur 9 bulan
Jenis Kelamin Perempuan
Status Gizi menurut Z-Score
BB/U : -1 SD (gizi baik)
PB/U : -0,9 SD (normal)
BB/PB : -1 SD (normal)

reguler
3. Kulit : kering (-), turgor
kembali cepat (normal).
4. Kelenjar
limfe
:
pembesaran lnn (-)
5. Otot : dbn
6. Tulang : dbn
7. Sendi : dbn
Pemeriksaan khusus
Kepala:
Bentuk : mesosephal, rambut
RM.08.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK


hitam,

lurus,

tidak

NO.RM: 193705

mudah

dicabut.
Mata : conjunctiva anemis (-/-),
sklera

ikterik

(-/-),

edema

palpebra (-/-), mata cekung (-/-),


reflek pupil (+/+)
Hidung : napas cuping (-), sekret
(+)
Telinga

serumen

(+/+),

kelainan anatomis (-)


Mulut : mukosa basah (+)
Lidah : lidah kotor (-)
Faring : hiperemis (-)
Leher : pembesaran kelenjar
limfe (-), pembesaran kelenjar
parotis (+/+), NT (+), hiperemis
(+),

batas

pembesaran

tidak

tegas,
kelenjar

submandibula (+/+), NT (+),


pembesaran kelenjar tiroid (-),
kaku kuduk (-)
Thorax
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : SI-SII reguler,
bising jantung (-)
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi (-)
Palpasi : tidak ada ketinggalan
gerak
Perkusi : sonor (+/+)
Auskultasi : vesikuler (+/+),
suara tambahan (-/-)
Kesimpulan : jantung dan paruRM.09.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

paru dalam batas normal


Abdomen
Inspeksi : datar
Auskultasi : bisisng usus (+)
5x/menit
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : supel (+),

turgor

kembali cepat (+), hepar dan lien


tidak teraba. Nyeri tekan pada
region epigastik
Kesimpulan : terdapat nyeri
tekan pada region epigastrik.
organomegali (-)
Ekstremitas
Ekstremitas atas dan bawah :
akral

hangat

(+/+),

perfusi

normal.
Pemeriksaan lab menunjukkan
PEMERIKSAAN

bahwa limfosit meningkat dan

PENUNJANG

neutrofil menurun. Pemeriksaan

DIAGNOSA
BANDING

feses dbn.
1. Bronkopneumoni
2. Bronkiolitis
3. Asma Bronkial
4. TB paru primer

1. Status Gizi Kurang


2. Status Gizi Baik
3. Status Gizi Buruk

ASSESMENT
Diagnosis : Anak perempuan usia 9 bulan dengan bronkhopneumonia dengan status gizi baik.
IV.

PLANNING
1. Planning Oksigenasi
O2 2-4 lpm via nasal kanul (k/p sesak)
2. Planning Terapi cairan
Infus Kaen 4A 8 tpm.
3. Planning Medikamentosa
a. Injeksi Seftriakson 2 x 200 mg IV
b. Nebulisasi ventolin : pulmicort = 1 : 1
c. PO. Paracetamol syr 3 x cth (k/p)
d. PO. Lasal sirup 3 x 2
RM.010.

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
YOGYAKARTA
2015

PRESENTASI KASUS STASE ANAK

NO.RM: 193705

4. Planning Penunjang
a. Rontgen Thorax
b. C-Reactive Protein
c. Uji Serologis
d. Pemeriksaan Mikrobiologi dengan specimen usap tenggorok, sekresi nasopharing
5. Planing Monitoring
a. Pengawasan terhadap tanda vital dan keadaan umum.
b. Pemantauan terhadap asupan nutrisi dan intake cairan.
c. Pengawasan terhadap adanya komplikasi lanjutan.
6. Planing Dietik
a. Intake cairan yang cukup untuk mencegah dehidrasi karena panas.
b. Konsumsi makanan yang cukup kalori, vitamin, dan protein, serta tidak mengandung
7. Planing Edukasi
a. Tirah baring dan mengurangi aktivitas yang berat sesuai dengan keadaan umum
pasien.
b. Hindari kontak dengan anak kecil untuk sementara untuk menghindari resiko
penularan.
8. Usulan
a. Fisioterapi meliputi diatermi, vibrasi, dan perkusi
V.

PROGNOSIS
Ad Vitam
: Dubia ad bonam
Ad Sanam
: Dubia ad bonam
Ad Functinam : Dubia ad bonam
Temanggung, 28 Juni 2015
dr. Yushartiani, Sp.A

RM.011.