Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR

KECAMATAN SIAK HULU

KEPALA DESA SUKA MAJU


Jl.Lubuk Sakat

Kode Pos : 28453

SURAT PERNYATAAN NIKAH


Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Tempat/Tgl lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: ELFIAN TANJUNG
: Medan, 21-02-1971
: 44 Tahun
: Wiraswasta
: JL.Kulim Ujung No. 61

menyatakan bahwa :
Nama
Tempat/Tgl lahir
Umur
Pekerjaan
Alamat

: Elisa Febrina
: Medan, 16-02-1988
: 27 Tahun
: IRT
: Perum.Pondok Mayang Blok B-III No. 01

Adalah istri sah saya yang telah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariah
Islam pada tanggal 23 Agustus 2013 dengan keadaan sadar dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan jika
dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak di inginkan maka saya bersedia diproses secara
hukum menurut undang-undang yang berlaku serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Saksi I

( RUSDIANTO )

Suka Maju, 27 Agustus 2013.


Yang Menyatakan

Saksi II

SULAIMAN

Diketahui,
Ketua RT. 003 Suka Maju

( SAID HERMAN, S.Pd )

( ELFIAN TANJUNG )

PEMERINTAH KABUPATEN KAMPAR


KECAMATAN SIAK HULU

KEPALA DESA SUKA MAJU


Jl.Lubuk Sakat

Kode Pos : 28453