BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN
Pada hari ini. Tanggal. Bulan.. tahun., sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama
: Lanny Triana., S.Farm., Apt
Nomor STRA
: 19891106/STRA-USB/2013/234220
Nomor SIPA
: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050
Alamat domisili
: Jl. Ir. Juanda No.41, Surakarta
Telepon
: 095341224440
Nama Apotik
: Apotik Tiphara
Alamat Apotik
: jln. Gajah Mada no 57 Surakarta
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru :
Nama
: Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt
Nomor STRA
: 19770512/STRA-USB/2002/25456
Nomor SIPA
:
Alamat Domisili
:
Telepon
:
C. Dengan disaksikan oleh :
Nama
:
Nomor STRA
:
Jabatan
:
Telah melakukan penyerahan:
1. Resep-resep dari tanggal .. sampai dengan tanggal.
Berjumlah ..lembar
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
3. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat narkotika terdiri dari 2 buah
4. Obat keras tertentu / bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir
5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu / bahan berbahaya dan obat lainnya
terdiri dari. buah
6. Lain-lain yang dianggap perlu
Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab
Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Kepala Balai Besar POM di Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Surakarta
6. Arsip

Surakarta,
Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik Lama

Lanny Triana., S.Farm., Apt

19891106/SIPA.33_72/2014/2050
Saksi-saksi :
1. .
2. .

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA
No

Nama Obat

Satuan

Jumlah

Expired date

No.batch

Surakarta,
Yang Menerima
Apoteker Pengelola Apotik Baru

Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt

STRA : 19770512/STRA-USB/2002/25456

Saksi-saksi :
1. ..
2. ..

Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotik Lama

Lanny Triana., S.Farm., Apt

SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU / BAHAN BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA
No

Nama Obat

Satuan

Jumlah

Expired date

No.batch

Surakarta,
Yang Menerima
Apoteker Pengelola Apotik Baru

Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt

STRA: 19770512/STRA-USB/2002/25456

Saksi-saksi :
1. ..
2. ..

Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotik Lama

Lanny Triana, S.Farm.,Apt

SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN
Pada hari ini. Tanggal. Bulan.. tahun., sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Apoteker Pengelola Apotik :
Nama
: Lanny Triana., S.Farm.,Apt
Nomor STRA
: 19891106/STRA-USB/2013/234220
Nomor SIPA
: 19891106/SIPA_33.71/2014/2050
Alamat domisili
: Jl. Ir. Juanda No.41, Surakarta
Telepon
: 0895341224440
Nama Apotik
: Apotik Tiphara
Alamat Apotik
: Jl. Gajah Mada No.57, Surakarta
2. Dengan disaksikan oleh :
Nama
:
Nomor STRA
:
Jabatan
:
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa:

1. Resep-resep dari tanggal .. sampai dengan tanggal.
Berjumlah ..lembar
2. Blanko copy resep sebanyak ..buku dan ...... lembar
3. Blanko surat pemesanan sebanyak buku dan lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak ..lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak. lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak ..lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak buku dan .lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak ..buku dan..lembar
Tempat melakukan pemusnahan
Alas an melakukan penusnahan

:
:

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah

4. Kepala Balai Besar POM di Semarang

5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Surakarta
6. Arsip

Surakarta,
Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik Lama

Lanny Triana., S.Farm., Apt

SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050
Saksi-saksi :
1. .
2. .

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

Pada hari ini. Tanggal. Bulan.. tahun., sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
1. Apoteker Pengelola Apotik :
Nama
: Lanny Triana., S.Farm., Apt
Nomor STRA
: 19891106/STRA-USB/2013/234220
Nomor SIPA
: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050
Alamat domisili
: Jl. Ir. Juanda No.41 Surakarta
Telepon
: 0895341224440
Nama Apotik
: Apotik Tiphara
Alamat Apotik
:
2. Dengan disaksikan oleh :
Nama
:
Nomor STRA
:
Jabatan
:
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan

:
:
:
:

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir

Dengan cara : .....
Tempat melakukan pemusnahan
Alas an melakukan penusnahan

: .
: .

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 6 (enam) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Kepala Balai Besar POM di Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Surakarta
6. Arsip

Surakarta,
Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

Lanny Triana., S.Farm., Apt

SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050
Saksi-saksi :
3. .
4. .

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

No

Nama Obat

Satuan

Jumlah

Nilai Rupiah

Keterangan

Surakarta,
Yang Menerima
Apoteker Pengelola Apotik Baru

Hepi Mellani Kusumawati, S.Si.,Apt

STRA: 19770512/STRA-USB/2002/25456

Saksi-saksi :
1. ..
2. ..

Yang Menyerahkan
Apoteker Pengelola Apotik Lama

Lanny Triana.,S.Farm., Apt

SIPA: 19891106/SIPA_33.72/2014/2050