795asc Buletin
795asc Buletin
ABSTRAK
Ginjal normal mempunyai 3 fungsi pokok yaitu: ultrafiltrasi oleh glomerulus,
reabsorbsi air dan solut yang difiltrasi dalam tubulus, serta sekresi ion-ion organik dan
nonorganik tubulus. Dalam menangani penderita penyakit ginjal diperlukan bantuan
pemeriksaan laboratorium. Disamping untuk menetapkan diagnosis penyakitnya,
pemeriksaan laboratorium juga berperan untuk memantau fungsi ginjal. Pemeriksaan
laboratorium fungsi ginjal mempunyai arti penting agar dokter tidak hanya mampu mengatasi
penyakitnya, tetapi juga untuk mengevaluasi fungsi ginjal penderita tidak bertambah parah.
Dalam makalah ini dibicarakan secara ringkas beberapa pemeriksaan laboratorium
yang perlu dilakukan untuk menunjang diagnosis, terapi dan prognosis penyakit.
ABSTRACT
Healthy kidney has three important functions i.e ultrafiltration by glomerulus,
reabsorption of water and solute filtered in tubulus, and secretion of organic and non-organic
ion in tubules.
In handling patients with renal disease, laboratoric examination is needed to establish
the diagnosis and evaluate the renal function. Laboratoric evaluation on renal function has an
important role to help medical practicians in treating the renal disease and to keep the renal
function under good surveillance.
This paper presents some important laboratoric examinations to aid the diagnosis,
prognosis, and monitoring of patients with kidney disease.
PENDAHULUAN
Ginjal adalah organ ber vaskularisasi tinggi yang menerima kurang lebih 25 % darah
cardiac output. Masing-masing ginjal mengandung 1 juta nefron, yang berkembang dalam
1
fetus sejak usia 35 minggu kehamilan. Masing-masing nefron terbentuk atas 2 bagian yaitu
glomerulus yang terdiri dari bundel kapiler berdinding tipis yang berfungsi sebagai filter, dan
sebuah tubulus yang berfungsi untuk mengalirkan cairan ultrafiltrat dari glomerulus. Fungsi
ginjal normal ditandai dengan 3 hal pokok yaitu: ultrafiltrasi glomerulus, reabsorpsi air dan
1,2
solut yang difiltrasi dalam tubulus, serta sekresi ion-ion organik dan nonorganik tubulus.
STRUKTUR GLOMERULUS
Glomerulus terdiri dari kapiler yang memperoleh supply dari arteriole afferent dan
dialirkan keluar melalui arteriole efferent. Ultrafiltrasi berlangsung melintasi kapiler glomerulus
masuk kedalam ruang Bowman (ruang kemih) dan ultrafiltrat kemudian dialirkan melalui
tubulus proksimal. Dinding kapiler glomerulus terdiri 3 lapisan yang unik yaitu sel epitel,
membran basal glomerulus dan sel endotel. Sel endotel merupakan lapisan dalam dinding
kapiler glomerulus. Sel-sel ini melapisi membran basal glomerulus dan selalu berhubungan
langsung dengan darah yang mengalir dalam lumen kapiler. Sitoplasma sel endotel
mempunyai banyak bukaan (opening) yang disebut endothelial fenestrations, yang
1,2
mempunyai diameter antara dari 500 sampai 1000 .
Membran basal glomerulus adalah lapisan tengah dinding kapiler glomerulus. Terdiri
dari suatu lapisan berinti padat disebut lamina densa, yang dibungkus oleh lapisan yang
kurang padat dibagian dalam oleh lamina rara interna dan dibagian luar oleh lamina rara
eksterna. Fungsi membran basal glomerulus adalah sebagai membran yang permeable
selektif. Lapisan luar barier filtrasi glomerulus terdiri dari sel-sel epitel, yang melekat pada
membran basal glomerulus melalui ekstensi-ekstensi sitoplasma yang dikenal sebagai
podosit atau foot processes. Ruang diantara 2 podosit yang berdampingan disebut epithelial
slit pores. Pori-pori ini dibungkus oleh membran yang disebut slit diaphragm. Membran basal
1,2
glomerulus bermuatan negatif berkat adanya glycosaminoglycans.
ULTRAFILTRASI GLOMERULUS
Pada dewasa setiap harinya kedua ginjal mengeluarkan 1,5 2,5 liter kemih. Salah
satu fungsi ginjal yang paling penting adalah mengendalikan ekskresi air dan garam (NaCl).
Kurang lebih 99% garam yang telah difiltrasi oleh glomerulus akan diabsorbsi kembali
(direabsorbsi) oleh tubulus. Output garam dikendalikan untuk mempertahankan kadar garam
yang normal dan konstan dalam tubuh. Tubulus renal juga mereabsorbsi zat-zat terlarut
seperti misalnya glukosa dan asam amino. Ginjal juga berperan untuk mengatasi kelebihan
asam dan kalium.
Terdapat sejumlah kecil zat limbah metabolisme protein terlarut yang harus
dikeluarkan melalui ginjal setiap harinya, yaitu gugusan nitrogen, terutama urea. Zat tersebut
beracun dan akan tetap berada dalam tubuh bila ginjal gagal menjalankan fungsinya.
Fungsi ginjal adalah membuat kemih yang membawa bahan-bahan limbah hasil
proses metabolisme tubuh. Dengan mengendalikan kecepatan filtrasi dari zat-zat yang
diekskresi ginjal mampu menjaga lingkungan internal (millieu interieur).
Proses filtrasi plasma menembus barier filtrasi glomerulus dikendalikan oleh hukum
Starling dimana tekanan hidrostatik kapiler glomerulus merupakan faktor utama yang
memungkinkan terjadinya ultrafiltrasi plasma dari lumen kapiler ke dalam ruang kemih.
Tekanan onkotik plasma dalam lumen kapiler glomerulus dan tekanan hidrostatik dalam
1,3
kapsul Bowman menahan dan melawan ultrafiltrasi glomerulus.
Tabel 1. Uji laboratorik yang umum dipakai dalam evaluasi fungsi ginjal pada anak
Fungsi
glomerulus
BUN
Kreatinin serum
Klirens kreatinin
Klirens inulin
Fungsi tubulus
Fungsi hormon
Metabolisme air
Berat jenis kemih
Osmolalitas kemih
Kapasitas pemekatan kemih maksimal
Metabolisme asam basa
pH kemih
Ekskresi asam kemih
Ekskresi amonium kemih
PCO2 darah-kemih
Ekskresi fraksional dari:
bikarbonat
kadar bikarbonat serum
Eritropoietin
Hematokrit
Hitung retikulosit
Vitamin D
Kadar 1,25(OH)2D3 serum
Kadar kalsium serum
Dari: Kher KK: Evaluation of renal function. In: Kher KK, Makker SP, editors. Clinical Pediatric Nephrology. New York:
McGraw-Hill, Inc. 1992, pp.3-22
Kreatinin serum
Kreatinin, hasil metabolisme kreatin dan phosphocreatine, disintesis terutama dalam
otot bergaris, juga disintesis dalam hepar, pankreas dan ginjal. Kreatinin secara eksklusif
diekskresi melalui ginjal, terutama melalui proses filtrasi glomerulus dan sedikit sekali melalui
sekresi tubulus. Kreatinin kemih berasal dari sekresi tubulus pada manusia sehat dan tidak
melampaui 10 15 persen, tetapi secara bermakna akan lebih tinggi pada pasien gagal ginjal
kronik. Umumnya kecepatan sintesis kreatinin tetap konstan dan kadar dalam serum
mencerminkan kecepatan eliminasi ginjal. Oleh karena itu kenaikan kadar kreatinin serum
menunjukkan menurunnya klirens kreatinin dan penurunan LFG. Bahkan pada fungsi ginjal
normal, kadang-kadang terlihat kenaikan kadar kreatinin serum, apabila terjadi pelepasan
kreatinin dari muskulus dalam jumlah banyak, seperti misalnya crush injury atau
rhabdomyolysis. Intake daging matang (well-cooked) dalam jumlah banyak
akan
meningkatkan kadar kreatinin serum karena terjadi penambahan kreatinin eksogen. Setiap 1
gram daging yang dimakan akan menghasilkan 3.5 sampai 5.0 mg kreatin. Proses cooking
4
merubah sekitar 65% kreatin menjadi kreatinin, yang akan diabsorbsi dari saluran cerna.
Sebailknya kadar kreatinin serum akan turun pada pasien yang masa ototnya berkurang,
akibat malnutrisi atau panyakit otot lanjut. Obat-obat tertentu seperti misalnya cimetidine,
trimethoprim, dan probenecid, dapat meningkatkan kadar kreatinin serum melalui proses
kompetitif dalam transport kreatinine tubular ginjal.
Dalam keadaan stabil (steady state), penurunan LFG sebesar 50% akan
melipatduakan kadar kreatinin. Seperti tampak dalam Gambar 2, korelasi antara kreatinin
5
serum dan LFG tidaklah linear. Kenaikan kreatinin serum 2 kali lipat dari nilai dasar pada
porsi awal dari kurva tersebut menunjukkan penurunan LFG yang lebih besar dibandingkan
dengan peningkatan yang sama dari kadar kreatinin absolut bila LFG menurun menjadi
derajat sedang atau berat. Misal kenaikan (doubling) kreatinin serum dari 1.0 mg/dL menjadi
2.0 mg/dL mencerminkan penurunan LFG sebesar 50%, sementara kenaikan kreatinin serum
dalam jumlah yang sama (misal 1.0 mg/dL), dari 5.0 mg/dL menjadi 6.0 mg/dL, hanya
menurunkan LFG sebesar 5%.
Wanita
Pria
0.35 0.05
0.45 0.07
0.42 0.08
0.47 0.12
0.46 0.11
0.48 0.11
0.53 0.12
0.53 0.11
0.55 0.11
0.55 0.13
0.60 0.13
0.59 0.13
0.62 0.14
0.65 0.13
0.67 0.22
0.65 0.15
0.70 0.20
0.72 0.19
0.41 0.10
0.43 0.12
0.46 0.11
0.45 0.11
0.50 0.11
0.52 0.12
0.54 0.14
0.57 0.16
0.59 0.16
0.61 0.22
0.62 0.14
0.65 0.16
0.68 0.21
0.72 0.24
0.76 0.22
0.74 0.23
0.80 0.18
0.91 0.17
Schwartz et. al. dalam penelitiannya menemukan bahwa nilai k bergantung pada usia yang
berhubungan dengan perubahan masa otot yang terjadi selama masa kanak-kanak. Dari
rumus tersebut dibuatlah nomogram untuk memudahkan pemakaian di klinik (Gambar 4).
Gambar 4. Nomogram untuk penghitungan klirens kreatinin pada anak berusia 118
tahun
(dikutip dari: Kher KK: Evaluation of renal function. In: Kher KK, Makker SP, editors. Clinical Pediatric Nephrology.
New York: McGraw-Hill, Inc. 1992, pp.3-22)
Decreased
Gastrointestinal hemorrhage
Dehydration
Increased protein intake
Increased protein catabolism
Systemic infection
Burns
Glucocorticoid therapy
Early phase of starvation
(dikutip dari: Kher KK: Evaluation of renal function. In: Kher KK, Makker SP, editors.
Clinical Pediatric Nephrology. New York: McGraw-Hill, Inc. 1992, pp.3-22)
Sehingga, bila volume kemih (V) diukur selama masa uji dan kadar marker dalam
plasma (P) dan kemih (U) diketahui, maka LFG dapat dihitung dengan mudah.
Marker untuk estimasi LFG
Marker yang ideal untuk pengukuran LFG adalah marker yang nontoksik, dapat
mencapai kadar plasma yang stabil dalam keadaan keseimbangan, tidak terikat pada protein
1
plasma, difiltrasi bebas oleh glomerulus, tidak disekresi dan direabsorbsi oleh tubulus ginjal.
Klirens inulin
Inulin merupakan marker yang ideal karena memenuhi semua persyaratan tersebut,
sehingga klirens inulin dipakai sebagai baku emas dalam penghitungan LFG baik pada
dewasa maupun pada anak-anak. Pengukuran LFG dengan klirens inulin hanya dipakai
dalam riset, karena klirens inulin sulit dilakukan dalam praktek sehari-hari. Prosedur
pemeriksaan adalah dengan cara infus inulin selama 3 jam agar diperoleh kadar yang stabil
dalam cairan ekstraseluler. Dibutuhkan intake cairan yang banyak.
Klirens kreatinin
Kreatinin endogen paling sering dipakai untuk menentukan LFG. Meskipun kreatinin
bebas filtrasi dalam glomerulus, terdapat sejumlah kecil kreatinin disekresi dalam tubulus.
Perlu pengumpulan kemih 24 jam. LFG berhubungan terbalik dengan kadar kreatinin plasma.
Prosedur pelaksanaan uji klirens kreatinin
Metode klirens kreatinin untuk penentuan LFG membutuhkan pengumpulan kemih
yang akurat. Meskipun pengumpulan kemih 24 jam dipakai sebagai metode standard dalam
pengukuran klirens kreatinin, pengumpulan kemih jangka pendek (1-2 jam) juga dapat
dilakukan. Prosedur pelaksanaannya adalah sebagai berikut. Anak diminta untuk miksi dan
mengosongkan buli pada pukul 7 pagi Kemih tersebut dibuang, dan saat itu dicatat sebagai
waktu mulainya pengumpulan kemih. Semua kemih yang dikeluarkan dalam 24 jam
berikutnya ditampung dan disimpan dalam kulkas atau termos dingin. Pada akhir dari 24 jam
pengumpulan (pukul 7 pagi keesokan harinya), anak diminta kencing dan mengosongkan
bulinya dan kemih ditampung. Volume kemih tampung dicatat dengan seksama lalu kirim ke
laoratorium untuk estimasi kadar kreatinin. Darah untuk estimasi kreatinin sebaiknya diambil
pada midpoint dari pengumpulan kemih (lebih kurang 12 jam); apabila pengambilan darah
tersebut tidak memungkinan, darah dapat diambil pada akhir dari pengumplan kemih. Klirens
kreatinin dihitung dengan memakai rumus:
UxV
LFG = ----------P
Untuk menyeragamkan satuan pengukuran LFG, hasilnya diinterpolasikan terhadap
luas permukaan tubuh (mL/Min/1.73 m2) sehingga didapatkan rumus sebagai berikut:
Ccr (mL/min/1.73m2) =
Ccr
Ucr
V
Pcr
SA
1440
= klirens kreatinin
= kadar kreatinin
= volume kemih yang dikumpulkan dalam 24 jam
= kreatinin plasma
= luas permukaan tubuh
= jumlah waktu dalam menit dimana kemih ditampung
jumlah menit dimana kemih ditampung (24 jam x 60 menit = 1440 menit).
Penentuan LFG dengan memakai isotop radioaktif semakin sering digunakan pada
anak-anak. Metode penentuan LFG ini terutama digunakan untuk bayi baru lahir dan anakanak kecil, bila mengalami kesulitan dalam melakukan penampungan kemih yang akurat.
Beberapa radioisotop yang dapat dipakai sebagai marker untuk estimasi LFG dalam klinik,
antara lain Tc-diethylenetriaminepentacetic acid (Tc-DTPA), I-iothalate, dan Crethylenediaminetetraacetic acid (Cr-EDTA).
Harga normal LFG pada anak
LFG lebih rendah pada neonatus dibandingkan dewasa, berkisar antara 20-25
mL/min/1.73m2 (20% dari LFG dewasa). Bayi prematur bahkan mempunyai LFG yang lebih
rendah lagi pada saat lahir dibanding bayi aterm. Peningkatan LFG secara cepat terjadi
dalam 2 minggu pertama kehidupan; biasanya meningkat dua kali lipat dalam masa itu. LFG
menjadi sebanding dengan LFG dewasa tercapai pada akhir dari tahun kedua kehidupan
(Gambar 5).
Gambar 5. Perubahan harga normal LFG dari bayi sampai akhir masa kanak-kanak.
Uji Laju Fitrasi Glomerulus memakai marker cystatin C.
Akhir-akhir ini telah dikembangkan sebuah marker baru dalam mengevaluasi laju
fitrasi glomerulus yaitu dengan mengukur kadar cystatin C dalam serum. Cystatin C adalah
protein berbasis nonglycosylate yang diproduksi secara konstan oleh semua sel berinti.
Cystatin C bebas filtrasi dalam glomerulus dan dikatabolik dalam tubulus renal sehingga tidak
disekresi maupun direabsorbsi sebagai suatu molekul utuh. Oleh karena kadar cystatin C
serum tidak bergantung umur, jenis kelamin dan masa otot maka cystatin C dapat dipakai
sebagai marker yang lebih baik dibandingkan dengan kadar kreatinin serum dalam mengukur
laju fitrasi glomerulus.
9
Coll E et al. melaporkan bahwa kadar cystatin C serum lebih sensitif (93.4%)
dibandingkan kadar creatinin serum (86.8%) dalam menentukan laju filtrasi glomerulus pada
fungsi ginjal normal. Cystatin C serum juga meningkat labih tinggi (100%) dibandingkan
kreatinin serum (92.15%) dalam menentukan laju filtrasi glomerulus pada penurunan fungsi
10
ginjal dimana kadar cystatin C serum telah menunjukkan peningkatan pada laju filtrasi
glomerulus sebesar 88 mL/min/1.73m2, sedangkan kadar kreatinin serum baru meningkat
setelah laju filtrasi glomerulus 75 mL/min/1.73m2. Dapat disimpulkan bahwa cystatin serum
sangat bermanfaat untuk mendeteksi secara dini adanya penurunan fungsi ginjal. Dalam
10
penelitiannya Ylien EA et al.
membuktikan bahwa cystatin C mempunyai korelasi yang
lebih kuat dibandingkan kreatinin dalam mengukur laju filtrasi glomerulus yang menggunakan
51
klirens Cr-EDTA. Ylien EA membuktikan bahwa cystatin C serum lebih akurat dibandingkan
kreatinin serum dalam menegakkan diagnosis penurunan laju fitrasi glomerulus pada anak11
anak, sedangkan B kenkamp A melaporkan bahwa tidak seperti kreatinin, cystatin C
serum mampu menggambarkan fungsi ginjal pada anak tanpa tergantung umur, gender,
tinggi badan maupun komposisi tubuh.
PENUTUP
Ginjal adalah organ kompleks yang bertugas untuk menjaga keseimbangan cairan
dan elektrolit, keseimbangan asam basa, dan ekskresi produk sisa nitrogen. Pemeriksaan
fungsi ginjal memerlukan pemahaman cara bekerjanya. Untuk mendapatkan hasil yang
akurat dalam pengukuran fungsi ginjal, perlu dilakukan pemeriksaan fungsi glomerulus dan
tubulus. Pengukuran kadar BUN dan kreatinin serum akan menyempurnakan estimasi laju
filtrasi glomerulus. Pengukuran estimasi klirens kreatinin dapat menggunakan rumus
Schwartz, terutama pada anak-anak kecil dimana penampungan kemih yang akurat sering
mengalami kesulitan. Saat ini sedang dikembangkan uji fungsi ginjal dengan memakai marker
baru yaitu cystatin C. Urinalisis dan pengukuran elektrolit serum merupakan komponen
penting dalam mengevaluasi fungsi ginjal; yang dapat memberikan informasi tentang fungsi
pemekatan kemih dan asidifikasi kemih. Pemeriksaan lebih lanjut tentang fungsi tubulus
seperti misalnya kemampuan pemekatan kemih maksimal dan ekskresi amonium dan
titratable acid, membutuhkan pemeriksaan yang lebih detail.
11
PUSTAKA ACUAN
1. Kher KK: Evaluation of renal function. In: Kher KK, Makker SP, editors. Clinical Pediatric
Nephrology. New York: McGraw-Hill, Inc. 1992, pp.3-22.
2. Woo KT, editor. Structure and function. In: Clinical Nephrology. Singapore: World
Scientific. 1999: pp. 1-12.
3. Woo KT, editor. Renal investigations. In: Clinical Nephrology. Singapore: World Scientific.
1999: pp. 21-33.
4. Levey AS. Measurement of renal function in chronic renal disease. Kidney Int 1990;
38:167.
5. Shemesh O, Golbetz H, Kris JP, et al. Limitation of creatinine as a filtration marker in
glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28: 830.
6. Schwartz GJ, Haycock GB, Spitzer A. Plasma creatinine and urea concentration in
children: Normal values for age and sex. J Pediatr 1976; 88: 828.
7. Schwartz GJ, Haycock GB, Edelmann CM, et al. A simple estimate of glomerular filtrattion
rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976; 58:
259.
8. Jose PA, Felder RA. Clinical testing and evaluation of glomerulus filtration. In: Barakat
AY, editor. Renal disease in children: clinical evaluation and diagnosis. New York:
Springer-Verlag 1990, pp. 72-83.
9. Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quintol L, Saurina A, Vera M, Piera C, Darnell A.
Serum cystatin C as a new marker for noninvasive estimation of glomerular filtration
rate and as a marker for early renal impairment. Am J Kidney Dis, 2000; 36: 29-35.
10. Ylien EA, Ala-Houhala M, Harmoinem APT, Knip M. Cystatin C as a marker for
glomerular filtration rate in pediatric patients. Pediatr Nephrol 1999; 13: 506-9.
11. Bokenkamp A, Donanetzki M, Zinlk R, Schumann G, Byrd D, Brodehl J. Cystatin C a
new marker of glomerular filtration rate in children independent of age and height.
Pediatrics 1998; 101 : 875-85.