PNEUMONIA

Dr. M.C.P. WONGKAR, SpPD

Divisi Paru Bagian Peyakit Dalam
Fakults Kedoktran UNSRAT
MANADO

DEFINISI

Peradangan parenkim paru distal dari

bronkhiolus terminalis (bronkhiolus
respiratorius + alveoli)
Konsolidasi jaringan paru
Gangguan pertukaran gas setempat

INSIDENSI

+80% seluruh kasus baru praktek umum

berhubungan dengan Pneumonia Komunitas
(PK)
atau
Pneumonia
Rumah
Sakit
(Pneumonia Nosokomial/PN)
PN di ICU lebih sering dari ruangan lain
42%:13%
47% (ICU) terjadi pada pasien dgn alat
bantu mekanik

PATOGENESIS

Inhalasi

Hematogen

Aspirasi
kuman
orofaring

Penyebaran
langsung

PATOGENESIS
Tingkat
kemudahan

Virulensi

Luasnya
daerah yg
terkena

Penurunan
daya tahan
tubuh

PREDISPOSISI

Merokok
Pasca-infeksi virus
Penyakit jantung
kronik
Diabetes melitus
Keadaan
imunodefisiensi
Kelainan/kelemahan
struktur organ dada
Penurunan kesadaran

Tindakan invasif

Infus
Intubasi
Trakeostomi
Ventilator

Faktor lingkungan
(Panti jompo)
Alkoholik

ETIOLOGI

Oleh berbagai organisme

Tersering bakteri
Pola kuman berbeda-beda:
Antar negara
Antar daerah
Di luar RS dalam RS
RS Besar RS kecil

ETIOLOGI

Droplet : Streptococcus pneumoniae

Slang infus : Staphylococcus aureus
Ventilator : P. aeruginosa &
Enterobacter

URUTAN KUMAN PENYEBAB TERSERING UTAMA PADA

PNEUMONIA BAKTERIAL
Diagnosis

Str Str
pn spp

Sta
aur

Esc
coli

Kl.
pn

Pse
aur

Ent
aer

Ent
coc

Unaerob

1. PK
- Tipikal
- campuran

4
2

3
3

1
3

1
4

2. PN
- Ruangan
- ICU

1
-

2
2

3
4

4
3

4
2

2
2

1
2

1
2

1
2

Keterangan: Str pn: Streptococcus pneumoniae, Str app: Streptococcus spp, Sta aur:
Staphylococcus aureus, Esc coli: Eschericia coli, Kl pn: Klebsiella pneumoniae, Pse aur:
Pseudomonas aeruginosa, Ent aer: Enterobacter aerogenes, Ent coc: Enterococcus

ETIOLOGI

PN Bakterial awitan < 3 hari

Streptococcus pneumoniae (5 10%)

M. catarrhalis (< 5%)
H. influenza

PN Bakterial awitan > 3 hari

Gram negatif aerob (60%): P. aeruginosa,
Enterobacter spp, K pneumoniae, Serratia spp,
S aureus (20 25%)

Anaerob bisa pd kedua kelompok (35%)

KLASIFIKASI KLINIS

Klasifikasi tradisional:
Pneumonia tipikal: tanda2 pneumoni lobaris
klasik a.l: awitan akut + radiologis: opasitas
lobus atau lobularis (S pneumoniae, Klebsiella
pneumoniae, atau H influenzae)
Pneumonia atipikal: gangguan respirasi yg
meningkat lambat + gambaran infiltrat paru
bilateral difus (Mycoplasma pneumoniae, virus,
Legionella pneumophila, Chlamidia psittaci,
Coxiella burnetti)

KLASIFIKASI PNEUMONIA BERDASARKAN

LINGKUNGAN DAN PEJAMU
Tipe Klinis
1.
2.

3.
4.
5.

Pneumonia komunitas
Pneumonia
nosokomial
Pneumonia rekurensi
Pneumonia aspirasi
Pneumonia pada
gangguan imun

Epidemiologi
Sporadis atau endemik;
muda atau orang tua
Didahului perawatan di
RS
Terdapat dasar penyakit
paru kronik
Alkoholik, usia tua
Pada pasien
transplantasi, onkologi,
AIDS

SINDROM KLINIS

Pneumonia bakterial

Tipe tipikal: terutama mengenai

parenkim paru dlm bentuk
bronkopneumonia dan pneumonia
lobar
Tipe campuran (mixed type):
presentasi klinis atipikal:
perjalanan penyakit lebih ringan
(insidious), jarang disertai
konsolidasi paru

SINDROM KLINIS

Pneumonia non-bakterial
Pneumonia atipikal disebabkan oleh
Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae
atau Legionella.
Dipakai utk merangkum pula bentuk lain
dgn ciri klinis aneka ragam + radiologis
normal, refrakter terhadap antibiotik
standar, lambat sembuh, tendensi
kambuh (ec. Mikobakterium, jamur,
virus dll, radang paru non-infeksi,
termasuk tumor

Gambaran Klinis Pneumonia Komunitas dan Kelompok Kuman Penyebabnya

Gejala

Bakterial/ Tipikal

Nonbakterial/
Atipikal

Campuran
(Mixed type)

Usia
-Awitan
-Gejala dominan
-Batuk
-Sputum
-Nyeri dada
-Konsolidasi
-Leukositosis
-Foto dada

Lebih tua
Cepat
Konstitusional dan
respirasi
Produktif
Purulen/berdarah
Sering
Sering
Jelas *)
Segmen/lobar

Muda
Lebih lambar
Konstitusional
Tidak
Negatif/mukoid
Jarang
Jarang
Tak ada
Interstitial, difus

Lebih tua
Cepat
Konstitusional
Tidak menonjol
Dapat purulen
Sering
Jarang
Ringan *)
Var.: Patchy
infiltrat
(>1 lobus/
interstitial)
Bakteripresentasi
atipikal
Tuberkulosis
Legionella
Klamidia

Penyebab

Bakteri

Mikoplasma/
virus/jamur

KLASIFIKASI ETIOLOGI

Bakterial: Streptococcus
pneumoniae, H Influenzae, L
pneumophilia, Klebsiella,
Pseudomonas, E coli, Mycoplasma,
Chlamydia,dll
Nonbakterial: tuberkulosis, virus,
fungi dan parasit

PENEGAKAN DIAGNOSIS

Bergantung pada penemuan kelainan

fisis atau bukti radiologis yang
menunjukkan konsolidasi
Umumnya dapat ditegakkan
berdasarkan algoritma
Berdasarkan riwayat penyakit yang
lengkap, pemeriksaan fisis yg teliti
dan pemeriksaan penunjang

ANAMNESIS

Faktor pasien/predisposisi: PPOK (H

influenzae), penyakit kronik (kuman
ganda), kejang/tidak sadar (aspirasi gram
negatif, anaerob), penurunan imunitas
(kuman gram negatif, Pneumocystic
carinii, CMV, Legionella, jamur,
Mycobacterium), kecanduan obat bius
(Staphylococcus)
Lokasi infeksi: PK (Streptococcus
pneumoniae, H influenzae, M
pneumoniae); rumah jompo, PN
(Staphylococcus aureus, gram negatif)

ANAMNESIS

Usia: bayi (virus), muda (M

pneumoniae), dewasa (S pneumoniae)
Awitan: cepat, akut dengan rusty
coloured sputum (S pneumoniae);
perlahan dengan batuk, dahak sedikit
(M pneumoniae)

PEMERIKSAAN FISIS

Awitan akut (S pneumoniae,

Streptococcus spp, Staphylococcus )
Pneumonia virus: mialgia, malaise,
batuk kering dan nonproduktif
Awitan insidious dan ringan pada
orang tua/imunitas menurun
(Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacteriaceae, kuman anaerob,
jamur

PEMERIKSAAN FISIS

Tanda klasik:

Demam
Sesak nafas
Tanda-tanda konsolidasi paru
Perkusi paru pekak
Ronki nyaring
Suara pernapasan bronkial

Bentuk klasik PK primer:

Bronkopneumonia
Pneumonia lobaris
Pleuropneumonia

PEMERIKSAAN FISIS

Gejala/Bentuk tidak khas: PK sekunder

atau PN
Efusi pleura
Pneumotoraks/hidropneumotoraks
PN/gangguan imun: gangguan
kesadaran ok hipoksia
Sputum: warna, konsistensi, dan jumlah

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Radiologis

Pneumonia alveolar: air bronkhogram

(airspace disease) Strep pneumoniae
Bronkhopneumoniae (segmental disease)
Staphylococcus, virus atau mikoplasma
Pneumonia interstitial (interstitial disease)
virus dan mikoplasma

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Radiologis

Distribusi infiltrat:
Segmen apikal lobus bawah atau inferior
lobus atas aspirasi
Pasien tidak sadar: lokasi bisa dimana
saja
Infiltrat lobus atas Klebsiella,
tuberkulosis atau amiloidosis
Infiltrat lobus bawah Staphylococcus
atau bakteriemia

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Radiologis

Bentuk lesi:
Kavitasi + air-fluid level abses paru, infeksi
anaerob, gram negatif atau amiloidosis
Efusi pleura S pneumoniae (sering),
anaerob, S pyogenes, E coli dan
Staphylococcus (pada anak), K pneumoniae, P
pseudomallei (kadang)
Kista: pneumonia nekrotikans/supurativa,
abses dan fibrosis akibat nekrosis
S aureus, K pneumoniae dan kuman
anaerob (Streptococcus anaerob, Bacteroides,
Fusobacterium)

LABORATORIUM

Leukositosis infeksi bakteri

Leukosit normal/rendah infeksi
virus/mikoplasma atau infeksi berat (tidak
terjadi respons leukosit), orang tua atau
lemah
Leukopenia = depresi imunitas
netropenia pada infeksi gram negatif,
S aureus pada pasien dgn keganasan dan
gangguan imun
Faal hati mungkin terganggu

BAKTERIOLOGIS

Bahan:

Pemeriksaan langsung : Terapi empiris

Sputum
Darah
Aspirasi nasotrakeal/transtrakeal
Aspirasi jarum transtorakal
Torakosentesis
Bronkoskopi
Biopsi
Gram
Burri Gin
Quellung test
Ziehl Nielsen

Kuman yang predominan + PMN pada sputum

mungkin penyebab infeksi
Kultur : pemeriksaan utama pra terapi & evaluasi

PEMERIKSAAN KHUSUS

Titer antibodi terhadap virus,

legionella dan mikoplasma
diagnostik jika tinggi atau naik 4x
Analisis gas darah menilai tingkat
hipoksia dan kebutuhan oksigen

KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL CDC

Harus memenuhi 1 dari 4 kriteria:

1. Ronki atau dullness pada perkusi dada + salah
satu:

a. Onset baru sputum purulen atau perubahan

karakteristiknya
b. Isolasi kuman dari darah
c. Isolasi kuman dari bahan yang didapat dari
aspirasi transtrakeal, biopsi atau sapuan bronkus

2.

Gambaran R infiltrat paru progresif,

konsolidasi, kavitasi, atau efusi + salah satu
dari a, b, atau c di atas

d. Isolasi virus atau deteksi antigen virus dari

sekret respirasi
e. Titer antibodi tunggal yg diagnostik (IgM) atau
peningkatan 4x titer IgG dari kuman
f. Bukti histopatologis pneumonia

KRITERIA DIAGNOSIS PNEUMONIA NOSOKOMIAL CDC

3.

Pasien 12 tahun + 2 dari gejala-gejala

berikut: apnea, takipnea, bradikardia,
wheezing, ronki, atau batuk, + salah
satu dari:
g. Peningkatan produksi sekresi respirasi atau
salah satu dari kriteria no 2 di atas

4.

Pasien 12 tahun yg menunjukkan

infiltrat baru atau progresif, kavitasi,
konsolidasi atau efusi pleura pada foto
dada + salah satu dari kriteria no 3 di
atas

TERAPI

Antibiotik :
Prinsip terapi utama: pemberian antibiotik
terhadap INSBA dengan manifestasi
apapun
Terapi pneumonia = bronkitis eksaserbasi
akut, jika penyebabnya sama

TERAPI SUPORTIF UMUM

O2 PaO2 80-100 mmHg atau saturasi

95-96%
Humidifikasi dengan nebulizer
Fisioterapi dada
Pengaturan cairan
Kortikosteroid pada fase sepsis berat
Inotropik (dobutamin/dopamin) bila
terdapat gangguan sirkulasi atau
gagal ginjal prerenal

TERAPI SUPORTIF UMUM

Ventilasi mekanis, indikasi:

Hipoksemia persisten
Gagal nafas (respiratory distress + asidosis)
Respiratory arrest
Retensi sputum yg sulit diatas secara
konservatif

Drainase empyema bila ada

Nutrisi dgn kalori cukup terutama dari
lemak (>50%) menghindari
pembentukan CO2 yang berlebihan

KOMPLIKASI

Efusi pleura dan empyema (45%

kasus)
Komplikasi sistemik:
Meningitis
Dehidrasi + hiponatremia
Anemia pada infeksi kronik
Peningkatan ureum & enzim hati
Kolestatik intrahepatik: peningkatan ALP &
Bilirubin

Hipoksemia akibat gangguan difusi

KOMPLIKASI

Pneumonia kronik (lebih dari 4-6 minggu)

anaerob S aureus, gram negatif
Pseudomonas aeruginosa
Bronkiektasis

Pneumonia pada masa anak

Infeksi berulang di lokasi bronkus distal
Cystic fibrosis
Hipogamaglobulinemia
Tuberkulosis
Pneumonia nekrotikans