Laporan Kasus

SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS

Penyaji :
Wisman Agustian (70 2009 049)
Pembimbing :
Prof. dr. H. Eddy Mart Salim, Sp.PD KAI

PENDAHULUAN
SLE

Merupakan prototipe penyakit autoimun

yang ditandai dengan produksi antibodi
terhadap komponen inti sel yang
berhubungan dengan manifestasi klinis
yang luas.

SLE terutama menyerang wanita muda

dengan insiden puncak pada usia 15-40
tahun selama masa reproduksi dengan
ratio wanita: laki-laki 5:1.
Pada kasus ini, terjadi
pada laki laki
berusia 26 tahun.

LAPORAN KASUS
Anamnesis
Anamnesis
dilakukan
secara
autoanamnesis
dan
alloanamnesis dengan iBU pasien pada tanggal 27 Maret 2014
pukul 15.00 WIB berlokasi di Bangsal Penyakit Dalam.

Identitas
Nama
No. rekam medik
Tanggal MRS
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Agama

:
:
:
:
:
:

Tn. IH
09 03 38
25 Maret 2014, pukul 21.30 WIB
Laki-laki
26 tahun
Desa Silah Pulau, Rantau Alai
Kabupaten Ogan Ilir
: SMA
: Tidak Bekerja
: Islam

 Keluhan Utama :

Nyeri pada sendi lutut sejak 1 hari SMRS

RPP :
6 tahun yang lalu, pasien sering mengalami keluhan cepat
lelah, lemas pada kaki, nyeri pada lutut ketika bangun dari
tidur pagi, dan timbul bercak merah pada wajah dan
tangannya. Saat itu pasien juga mengeluh demam, lalu
pasien berobat ke Rumah Sakit di Kayu Agung, dan
dikatakan oleh dokter bahwa pasien menderita penyakit
lupus. Sejak saat itu pasien rutin kontrol dan teratur minum
obat.

Menurut pasien, ia telah 5 kali dirawat di Rumah

Sakit karena mengalami keluhan yang sama. Pasien
mengaku, semenjak sakit ia merasa berat badannya
menurun dan nafsu makannya berkurang. Pasien juga
lebih sering mengalami sariawan dan rasa perih pada
tenggorokannya.

1 hari SMRS, pasien mengeluh nyeri pada sendi

lutut. Menurut pasien, nyeri tidak dipengaruhi oleh aktivitas.
Nyeri dirasakan terutama dengan perubahan posisi dari
berdiri ke duduk. Pasien juga mengaku tidak merasakan
nyeri pada sendi di pagi hari jika ia teratur minum obat.
Pasien juga mengeluh demam tetapi tidak menggigil.

Saat ini pasien masih sering mengalami sariawan

dan perih pada tenggorokannya. Pasien mengaku
rambutnya sekarang lebih sering rontok . bercak merah
pada tubuhnya dikatakan kembali menebal sejak
keluhannya datang kembali, dan bercak merah tersebut
juga terasa kebas. Bagian belakang telinga kanan dan kiri
pasien juga terdapat luka koreng.

Batuk dan sesak nafas disangkal pasien, sakit

kepala disangkal, nyeri perut disangkal, mual dan muntah
juga disangkal pasien. BAB dan BAK normal, riwayat
asthma disangkal, riwayat kencing manis disangkal,
riwayat dalam keluarga yang mengalami keluhan yang
sama disangkal, riwayat merokok (+) pasien masih
merokok sampai saat ini.

RPD
Riwayat penyakit hipertensi
Riwayat penyakit diabetes melitus
Riwayat penyakit ginjal
Riwayat penyakit paru

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit hipertensi
Riwayat penyakit diabetes melitus
Riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit ginjal
Riwayat penyakit paru

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

 Kebiasaan
Riwayat merokok (+) sejak SMA hingga sekarang , satu

bungkus per hari, rokok filter dan kretek.

Riwayat minum alcohol (-)
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan terlarang (-)

 Keadaan umum:
- Keadaan umum

: tampak sakit sedang

- Kesadaran
: compos mentis
- Tekanan darah
: 110/70 mmHg
- Nadi
: 82x/ menit
- Respiration rate
: 22x/ menit
- Temperature
: 37,3 C
- Berat Badan
: 48 kg
- Tinggi Badan
: 165 cm
RBW : TB 100 10% = 165-100- 10% = 65-6,5 =59,5
Gizi : BB / RBW = 80, 1 % ( underweight)

 Keadaan Spesifik:
1. Pemeriksaan Kepala:

- Bentuk kepala
: Normocepali
- Rambut
: Hitam, mudah dicabut
- Muka
: Pucat (-), Malar rash (+)
2. Pemeriksaan Mata:
- Konjungtiva : pucat (-/-), siliar injection (+/+)
- Sklera
: ikterik (-/-)
- Pupil
: refleks cahaya (+/+), isokor.

 3. Pemeriksaan Telinga : nyeri tekan (-/-), gangguan

pendengaran (-), discoid rash (+/+) pada regio mastoid,

pre dan post auricula dextra dan sinistra
4. Pemeriksaan Hidung : Nafas cuping hidung (-/-)

5. Pemeriksaan Mulut + tengorokan:

Bibir sianosis (-) , lidah kotor (-), tonsil T1/T1, hiperemis

(+), caries gigi (-), stomatitis (+)

 Pemeriksaan Leher :
Inspeksi

: Simetris, tidak terlihat benjolan

Palpasi
: pembesaran Tiroid (-). Pembesaran
KGB (-), JVP : 5-2 cm
7. Kulit: Malar rash (+), Plak eritema (+),
Hipergigmentasi (-), ikterik (-), petikhie (-),
sianosis (-),
pucat pada telapak tangan dan kaki (-), turgor normal.

8. Pemeriksaan Thorax:
PARU Depan
Inspeksi

: statis : kanan sama dengan kiri,

dinamis: tidak ada yang teringgal, sela iga melebar (-),
retraksi intercostae (-)
Palpasi
: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri tekan
sela iga (-)
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru kanan kiri, batas paru
hepar ICS VI.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki (-/-), wheezing (-/-)

 PARU Belakang
Inspeksi

: Statis : kanan sama dengan kiri,

dinamis: tidak ada yang teringgal.
Palpasi
: Stem fremitus kanan sama dengan kiri, nyeri
tekan sela iga (-)
Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru.
Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal, ronki kasar (-/-),
wheezing (-/-)

 JANTUNG
Inspeksi

: iktus cordis tidak tampak

Palpasi
: thrill tak teraba
Perkusi
: Atas : ICS II parasternalis dextra
Kanan : linea parasternalis dextra
Kiri
: ICS V linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : HR: 81x/menit S1- S2 reguler, bunyi S1 dan
S2 sama besar di katup mitral, katup trikuspid, katup
aortal, katup pulmunal. S3 (-) murmur (-) gallop (-)

 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi

: datar (+), lemas (+), caput medusa (-),

spider naevi (-),
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi
: Nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien
tidak teraba, ginjal tidak teraba, shifting
dullness (-).
Perkusi
: Tympani (+), undulasi (-), pekak berpindah
(-)

10. Pemeriksaan Genitalia: tidak dilakukan.

11. Ekstremitas:
Superior :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +4, nyeri sendi (+),

edema (-), jaringan parut (-), Plak eritem (+), akral hangat, jari
tabuh (-), turgor kembali cepat, clubbing finger (-).pemeriksaan
sensorik : sensasi rasa tajam (-/-), sensasi rasa dingin (+/
+),sensasi rasa panas (+/+), sensasi sentuhan (-/-).

 Inferior :
Eutoni, eutrophi, gerakan bebas, kekuatan +4, nyeri sendi

(+), edema pretibial (-/-), jaringan parut (-), pigmentasi

normal, akral hangat, clubbing finger (-), turgor kembali
cepat. Arteri dorsalis pedis teraba (+/+), pemeriksaan
sensorik : sensasi rasa tajam (+/+), sensasi rasa dingin
(+/+),sensasi rasa panas (+/+), sensasi sentuhan (-/-).

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 25 Maret 2014
Hematologi :
Hb
: 12,2g/dl
Leukosit
: 3.400/cmmm
LED
: 54 mm/jam
Difft Count : 0/0/1/64/28/87

(13,2-17,3 g/dl)
(4000-11000/cmm)
(< 10 mm/jam)
(1-2/0-1/3-5,54-62/25-33/3-7)

 Laboratorium 27 Maret 2014

Hematologi :
Trombosit : 138.000/uL
(200.000 400.000/uL)
Retikulosit : 0,5% ( 0,5 -1,5 %)
Faal Hati :
SGOT : 286 U/L
SGPT : 141 U/L

( 37 U/L)
(41 U/L)

Faal Ginjal :
Ureum : 23 mg/dl
(10 50 mg/dl)
Kreatinin : 0,7 mg/dl(0,6 1,2 mg/dl)

Laboratorium 28 Maret 2014

Urine Lengkap
Warna urin : kuning muda
Kejernihan : jernih
pH urin
: 6,6
Berat jenis : 1.020
Protein
:Reduksi
:Urobilin
:Bilirubin
:Keton
:Nitrit
:Leukosit
: 1-2
Eritrosit
: 1-2
Epitel
:+
Silinder
:Kristal
:-

(kuning muda)
(jernih)
(4,6-8,0)
(1,001-1,035)
(negatif )
(negatif )
(negatif )
(negatif )
(negatif )
(negatif )
(<5 / LPB)
(<2 / LPB)
(positif)
(negatif )
(negatif )

Resume
Dari anamnesis didapatkan sejak 1 hari SMRS, pasien
mengeluh nyeri pada lutut kaki. Nyeri tidak dipengaruhi aktivitas.
Nyeri dirasakan terutama dengan perubahan posisi dari berdiri ke
duduk. Pasien mengaku tidak merasakan nyeri pada pagi hari jika
teratur minum obat. Sebelumnya keluhan yang dialami pasien
pernah dialami 6 tahun yang lalu. Saat itu pasie sering mengeluh
cepat lelah, lemas pada kaki, dan timbul bercak merah pada wajah
dan tangannya.

Pasien pernah berobat sebelumnya di Rumah Sakit

Kayu Agung dan dikatakan oleh dokter bahwa pasien
menderita penyakit lupus. Semenjak sakit, pasien mengaku
berat badannya menurun, dan nafsu makannya berkurang.
Pasien juga sering mengalami sariawan dan rasa perih
pada tenggorakannya.

Saat ini pasien mengalami demam tetapi tidak

menggigil, bercak merah pada tubuhnya kembali menebal
dan terasa kebas. Pasien tidak mengalami batuk dan
sesak nafas, nyeri perut (-), mual dan muntah (-), BAB dan
BAK normal. Riwayat asthma (-), riwayat kencing manis
(-), riwayat dikeluarga yang mengalami keluhan yang sama
(-), riwayat merokok (+) sejak SMA hingga sekarang.

Pada pemeriksaan fisik, keadaan umum tampak

sakit sedang dan kesadaran compos mentis. Tekanan
darah 110/70 mmHg, Heart rate: 82x/menit, Respiration
rate: 22x/menit dan temperature: 37,3 o C.

Dari pemeriksaan khusus, Kepala : rambut mudah

dicabut, Malar rash (+), Kuping : jaringa parut (+/+) pre
auricular dextra et sinistra ,leher : JVP : 5-2 cm. Paruparu ; simetris, stem fremitus kanan sama dengan kiri,
retraksi dinding dada (-/-) sonor di seluruh lapangan paru
(+/+) Auskultasi : vesikuler (+/+) ronchi (-/-) wheezing (-/-) ,

Jantung ; iktus kordis tidak tampak, pelebaran sela

iga (-) palpasi: iktus cordis teraba di ICS VI mid clavicula
sinistra, Perkusi ; Atas : ICS II, Kanan bawah : ICS V linea
parasternalis dextra, Kiri bawah : ICS VI 3 jari lateral linea
midclavicula sinistra. Auskultasi : sitolik I sistolik II (+)
normal, murmur (-/-) gallop (-/-)

Ekstremitas : plak eritema (+/+) pada regio

antebrachii, nyeri sendi (+)Arteri dorsalis pedis teraba (+/+),
pemeriksaan sensorik : sensasi rasa tajam (-/-) pada lesi,
sensasi rasa dingin (+/+),sensasi rasa panas (+/+), sensasi
sentuhan (-/-) pada lesi.

Dari pemeriksaan laboratorium;

Hb : 12,2 g/dl,
Leukosit
: 3.400/cmm,
LED : 54 mm/jam,
Difft Count : 0/0/1/64/28/7,
trombosit
: 138.000/uL,
retikulosit
: 0,5%,
SGOT
: 286/UL,
SGPT
: 141/UL,
Ureum
: 23 mg/dl,
Kreatinin
: 0,7 mg/dl.

Menurut kriteria diagnosis American College of

Rheumatology 1997, pasien ini memiliki 5 kriteria dari 11
kriteria yang ada, yaitu : Malar rash (+), discoid rash (+),
ulkus oral (+), arthtritis nonerosif (+), dan gangguan
hematologi (+). Menurut kriteria ini, pasien dapat di
diagnosa SLE jika ditemukan 4 dari 11 kriteria yang ada.

Diagnosis kerja
Sistemik Lupus Eritematosus

Penatalaksanaan
Diet makanan lunak
IVFD Ringer Laktat gtt XX x/m
Neurodex 1x1 tab
Omeprazole 1x 20 mg tab
KSR 1x600 mg tab
Osteocal 1x500 mg tab
Meloxicam 1x7,5 mg tab
Methylprednisolon 1x4 mg tab
As. Folat 1 x 0,4 mg tab
Methotrexate 1 x 2,5 mg tab
Cek lab. Darah rutin, fungsi ginjal, fungsi hati, dan urine lengkap

 Prognosis
Quo ad vitam : dubia at bonam
Quo ad fungtionam : dubia at bonam

Follow Up
Selama di rawat pasien tidak ada keluhan mual (-), muntah (-),

sesak nafas (-), demam (+), nafsu makan berkurang , badan terasa
lemas (+). BAK dan BAB normal. Pada pemeriksaan fisik tanda
vital pasien selalu dalam batas normal yaitu tekanan darah :
110/70 mmHg, nadi : 82x/ m, pernapasan : 21 x/m, suhu : 37,0 oC .
Pada pemeriksaan fisik keadaan spesifik juga selalu normal.
Perkembangan pasien selama di rawat baik.

ANALISA KASUS
Kriteria diagnosis SLE menurut American College Rheumatology 1997 :
1.Malar rash
2.Discoid rash
3.Fotosensitivitas
4.Ulkus oral
5.Arthtritis nonerosif
6.Pleuritis perikarditis
7.Gangguan renal
8.Gangguan neurologis
9.Gangguan hematologi
10.Gangguan imunologi
11.Antibodi antinuklear

Pada pasien ditemukan 5 kriteria dari 11 kriteria yang ada :

Malar rash
Discoid rash
Ulkus oral
Artritis nonerosif
Gangguan hematologi

LAMPIRAN