Usia

Kurang dari 60 tahun

Antara 60 69 tahun
Lebih dari 70 tahun
MOBILITAS / MOTORIK
Mandiri
Menggunakan alat bantu
Koordinasi/keseimbangan buruk

Skor
0
1
2
Skor
0
1
2

Riwayat Jatuh
Tidak pernah
Pernah jatuh < 1 tahun
Pernah jatuh < 1 bulan
Jatuh pada saat dirawat sekarang
KOGNITIF
Orientasi baik
Kesulitan mengerti perintah
Gangguan memori
Bingung/Disorientasi

Pilihan dibawah ini dapat dijumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS
Skor
Kacamata bukan biofokal
Kacamata biofokal
Gangguan pendengan
Kacamata multifokal
Gangguan pendengaran

PENGOBATAN

Skor
0
1
2
3
Skor
0
2
2
3

Aktifitas

Skor

Mandiri
ADL diabantu sebagian
ADL dibantu penuh

0
2
3

POLA BAB/BAK
Teratur
Inkontinensia urine / faeses
Nokturia
Urgensi / Frequensi

Skor
0
1
2
3

KOMORBIDITAS

Skor

Skor

Pedoman Pencegahan Pasien Resiko Jatuh dan Scor

Resiko Rendah
Skor 0-5
1. Pastikan Bel mudah dijangkau

1.

2. Roda tempat tidur pada posisi terkunci

2.

3. Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

3.

4. Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

4.

Resiko Sedang
Skor 6-13
Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko
rendah
Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai
tanda resiko pasien jatuh
Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada daftar
nama pasien (warna kuning)
Beri tanda resiko pasien jatuh pada pintu kamar
pasien

RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

Self Assesment Resiko Jatuh

Resiko Tinggi
Skor 14
1. Lakukan SEMUA pedoman pencegahan untuk resiko
rendah dan sedang
2. Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam
3. Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan
nurse station (jika memungkinkan)

Nama Pasien

Umur / Jenis Kelamin

No. RM

Thn /

RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

PENGKAJIAN PASIEN RISIKO JATUH (MORSE)
Dokter Utama
Diagnosa
N
o

Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
No. RM

:
:

Thn /

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

: ..........................................................................................................................
: ..........................................................................................................................
Waktu

Faktor Risiko

Kriteria

Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Skor
Pernah jatuh dalam 3 bulan terakhir
25
25
25
25
25
25
Tidak pernah jatuh
0
0
0
0
0
0
2 Diagnosa sekunder
Terdapat lebih dari satu diagnosa medis
15
15
15
15
15
15
Hanya satu diagnosa medis
0
0
0
0
0
0
3 Bantuan berjalan
Berjalan dengan berpegangan pada furniture untuk topangan
30
30
30
30
30
30
Berjalan menggunakan kruk, tongkat, atau walker
15
15
15
15
15
15
Berjalan tanpa bantuan, tirah baring, di kursi roda, bantuan perawat
0
0
0
0
0
0
4 Menggunakan infus
Diinfus
20
20
20
20
20
20
Tidak diinfus
0
0
0
0
0
0
5 Cara berjalan /
Terganggu
20
20
20
20
20
20
berpindah
Lemah
10
10
10
10
10
10
Normal, tirah baring, tidak bergerak
0
0
0
0
0
0
6
Status mental
Lupa keterbatasan
15
15
15
15
15
15
Mengetahui kemampuan diri
0
0
0
0
0
0
Total skor
Nama Perawat yang melakukan asesmen
Keterangan : Nilai 0 24 : Risiko rendah;
Nilai : 25 -45 : Risiko sedang
Nilai :
> 45 : Risiko tinggi
Nama
Paraf
Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring)
Risiko Tinggi :
Risiko Sedang :
Risiko Rendah :
1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam
1. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam
1. Lakukan observasi secara berkala, setiap shift
2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur
2. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur
2. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur
selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel
selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien
selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel
pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh
dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien.
pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh
pasien
3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai
pasien
3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai
licin
3. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan
licin atau ada genangan air, menggunakan alas kaki
4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai
sampai licin atau ada genangan air, mengunakan alas
yang tidak licin
pencegahan jatuh
kaki yang tidak licin/slip
4. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai 5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning,
4. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh
pencegahan jatuh
penandaan Risiko Pasien Jatuh
5. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri
penandaan Risiko Pasien Jatuh
Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga
Perawat
Pasien / Keluarga
1

Riwayat Jatuh

Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
No. RM

RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH GERIATRI (Usia > 65 Tahun)

N
o
1

: ..........................................................................................................................
: ..........................................................................................................................

Parameter

Skrining

Jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2

bulan terakhir

Keterangan
Nilai

Riwayat Jatuh
Apakah pasien datang ke Rumah Sakit karena jatuh

Status Mental

Penglihatan

Apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat

keputusan, pola pikir tidak terorganisir, gangguan
daya ingat
Apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan
waktu, tempat, atau orang)

Salah satu
jawaban Ya =
14

Salah satau
jawaban Ya =
14

Apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan,

gelisah, dan cemas)
Apakah pasien memakai kacamata?

Apakah pasien mengeluh ada penglihatan buram?

Kebiasaan
berkemih

Transfer (dari
tempat tidur kek
kursi dan kembali ke
tempat tidur)

Mobilitas

Salah satu
jawaban Ya = 1

Apakah pasien mempunyai glukoma, katarak, atau

degenerasi makula?
Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih?
(frekuensi, uregensi, inkontinensia, nokturia)

Thn /

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Ontario Modified Startify Sydney Scoring

Dokter Utama
Diagnosa

:
:

Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

Memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam
pengawasan
Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
Tidak dapat duduk dengan seimbang (perlu
bantuan total)
Mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)
Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik)
Menggunakan kursi roda

Ya = 2
Jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas
Jika nilai total 03 beri skor = 0
Jika nilai total
4-6 beri skor =
7

Skor awal
Tgl ...........
..
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
0
1
2
3
0
1
2

Skor
ulang
Tgl ...........
..
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
0
1

Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
Ya
Td
k
0
1

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

Ya
Tdk

0
1

0
1

0
1

2
3

2
3

2
3

2
3

2
3

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

0
1
2

Skor ulang
Tgl .............

Skor ulang
Tgl .............

Skor ulang
Tgl .............

Skor ulang
Tgl .............

Imobilisasi
0-5 : Risko Rendah
6 - 16 :
Risko Sedang

RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

ASESMEN AWAL DAN ULANG RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY
(Usia 14 tahun)
No

Parameter

Usia

Jenis Kelamin

Total Skor

Nama Pasien
:
Umur / Jenis Kelamin
No. RM

:
:

Thn /

(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Waktu
Kriteria
Skor

Skor

Skor

< 3 Tahun
3 Tahun sampai dengan < 7 Tahun
7 Tahun sampai dengan < 13 Tahun
13 Tahun atau lebih

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

Sko
r
4
3
2
1

Laki-laki
Perempuan

2
1

2
1

2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

Skor

Skor

4
3
2
1

4
3
2
1

2
1

2
1

2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

Diagnosa

Diagnosa penyakit saraf

Perubahan dalam oksigenasi (diagnosa respirasi, dehidrasi, anemia, anoreksia, pingsan/pusing)
Gangguan perilaku
Diangnosa lain

Gangguan
Kognitif

Tidak menyadari keterbatasan

Lupa keterbatasan
Mengetahui kemampuan diri

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

3
2
1

Riwayat jatuh dari tempat tidur saat infant toddler

Pasien menggunakan alat bantu atau tempat tidur bayi/box
Pasien berada ditempat tidur
Diluar ruang rawat

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

4
3
2
1

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam

3
2

3
2

3
2

3
2

3
2

3
2

15

Faktor
Lingkungan

Respon terhadap
pembedahan /

obat penenang /
efek anestesi

Pemakai obat

Keterangan :

Lebih dari 48 jam / tidak ada

Memakai lebih dari satu obat berikut: Sedasi, Hypnotik, Barbiturates, Phenothiazines, Anti
depressant, laxatives / diuretics, Narcotic
Memakai salah satu dari jenis obat tersebut diatas
Obat-obat lain / tidak ada
Total Skor
Nama perawat
Nilai : 7 11 : Rsisko rendah;
12 : Risiko tinggi

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

2
1

Nama Pasien

RSU BUNDA THAMRIN MEDAN

Umur / Jenis Kelamin :

LEMBAR OBSERVASI PENGKAJIAN RISIKO PASIEN JATUH

N
o

1
2
3

4
5

PENGKAJIAN
Riwayat jatuh dalam 3 (tiga) bulan terakhir
Diagnosa Sekunder
Menggunakan alat bantu untuk mobilisasi :
Furniture ( meja, kursi, sofa, lemari, dll)
Crutch, tongkat berjalan / walker
Tidak menggunakan alat bantu
Alat kesehatan yang digunakan / terpasang
(IV Cath, Dower Catheter, NGT)
Mobilisasi / Pergerakan
Bedrest total / immobilisasi
Mobilisasi lemah, perlu bantuan untuk menjaga
keseimbangan
Status mental
Sadar akan kemampuan dirinya
Tidak sadar/ada keterbatasan
TOTAL SKOR

Skala
Skor
Td
Ya
k
25
15

0
0

30
15
0

0
0
0

20

10

0
15
130

0
0
0

Tanggal :
Skor
:
Waktu & Skor Observasi

No. RM

Thn /

Tanggal :
Skor
:
Waktu & Skor Observasi

Tanggal :
Skor
:
Waktu & Skor Observasi

Nama
Paraf
Tindakan yang harus Dilakukan Sesuai Dengan Klasifikasi Skala Jatuh Morse (skoring)
Risiko Tinggi :
6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 2 jam
7. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem tempat tidur selalu
terpasang, cukup penerangan, letakkan bel pasien dengan baik,
sehingga mudah dijangkau oleh pasien
8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan sampai licin atau
ada genangan air, menggunakan alas kaki yang tidak licin
9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi mengenai
pencegahan jatuh
10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning, beri penandaan
Risiko Pasien Jatuh

Risiko Sedang :
6. Lakukan observasi secara berkala, setiap 4 jam
7. Gunakan fasilitas yang ada ; hek dan rem tempat tidur
selalu terpasang, cukup penerangan, letakkan bel
pasien dengan baik, sehingga mudah dijangkau oleh
pasien.
8. Upayakan pencegahan maksimal; lantai jangan
sampai licin
9. Libatkan pasien dan keluarga, berikan edukasi
mengenai pencegahan jatuh
10. Identifikasi dengan menggunakan gelang kuning,
penandaan Risiko Pasien Jatuh

Risiko Rendah :
5. Lakukan observasi secara berkala, setiap
shift
6. Gunakan fasilitas yang ada; hek dan rem
tempat tidur selalu terpasang, cukup
penerangan, letakkan bel pasien dengan
baik, sehingga mudah dijangkau oleh pasien
7. Upayakan pencegahan maksimal; lantai
jangan sampai licin atau ada genangan air,
mengunakan alas kaki yang tidak licin/slip
8. Beri penandaan Risiko Pasien Jatuh

Perawat

Pasien / Keluarga

Perawat

Pasien / Keluarga

Perawat

Pasien / Keluarga