Anda di halaman 1dari 31

Laporan Jaga Malam Bangsal

Neurologi
13 November 2014

Identitas
Nama : Tn. GY
Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur : 40 tahun
Tanggal Lahir: 9 Maret 1982
Pekerjaan : Supir dan Pelatih Sepak Bola
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tarakan
Tanggal Masuk RSCM : 10 November 2014
Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2014

Keluhan Utama
Pusing berputar memberat sejak 1
bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien mengeluhkan pusing berputar
sejak 9 bulan SMRS. Pusing dirasakan
ketika berjalan. Pasien mengeluh ada
rasa mau jatuh juga. Pusing berputar
dirasakan

semakin

lama

semakin

memberat. Setiap bangun dari tempat


tidur pusing berputar muncul.

Riwayat Penyakit Sekarang


2 bulan SMRS pasien mulai merasakan kesemutan di kedua
tungkai. Kesemutan dirasakan dari pinggang hingga ke
ujung kaki. Selain itu juga disertai baal di kedua kaki
2 minggu kemudian, pasien mulai mengeluhkan kelemahan
pada tungkai kanan. Kelemahan selanjutnya berlanjut ke
tungkai kiri. Awalnya pasien masih bisa berjalan meskipun
harus berpegangan.
1 bulan SMRS pasien mengeluh kedua kaki dirasakan
semakin melemah hingga pasien tidak mampu berjalan.

Riwayat Penyakit Sekarang


Psien kemudian berobat ke RS Tarakan,
dirawat selama 3 hari namun tidak ada
perbaikan. Pasien kemudian dirujuk ke
RSCM dengan suspek Multiple Sclerosis
BAK terganggu (-), BAB terganggu (+),
tersedak saat minum (+), batuk kering(+),
sejak 2 minggu SMRS, demam (+),
keringat malam (+), keluhan pandangan
dobel (-), pendengaran menurun (-), mulut
mencong (-), kejang (-), sakit kepala (-)

Riwayat Penyakit Dahulu


HT (-), DM (-), Jantung (-), Stroke (-),
infeksi paru (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


Hipertensi, diabetes mellitus, stroke
dan

penyakit

jantung,

pembuluh darah tidak ada

penyakit

Riwayat Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai sopir dan


pelatih sepak bola, semenjak sakit
sudah tidak bekerja lagi. Merokok 1-2
batang/ hari, Alkohol (+) jarang,
Narkoba suntik (-), seks bebas (-).

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang


Kesadaran : Compos mentis
Habitus : Astenikus
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi napas: 18 x/menit
Suhu : 37oC
Berat Badan
: kg
Tinggi badan
: 160 cm
Kulit
: Sawo matang, tidak sianosis, hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi
(-), vesikel ukuran milier-lentikular, generalisata tersebat diskret
Mata
: Pupil isokhor, konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-), eksoftalmus
(-), enoftalmus (-)
Kepala : Normosefal
Rambut: Hitam tersebar merata, tidak mudah dicabut
Wajah : Deformitas (-), simetris

Pemeriksaan Fisik (2)


Telinga : Tidak ada kelainan anatomi, membran timpani telinga kanan dan kiri
intak
Hidung
Mulut

: Lapang
: Arkus faring simetris, uvula di tengah, dinding faring hiperemis (-), atrofi

lidah (-), fasikulasi lidah (-), lidah berselaput kotor (-), oral hygiene baik
Leher

: Pembesaran KGB (-),trakea di tengah, JVP 5-2 cmH 2O

Jantung

: Iktus kordis tidak terlihat. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-),

murmur (-)
Paru

: Simetris pada saat statis dan dinamis. Bunyi napas pokok vesikuler

+/+, ronki -/-,wheezing -/ Perut

: Datar, lemas, nyeri tekan (-). Hati, limpa tidak teraba. Bising usus (+)

normal
Punggung
Ekstremitas

: tidak ada benjolan, gibus dan nyeri tekan


: Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Status Neurologis
GCS

: E4M6V5

Tanda Rangsang Meningeal:


Kaku kuduk (-)
Laseque >70/>70
Kernig >135/>135
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)

Pupil : Bulat, isokhor, diameter 3mm/3mm,


RCL +/+, RCTL +/+, konvergensi (+)

Nervus Kranialis
Nervus
Kranial

Komponen

Kanan

Kiri

Lapang Pandang

Baik
+
+
+
+

Baik
+
+
+
+

Visus

> 3/60

> 3/60

RCL

RCTL

3 mm

3 mm

Baik

Baik

N. I
N.II

N.III, IV, VI

Ukuran pupil
Ptosis, Ensoftalmus,
Eksoftalmus
Gerakan

Nervus
Kranial

N. V

Komponen

Akomodasi

Sensoris

Baik

Baik

Motoris

Baik

Baik

Sensoris

Tidak diperiksa

Motoris
N. VIII

Tes berbisik
Tandem gait,
Romberg,
Fukuda

N. IX, X
N. XI
N. XII

Kiri

Konvergensi

Refleks Kornea
N.VII

Kanan

Baik

Baik

+
Tidak diperiksa

Arkus faring simetris, uvula di tengah, gag refleks


tidak diperiksa
Baik, seimbang kanan dan kiri
Baik. Tidak ada deviasi, atrofi, dan fasikulasi

Motorik
Komponen

Kanan

Kiri

Tonus

Eutoni

Eutoni

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

Tangan

5555

5555

Kaki

4444

4444

Biseps

+++

+++

Triseps

+++

+++

Patella

++++

++++

Achilles

++++

++++

Patela

Achilles

Kekuatan
motorik
Refleks
Fisiologis

Klonus

Komponen
Refleks
Patologis

Kanan

Kiri

Hoffman
Tromner

Babinsky

Chaddock

Gordon

Schaefer

Oppenheim

Rosolimo

Mendel
Becherew

Sensorik
Paraestesia (raba dan nyeri) setinggi
T10-L2 dan S1.
Fungsi proprioseptif posisi (tangan
dan kaki) baik

Serebelum
Kanan
Koordinasi

Kiri

Finger to
finger

Terganggu

Terganggu

Finger to
nose

Terganggu

Terganggu

Knee to heel

Terganggu

Terganggu

Disdiadokokinesis

Tidak mampu

Nistagmus

Tidak ada

Tidak ada

Fenomena
Rebound

Baik

Baik

Otonom
Retensi urin
Retensi alvi
Tidak ada anhidrosis

Fungsi Luhur

Berbicara
Orientasi waktu
Orientasi tempat
Orientasi orang
Nilai MMSE

:
:
:
:
:

baik
baik
baik
baik
22 dari 30

Hasil MRI
MRI cerviko-thorakal
dengan kontras
3/11/2014:
Sesuai gambaran multipel
sklerosis pada medula
spinalis setinggi T7-T11
MRI kepala dengan
kontras 5/11/2014:
Multipel lesi yang
menyangat kontrasdominan
di cerebellum kanan dan
kiri serta batang otak sisi
kanan serta basal ganglia
kanan dan kiri, thalamus
kanan dan lobus
tempiroparietal kanan

Pemeriksaan Lab
Darah Rutin
Hb: 13 g/dL
Ht: 38,5 % ()
Leukosit: 7340/uL
Trombosit:
487000/uL ()
MCV: 80,9 fL
MCH: 27,3 pq
MCHC: 33,18 g/dL

Hitung Jenis
- B/E/N/L/M :
0,1%/0,0%/90,9%/7,4
%/1,6%
- LED : 35 mm ()
Hemostasis
- PT: 10,5 detik
- APTT: 37,5 detik
Glukosa sewaktu:
140 mg/dL ()

Diagnosis

Tatalaksana
Diagnosis
Cek ELISA
Ronsen Thoraks AP
MRS
SSEP
NO/NOT

Terapi
Pasang venflon
Dexamethasone 4 x 5 mg IV
Omeprazole 1 x 40 mg IV

Prognosis
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanactionam : dubia ad malam