Anda di halaman 1dari 15

FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa

:.

NIM

:.
REKAMAN ASUHAN
KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama
:

Umur
:

Pendidikan :

Pekerjaan
:

Suku
:
...
Agama
:..........................
.................................
Status perkawinan :
..
Alamat
:

Sumber Informasi :
..

B. RIWAYAT
Keluahan
Utama
Keluhan
saat ini

PENGKAJIAN AWAL
KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
Ruang Rawat

.
No. Rekam Medik :

Tgl/Jama Masuk
:

...
Tgl/Jam Pengambilan Data :
..................
Diagnosa
Masuk
......................
Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi
Roda ( ) Brankar
Kiriman dari Poliklinik :

Pindahan Dari :

..
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :..................

KESEHATAN
:

.
....
.
..
. .
:
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX
Saldi Yusuf (70900115041)


.
.

. .......

.
( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit :
Di RS :
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak
( ) Ya : Yaitu :
..
BB Sebelum Sakit : Kg
Pernah Operasi : ( ) Tidak
( ) Pasca Operasi Hari Ke : ...................................
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM
( ) Somnolen
( ) Apatis
( )
Soporos Koma
( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak
( ) Ya
Pasca Operawsi : ..
D.KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
0
- Suhu : C ( ) Gelisah ( ) Nyeri
( ) Skala Nyari :
...................................
- Gambaran neyri :

.
- Lokasi Nyeri :
Frekuwensi :
. Durasi :
- Rsepon Emosional :
Penyempintan Fokus : ..
- Cara Pengatasi Nyari :

- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

.
Nyeri
Hipertermia
Hipotermia
NUTRISI
KEBERSIHAN PERORANGAN
- TB : . Cm
BB - Kebiasaan madi : ..X/hari
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX
Saldi Yusuf (70900115041)

:.
- Kebiasaan makan :..X/hari
(Teratur/tidak teratur
- Keluahan saat ini :

.
( ) Tidak Nafsu makan
( )
Mual
( ) Muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( )
Sakit gigi ( ) Stomatitis
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah,
yang berhubungan dengan

.
- Di sembuhkan dengan :
..
- Pembesaran tiroid : ..
.
- Hernia/Massa : ..
..
- Holitosisi :. Kondisi
gigi/gusi :.
- Penampilan lidah : .. Bising
Usus ..X/menit
( ) Makan per
NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl :..Jenis
cairan ...
Dipasang di :.
- Porsi makan yang di habiskan :
..
- Mkanan yang di
sukai
.
- Diet :

..
- Lainlain
. .
Masalah keperawatan :
Ketidak seimbangan nutrisi :

- Cuci rambut : .X/hari


- Kebiasaan gosok gigi :
X/hari
- Kebersihan badan : ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keadaan rambut
: ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( )
Bersih ( ) Kotor
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( )
panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : ( )
Bersih ( ) Kotor
- Keluhan saat ini: ( ) eritema (
) gatal-gatal ( ) luka
- Integritas kulit : ( ) Jaringan
parut ( ) Kemerahan ( )
Laserasi ( ) userasi ( )
Ekimosis ( ) lepuh ( )
Drainase
- Luka Bakar :
(Derajat/Persen)
.
- Tandai lokasi dengan
menggambar bentuk depan
dan belakan tubuh
- Keadaan luka : ( ) Bersih (
) Kotor
- Lain-lain :

Masalah Keperawatan
Penurunan Rawat diri :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

kurang dari kebutuhan


kebersihan
Ketidak seimbangan nutrisi
Gangguan integritas kulit
lebih dari kebutuhan
CAIRAN
AKTIVITAS & LATIHAN
Kebisaan minum : ..CC/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis :
................

..
.
Aktivitas/Hoby :
Turgor kulit : ( ) Kering
( )

Tidak elastic

Punggung kuku :
- Kesulitan bergerak : ( ) Tidak (
Warna.
) Ya
Pengisian kapiler :
- Kekuatan otot : . Tonus

otot :
.
- Postur : .Tremor
Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya
: Ka/Ki
Rentang gerak :
Konjungtiva : .. Sklera :

.
Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki - Keluahan saat ini : gerakan
Distensi vena jugularis :
terbatas : ( ) Tidak ()Ya
.
( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot
Ssites : ( ) Tidak
( ) Ya ( ) Lemah Otot
Spider Neavi :
( ) Tidak
( ) ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak
Ya
sendi ( )Inkooardinasi
Minum per NGT : ( ) Tidak
( ) Parise/paralise : dibagian :
( ) Ya :.CC/hari.
...
Terpasang dekopresi (NGT):( )
( ) Kelelahan
( ) Amputasi
Tidak ( ) Ya : CC/hari
( ) Deformitas
Dimulai tgl : Jenis
Kelainan bentuk ekstremitas
CairanDipasang di :
.
Terpasang infuse : ( ) Tidak ( )
- Penggunaan alat bantu : gips
Ya tts/menit
/ Traksi / Kruk (tongkat)
Lain-lain :
(tanggal : Di :

..
.
- Pelaksanaan aktivitas : ( )
Mandiri ( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu
dibantu
..
- Lain-lain :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

Masalah Keperawatan
Penurunan volume cairan
Kelebihan volume cairan
ELIMINASI
- Kebisaan BAB : X/hari BAK :
..X/hari
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak (
) ya.
Jenis

- Menggunakan diuretic : ( ) tidak


( ) ya.
Jenis :

.
- Keluahan BAK Saai ini :
( ) Retensi urin ( )
inkontinensia urin ( ) disuria
( ) Keseringa
( ) Urgensi
( ) Nocturia
- Peristalti usus : ( ) kembung
( ) tidak ada peristaltic ( )
Hiperperistaltik
- Abdomen : Nyri Tekan :
.
Lunak/keras

Massa : Ukuran/lingkar
Abdomen :.
- Terpasang kateter urine : ( )
Tidak ( ) ya
(dimuai tgl :..
di
.
- Pengguna alcohol :
Jumlah/frekwensi :.
- Lain-lain :

.
Masalah Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik
OKSIGENIASI
- Nadi : ..X/menit
Pernafasan : ..X/menit
- TD : .HmHg
Bunyi
Nafas :
- Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea
( )Ronchi ( )stridor
( )Wheezing ( ) Batuk ( )
hemoptisis ( )Sputum
( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
Penggunaan otot-otor sensoris

- Kedalaman :
Fremitus : ..
- Sputum : ( )kental ( )encer(
)merah( )putih ( ) hijau
( )kuning
- Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK
( )Pusing ( )Sianosis
( ) akral dinggin ( ) clubbing
finger
- Dada : ( ) TAK ( ) retraksi
dada ( ) nyari dada
( )berdebar-debar( )defisiensi
trackhea (
)bunyi jantung
Normal (frekwensi : ) ( )Murmur ( ) gallop
- Oksegien ( Tanggal : .di
Keadaan :.)
- WSD (tanggal :
..Canula/Sungkup :
Ltr/m
- Riwayat penyakit : ( )
bronchitis ( )Asma
( )Tuberkulosis ( )Empisema ( )
pneumonia kambuhan:
( ) pemanjanan terhadap udara

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

berbahaya :
( ) Perokok Pak/hari :
Lamanya :
( ) hipertensi ( ) demam
rematik ( ) flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lainlain
..
Masalah keperawatan
Masalah keperawatan

Diare Konstipasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif
Inkontinen Retensi urin
Intoleran aktifitas Pola nafas
Inkontinen Urin Disuria
tidak efektif Ggn pertukarn gas
Keseringan Urgensi
Penurunan Curah Jantung
gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT
PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tisur : ( ) Malam
- Refleksi : ( ) tidak ( )
( ) Siang
kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam:. Jam
- Penglihatan : ( ) tidak ( )
Siang : jam
masalah .....
- Kebiasaan tidur :
- Pendengaran: ( ) tidak ( )

masalah ...

- Penciuman : ( ) tidak ( )
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( )
masalah ......
Ya, dipengaruhi oleh faktot : - Perabaan : ( ) tidak ( )
..Cara mengatasi :
masalah .......
.
- Lain-lain
- Lain
lain

Masalah Keparawatan
Masalah Keparawatan

gangguan pola tidur


Resiko Injury
Resiko trauma

Gannguan presepsi sensork


NEOROSENSORIS
KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( )
Alergi/sensitivitas :
Tida
( ) Ya
Perubahan system imun
- Stroke (gejala sisa) :
sebelumnya: ...penyebab:

..
Riwayat penyakit hubungan
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : seksual (tanggal/tipe) :
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX
Saldi Yusuf (70900115041)

..
Aura : .. Frekuensi :
.
Satatus postika : Cara
Mengontrol :
Status Mental :
terorientasi/Disorientasi :
waktu
Tempat : .
Orang :
Kesadaran : ( ) mengantuk ( )
letargi ( ) stupor
( ) koma ( ) kooperatif ( )
menyerang ( ) delusi
( ) halusinasi afek
(gambarkan) :

- Memori : saat ini .. yang


lalu : .
- Kaca mata: .. kontak
lensa : .
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( )
ya di.
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :
..............
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku
kuduk ( ) tidak ( ) ya
- Genggaman tangan/lepas :
ka/ki : .postur :...
- Koordinasi : reflex
patella ka/ki : .
- Reflex tendon dalam bisep/trisep:

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya


-Babinsky :( )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya
-Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan :
Gangguan perfusi jaringan
cerebral

Perilaku resiko tinggi :


periksa :

Transfuse darah/jumlah :
..kapan:.
Gambaran reaksi :

..
Riwayat cidera kecelakaan :
..
Fraktur/dislokasi :

..
Arthritis/sendi tak stabil :
.
Masalah punggung :

..
Perubahan pada tahi lalat :

Pembesaran nodus :

..
Kekuatan umum :

..
Cara berjalan :

Rom :

Hasil kultur, pemeriksaan system


imun :

Masalah Keperawatan :
Resiko injury b/d penurunan
absorpsi VitK
Risti perluasan infeksi
(sepsis/serangan infeksi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

oportunistik baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan
Pria
seksual : ( ) tidak ( ) ya
- Rabes Penis :
- Penggunaan kondom
.gannguan Prostat :
- Masalah-masalah/kesulitan
.
seksual
- Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam
Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
frekuensi /minat.
- Melakukan pemeriksaan sendiri:
Wanita
..
- Usia menarke : . Thn,
- Payudara/testis :
lamanya siklus : ..hari

- Durasi :

- Periode menstruasi terakhir : - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat


menopause: ..
terakhir :
- Rabas vagina :. Perdarahan
Tanda ( Obyektif)
antar periode :
Pemeriksaan ;
.payudara/Penis/Testi
s :
Kulit genetalia/Lest :

Masalah Keperawatan :
Perdarahan
Gangguan citra tubuh
Disfungsi seksualitas
gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : ...tahun,
- Sosiologis : ( ) tidak
( )
hidup dengan :..
menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress ( ) komunikasi lancer ( )
: ...
komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress :
( ) afasia ( ) isolasi diri ( )
... amuk
- Orang Pendukung Lain :
- Perubahan bicara : penggunaan
..
alat bantu komunikasi
- Peran Dalam Struktur Keluarga : - Adanya laringektomi :
.
.
- Masalah-masalah Yang
- Komunikasi verbal/nonverbal
berhubungan Dengan
dengan keluarga/orang terdekat
Penyakit/Kondisi :
lain :

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

- Prikologis :
( ) Tak
( )- Spiritual : ( ) tak
( )
gelisah ( ) Takut
dibantu dalam beribadah
(
)Sedih( )Rendah diri ( ) ( ) spiritual distress
Hiperaktif ( )acu tak acuh
- Kegiatan keagamaan :
( )marah ( )Mudah Tersinggung .
( ) merasa Kurang sempurna- Gaya hidup :
( ) Eurofik

( ) tidak Sabar

- Keputusan asaan : Ketidak - Perubahan terakhir :


berdayaan :...
.
- Lain-lain :
- Lain-lain :

....
...
.................
Masalah keperawatan :
kecemasan
ketakutan
koping individu tidak efektif
isolasi diri
hambatan komunikasi verbal
spiritual distress
resiko merusak diri
harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :

Buta huruf :

Ketidakmampuan belajar khusus :

Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
pengaturan jam besuk
hak dan
kewajiban klien
tim / petugas yang merawat
lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
perawatan diri dirumah sakit
obat-obatan yang
diberikan
lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat
Dosis
Waktu
Diminum secara
tujuan
teratur

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :


Obat-obatan jalanan / jamu :
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX
Saldi Yusuf (70900115041)

Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :


4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
diabetes mellitus
tuberculosis
stroke
TD tinggi
penyakit ginjal
kanker
lain-lain

penyakit jantung
epilepsy
penyakit jiwa

F. DATA GENOGRAM

G.DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic &


laboratorium)

H.PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

Lampiran 2

FORMAT DIAGNOSA KEPERAWATAN


Nama / umur

Ruang / kamar :
No

Diagnosa keperawatan

Tanggal
ditemukan

Tanggal
Teratasi

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)

Lampiran 3

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Inisial klien

: . . . .

Ruangan

No. RM

N
o

Diangnosa
Keperawatan

Rencana Tindakan Keperawatan


Tujuan
dan
Intervensi
Rasional
Kriteria
Hasil

Lampiran 4
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX
Saldi Yusuf (70900115041)

FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Inisial klien

: Ruangan :

No. RM

: ... Dx.Medis

:............................
N
o

DX.
Kep

Wakt
u

Implementasi Tindakan
Keperawatan

Nama
Jelas

Lampiran 5
Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX
Saldi Yusuf (70900115041)

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN


Hari
/
Tgl

Wakt
u

Nama / umur

Evaluasi (SOAP/SOAPIER)

Nama
Jelas

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk. IX


Saldi Yusuf (70900115041)