LAPORAN JAGA BANGSAL

8 APRIL 2016
Dokter Jaga
Koas jaga

:
:

dr. Jimmy dan dr. Dea

Aditya dan Reza

Rekapitulasi Pasien
Nn. W, 20 DHF Grade I
Tn. F, 46 Cefalgia
Tn. A, 39 Obs. Febris Hari ke-7
Tn. R, 56 KNF
Tn. K, 43- CVD Hemoragik
Tn. S, 50 UAP
Nn. A, 20 Obs febris H+2

IDENTITAS
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Usia
4. Pekerjaan
5. Agama
6. Status Nikah

: Tn. S
: Laki - laki
: 50 tahun
: TNI-AD
: Islam
: Sudah menikah

ANAMNESIS
Dari auto-alloanamnesis pada tanggal 9/4/2016 pukul

19.15 WIB di IGD RSPAD Gatot Soebroto.

Keluhan utama:

Nyeri dada sejak 10 jam SMRS

Keluhan Tambahan:

Mual dan Muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien merasakan nyeri dada sejak 10 jam smrs. Nyeri dada

dirasakan di sebelah kiri terasa seperti ditekan dan menjalar ke

lengan dan punggung. Nyeri timbul tiba tiba pada saat pasien
menonton tv. Nyeri timbul terus menerus dan tidak membaik
dengan istirahat. Nyeri disertai keringat dingin. Sesak nafas (-),
mual dan muntah 1x berisi cairan dan makanan. Nyeri tidak
membaik dengan perubahan posisi. Nyeri tidak disertai batuk.
Bengkak di kaki disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riw. Keluhan serupa disangkal
Riw. Hiperteni tidak terkontrol 2 thaun
Riw. DM disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riw. Jantug di keluarga disangkal

KEBIASAAN
Riw. Merokok (+)
Riw. Alkohol (-)

PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA VITAL
Keadan umum
Kesadaran
Tensi darah
Nadi
Laju pernafasan
Suhu
Berat badan
Tinggi badan
BMI

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tampak sakit berat

Compos mentis
140/70 mmHg
92 x/menit
18 x/menit
36.6 oC
79 kg
170 cm
27,3 (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Kepala
Mata
THT
Mulut
Leher

: normosefal, deformitas (-)

: konjungtiva pucat (-/-), Sklera ikterik (-/-)
: sekret -/-, septum deviasi -/: mukosa bibir & lidah basah (+) leukoplakia (-)
: KGB & tiroid tidak teraba (-) JVP 5-2cmH20

Thoraks
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

hemitoraks kanan dan kiri simetris, statis dan dinamis

taktil fremitus kiri = taktil fremitus kanan normal
sonor
suara nafas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba di ICS V Linea
midclavicularis sinistra
Perkusi
Batas kanan jantung
: ICS V linea parasternalis
kanan
Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial linea
midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi
: Bunyi Jantung I dan II, murmur (--) gallop

Abdomen
Inspeksi

: buncit, sikatriks (-), venektasi (-), jaundice (-),

spider naevi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal, bruits (-)

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar / lien

tidak teraba, nyeri ketok CVA (-), ballotement (-),
massa (-), turgor kulit baik

Pemeriksaan asites shifting dullness (-)

Ekstremitas

: akral hangat, tidak sianosis, edema (+), CRT <

2,

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM 11/2/2014
JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Hb

16.1

13 - 18 g/dl

Ht

47

40 52 %

Eritrosit

5.4

4.3 - 6.0 juta /ul

Leukosit

7450

4800 - 10800/ul

Trombosit

243000

150000 - 400000/ul

MCV

87

80 96 fL

MCH

30

27 - 32 pg

MCHC

34

32 36 g/dL

Hematologi rutin:

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

Ureum

58

20 50 mg/dL

Kreatinin

0,8

0.5 1.5 mg/dL

GDS

118

< 140 mg/ dL

Na

135

135 147 mmol/L

4,5

3.5 5.0 mmol/L

Cl

101

95-105 mmol/L

Kimia Klinik:

 Kimia Klinik

CPK
CK-MB
GDS
Troponin I

370
38
121
0,48

38-174 U/L
7-25 U/L
<140 mg/dL
<0.02ng/mL

EKG
Kesan:
Sinus ritme, 96x/m, normoaxis, P wave normal, PR
interval 0.16s, QRS complex 0.12s, ST changes (ST
Elevasi pada V1-V4), T inverted (-), Q patologis (+),
BBB (-), LVH/RVH (-), VES (-)

RINGKASAN
Pasien laki-laki, 50, dgn keluhan merasakan nyeri dada sejak 10 jam
smrs. Nyeri dada dirasakan di sebelah kiri terasa seperti ditekan dan
menjalar ke lengan dan punggung. Nyeri timbul tiba tiba pada saat
pasien menonton tv. Nyeri timbul terus menerus dan tidak membaik
dengan istirahat. Nyeri disertai keringat dingin.
Pada PF didapatkan Hipertensi
Pada PP, Peningkatan Marker Jantung, CPK, CK-MB, Troponin
ST Elevasi Pada V1-V4

Daftar Masalah
1. ACS STEMI ANTERIOR onset 12jam
2. Hipertensi gr I

PENGKAJIAN

ACS STEMI
Anamx: Nyeri dada kiri sejak 10 jam
masuk rumah sakin. Nyeri timbul tiba tiba
menjalar ke lengan hingga punggungg, bersifat
meneta. Riwayat HT tidak terkontrol
PF: Hipertensi
ST Elevasi Pada V1-V4,
Peningkatan serum CKMB, Troponin

RENCANA TATALAKSANA
RENCANA TINDAKAN
PCI

RENCANA TERAPI
Bed rest Kurangi kontak
IVFD RL 500 cc/ 12 jam
ISDN 5 mg sublingual
CPG 1x300 mg
Amlodipin 1x 10 mg

RENCANA MONITORING
DPL
EKG serial
Enzim jantung serial

PROGNOSIS
1. Qua ad vitam
2. Qua ad functionam
3. Qua ad sanationam

:
:
:

Dubia Ad bonam
Dubia ad malam
Dubia ad bonam

TERIMA KASIH