PORTOFOLIO

KASUS PERINATOLOGI
DOKTER INTERNSIP RSUD SAMBAS
PERIODE 15 OKTOBER 2014 14 OKTOBER 2015
Nama

: dr. Andwi Setiawan K.

TandaTangan :

Dokter Pembimbing : dr. Rudy Satrya, Sp.A

Dokter Pendamping : dr. Susana Chandra

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap

: An. A.Z

Umur

: 2 Tahun 2 Bulan

Jenis kelamin

: Laki-laki

Tanggal Masuk

: 18 Agustus 2015

NamaAyah

: Tn. B

Nama ibu

: Ny. L

Umur

: 28 th

Umur

: 25 th

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: Buruh

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Subah

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis
Data

: Catatan medis pasien

Keluhan Utama:
Anak kejang menyeluruh 3 kali sejak 1 hari SMRS
Keluhan tambahan:
Demam sejak 2 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
Os mengalami kejang sebanyak 3 kali sejak 1 hari SMRS. Kejang pada Os
bersifat menyeluruh, mata mendelik ke atas, durasi 1 kali kejang kurang lebih
10 menit, sesudah kejang anak menangis. Os mempunyai riwayat kejang
sebelumnya kurang lebih sekitar 4 bulan lalu. Keluhan kali ini disertai dengan
1

demam 2 hari SMRS. Keluhan batuk disangkal oleh orangtua Os. BAB cair
maupun sering juga disangkal oleh orangtua Os. Riwayat kejang pada
orangtua Os disangkal.
PenyakitDahulu
Os pernah mengalami kejang 1 kali, 4 bulan lalu.
Silsilah / Ikhtisar keturunan (dari anamnesis ibu)
1

3
Pasien
Keterangan :
1. Ayah Pasien, , 28 tahun.
2. Ibu Pasien, , 25 tahun.
3. Pasien, , 2 tahun 2 bulan

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Pasca Lahir

Riwayat kehamilan:
Merupakan kehamilan pertama, saat hamil usia ibu 22 tahun. HPHT :
awal September 2012. Selama hamil kontrol rutin sejak usia kehamilan 2
bulan, teratur, satu bulan sekali, minum tablet tambah darah. Selama hamil
tidak ada riwayat trauma, tidak ada perdarahan, tidak demam, namun sering
ada keluhan pusing, tekanan darah terkontrol. Riwayat keguguran tidak
pernah. Usia kehamilan cukup bulan.

Riwayat Persalinan:
Persalinan dilakukan di bidan desa.

Riwayat Pasca Lahir:

Lahir langsung menangis, gerak aktif, warna kemerahan, BBL= 2600
gram, cacat (-), anus (+).

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada tanggal 19 Agustus 2015)

Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum

: Baik, gerak aktif, tangis kuat

Minum PASI/ASI kuat

2. Berat badan

: 10,6 kg

3. Tinggi badan

: 73 cm

4. Tanda- tanda vital

Frekuensi jantung

: 104 x/menit, regular.

Frekuensi napas

: 32 x/ menit, regular.

Suhu (aksilla)

: 38,1o C

5. Kulit

: Turgor kulit baik.

6. Kepala:
Bentuk

: Normocephali, UUB datar.

Mata

: konjungtiva tidak anemis, tidak ikterik, pupil isokor,

ptosis (-)

Hidung

: bentuk normal, tidak terdapat sekret, nafas cuping

hidung (-)

Telinga

: bentuk normal, tidak tampak kelainan

Mulut

: bibir utuh, tidak sianosis, celah palatum (-)

7. Leher : Tidak terdapat pembesaran limfonodi

8. Dada
: Bentuk normal, simetris saat statis dan
dinamis, retraksi sela iga (-).
9. Jantung : Bunyi jantung I II reguler, murmur (-), gallop (-).
10.

Paru
Suara napas bronkovesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-

11. Perut
Inspeksi

: datar

Auskultasi

: bising usus (+) Normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

12. Anogenital :
Genitalia externa laki-laki, anus (+).
13. Anggota gerak:
Akral hangat (+), sianosis (-), tidak ada oedem.
C. PEMREIKSAAN PENUNJANG
3

Laboratorium (18 Agustus 2015)

Hb

: 11,2 g/dL

Leukosit

: 22.700/mm3

Ht

: 33,7%
Trombosit

: 225.000/mm3

Ringkasan (resume):
Anak, jenis kelamin laki-laki, usia 2 tahun 2 bulan, datang dengan keluhan
kejang sebanyak 3 kali 1 hari SMRS. Kejang didahului oleh demam, menyeluruh, 10
menit 1 kali kejang, setelah kejang anak menangis. Riwayat kejang sebelumnya ada
1 kali 4 bulan lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu tubuh 38,1 oC.
Pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 22.700/mm3.
Diagnosis kerja
1.

Kejang Demam Kompleks

Dasar Diagnosis :
- Kejang didahului oleh demam.
- Usia 6 bulan 5 tahun.
- Kejang lebih dari 1x dalam 24 jam.
Diagnosis banding
1. GEFS+
Pemeriksaan anjuran
Periksa DR ulang, GDS, EEG
Rencana pengelolaan
IVFD D5NS 10 tpm makro
Injeksi Ampicillin 4 x 500 mg IV
Injeksi Diazepam 3 mg IV pelan bila kejang
Diazepam 3 x 3mg PO bila suhu > 38oC
PCT 3x cthI PO bila demam
Ambroxol 3 x 2cc PO
Prognosis
Ad vitam

: Dubia ad Bonam

Ad functionam

: Dubia ad Bonam

Ad santionam

: Dubia ad Bonam
4

FOLLOW UP
20 Agsutus 2015
S :

Demam sore hari (+), kejang (-), batuk jarang-jarang

O:

Keadaan Umum: TSS, bergerak aktif, menangis kuat.

Tanda Vital :
Nadi

: 100x / menit

- Berat badan

: 10,6 kg

Pernapasan

: 30x / menit

- Suhu (aksila)

: 37,1C

A:

Kejang Demam Kompleks

P:

IVFD D5NS 10 tpm makro

Injeksi Ampicillin 4 x 500 mg IV
Injeksi Diazepam 3 mg IV pelan bila kejang
Diazepam 3 x 3mg PO bila suhu > 38oC
PCT 3x cthI PO bila demam
Ambroxol 3 x 2cc PO
Besok cek DR ulang

21 Agustus 2012
S :

Demam (-), kejang (-), Batuk jarang.

O:

Keadaan Umum: TSS, bergerak aktif, menangis kuat.

Tanda Vital :
Nadi

: 98x / menit

- Berat badan

: 10,6 kg

Pernapasan

: 30x / menit

- Suhu (aksila)

: 36,7C

Laboratorium:
Hb

: 11,0 g/dL

Ht

: 33%

Leukosit

: 11.700/mm3

Trombosit

: 215.000/mm3
5

A:

Kejang Demam Kompleks

P:

Boleh Pulang
Amoxycillin 3 x cthI PO
Diazepam 3 x 3mg PO bila suhu > 38oC
PCT 3x cthI PO bila demam
Ambroxol 3 x 2cc PO
Stesolid 10 mg Per Rectal bila kejang di rumah.