Anda di halaman 1dari 28

Laporan Jaga

Bangsal Neurologi
18 Okt 2014

Identitas Pasien

Nama
: Tn. H
Jenis Kelamin: laki-laki
Usia/tgl lahir : 34 th / 20 Maret 1980
Alamat
: Klender
Pekerjaan : Teknisi wedding organizer

Keluhan Utama
Tangan kanan dirasakan lemas dan sering gemetar
sejak 2 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan tangan kanan terasa lemas dan sering
gemetar semenjak 2 mingu yang lalu. Gemetar pada tangan terasa
terutama saat tangan kanan dipakai untuk mengangkat sesuatu,
misalnya gelas. 3 minggu sebelumnya pasien mengeluhkan ada
rasa seperti tersetrum di lengan kanan dan kaki kanan saat bermain
bola. Sensasi tersetrum tersebut muncul bersamaan saat pasien
menyundul bola. Hal tersebut dirasakan hingga 2 kali di waktu yang
sama dan selalu muncul setiap kali kepala digunakan untuk
menyundul bola. Setelah sensasi tersetrum yang ke dua kali, pasien
mulai merasa tangan kanannya lemas dan gemetar. Pasien merasa
tangannya semakin lemas dan semakin sering gemetar setelah 1
minggu dari kejadian. Pasien sempat dipijat oleh tukang pijat
namun tidak ada perbaikan. Pasien tidak pernah mengalami hal ini
sebelumnya. Riwayat trauma (-), mual (-), muntah (-), sakit kepala
(-), pusing (-), demam (-).

Riwayat Penyakit Sekarang (2)


Pasien sempat dibawa ke RS lain sebelum akhirnya
ke RSCM pada tanggal 8 Okt 2014. Di rumah sakit
sebelumnya pasien sempat mengalami kejang selama
3-5 menit. Sebelum kejang, pasien merasa seperti ada
yang memukul perut kanan atasnya, lalu pasien
merasakan kaku yang menjalar ke tangan kanan.
Menurut keluarga pasien, saat kejang kedua mata
pasien mendelik ke atas dan tangan kanan terlipat ke
arah dada sementara kaki lurus dan kaku. Saat kejang
pasien mengaku masih bisa mendengar pembicaraan
orang disekitarnya. Setelah kejang selesai pasien tidak
mengalami penurunan kesadaran.
Pasien tidak memiliki riwayat kejang sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien memiliki riwayat sakit di telinga kiri semenjak
kecil. Telinga sering mengeluarkan cairan berwarna
kuning ketika pasien tidur dengan posisi miring ke
arah kiri
DM (-), hipertensi (-), dislipidemia (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


DM(-), Hipertensi (-)

Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan umum
: tampak sakit ringan
Kesadaran
: compos mentis
Habitus
: astenikus
Tekanan darah
: 100/60 mmHg
Frekuensi nadi
: 63 x/menit
Suhu aksila
: 36,7 OC
Frekuensi pernapasan
: 18 x/menit
Kulit
: sianosis (-), hipo/hiperpigmentasi (-)
Mata
: pupil isokor, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak
ikterik
Kepala
: normosefal
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut

Status Generalis (2)


Wajah : simetris, deformitas (-)
Mulut
: arkus faring simetris, faring tidak hiperemis, uvula
di tengah, atrofi lidah (-), fasikulasi lidah (-), lidah
kotor (-)
Leher
: tidak teraba pembesaran KGB, tidak teraba
pembesaran kelenjar tiroid, trakea di tengah
Telinga
: terdapat banyak serumen di telinga kanan, refleks
cahaya telinga kiri tidak oval penuh
Dada dan punggung : simetris saat statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru: vesikuler +/+, rhonki (-/-) mengi (-)
Abdomen : nyeri tekan (-), bising usus normal, hepar, limpa, ginjal
tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, edema (-), deformitas (-), CRT <2 detik

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
TRM (-)
Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+,
RTCL +/+, konvergensi
normal
Nervus Kranialis
I : Tidak dievaluasi
II : Normal
III : Normal
IV : Normal
V : Normal
VI : Normal

Status Neurologis (2)


VII :
- Saat mengangkat alis simetris
- Saat tersenyum lebih condong ke sisi kiri dan
sebelah kanan terlihat gemetar
- Saat menggembungkan pipi tidak ada yang bocor
VIII : pendengaran telinga kiri < kanan
IX : Normal
X : Normal
XI : Normal
XII : Normal

Status Neurologis (3)


Motorik : kekuatan motorik 4444 5555 , eutoni, eutrofi
5555 5555
Refleks Fisiologis
+4/+2
+3/+2
+2/+2
+2/+2
Refleks Patologis
Babinsky : (-)
Sensorik : fungsi sensorik raba, nyeri, dan proprioseptif baik
Otonom : inkontinensia uri (-), inkontinensia alvi (-)

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Pemeriksaan
Penunjang

Interpretasi CT Scan Kepala


Lesi hipodens dengan ring enhancement dan
perifokal edema di lobus paretal sinista
Terdapat midline shifting ke arah kanan sejauh
0,05 mm
Tulang-tulang kesan intak
Kesimpulan: lesi fokal intraparenkimal di lobus
parietal sinistra menyebabkan herniasi subfalcine ke
arah kontralateral

Diagnosis
Diagnosis Klinis : hemiparesis ekstremitas atas
dextra, paresis N. VII dextra sentral
Diagnosis Topis : korteks lobus parietal hemisfer
sinistra
Diagnosis Etiologis : infeksi
Diagnosis Patologis : infeksi telinga kiri yang meluas
ke hemisfer otak kiri
Diagnosis Kerja : Abses serebri

Planning
Rencana diagnosis:
DPL
CT scan kepala dengan kontras
Pemeriksaan telinga
Rencana terapi
Ceftriakson selama 4 minggu
Konsul THT

Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH