BAB II

STATUS PENDERITA
I.

IDENTIFIKASI
Nama

: Tn. Tatang Suryana

Tanggal Lahir

: 08 September 1974

Umur

: 41 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

Pekerjaan

Agama

: Islam

Tanggal MRS

: 9 Juni 2016

No. RM/Register : 0956521/RI 16016045

II. ANAMNESIS
Penderita dirawat di bagian saraf RSMH karena mengalami penurunan
kesadaran yang terjadi secara perlahan-lahan
Sejak 7 hari SMRS, penderita mengalami demam tinggi terus menerus.
Demam turun setelah minum obat.

5 hari SMRS penderita mulai susah

berkomunikasi. bicara menacau tetapi masih dapat makan dan minum. 2 hari
yang lalu penderita tidak bisa

kelemahan sesisi tubuh kanan secara perlahan-

lahan. Sebelumnya nyeri kepala ada, dirasakan seperti berdenyut-denyut sebelah

kiri, memberat pada pagi hari. Nyeri kepala tidak dipengaruhi perubahan posisi.
Pasien menjadi sulit berada pada posisi berdiri lama. Pasien juga kadang
mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi. Sebelumnya pasien sering
mengkonsumsi obat warung untuk nyeri kepala dan keluhan dirasakan ada
perbaikan. Keluhan pasien tidak disertai penurunan kesadaran, mual dan muntah,
gangguan penciuman, penglihatan kabur dan kesulitan menelan. Kejang tidak ada.
Gangguan sensibilas tidak ada. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang
lain secara lisan, tulisan dan isyarat.
1 bulan SMRS penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh kanan
secara perlahan-lahan. Sebelumnya, nyeri kepala ada, dirasakan seperti berdenyut1

denyut sebelah kiri, memberat pada pagi hari. Nyeri kepala tidak dipengaruhi
perubahan posisi. Pasien menjadi sulit berada pada posisi berdiri lama. Pasien
juga kadang mengeluh demam yang tidak terlalu tinggi. Sebelumnya pasien sering
mengkonsumsi obat warung untuk nyeri kepala dan keluhan dirasakan ada
perbaikan. Keluhan pasien tidak disertai penurunan kesadaran, mual dan muntah,
gangguan penciuman, penglihatan kabur dan kesulitan menelan. Kejang tidak ada.
Gangguan sensibilas tidak ada. Penderita masih dapat mengerti isi pikiran orang
lain secara lisan, tulisan dan isyarat.

4 hari SMRS, penderita mengalami kelemahan sesisi tubuh kanan

secara perlahan-lahan. Sebelumnya, nyeri kepala ada, dirasakan seperti berdenyutdenyut sebelah kiri, memberat pada pagi hari. Nyeri kepala tidak dipengaruhi
perubahan posisi. Pasien menjadi sulit berada pada posisi berdiri lama. Pasien
mengeluh demam naik turun sepanjang hari. Sebelumnya pasien sering
mengkonsumsi obat warung untuk nyeri kepala dan keluhan dirasakan tidak ada
perbaikan. Keluhan pasien disertai penurunan kesadaran, disorientasi terhadap
orang, tempat dan waktu, mual muntah tidak ada, gangguan penciuman tidak ada,
penglihatan kabur dan kesulitan menelan tidak ada, kejang tidak ada. Gangguan
sensibilitas tidak ada. Penderita kurang mengerti isi pikiran orang lain secara
lisan, tulisan dan isyarat.
Penyakit ini diderita pertama kalinya.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat demam sejak 10 hari yang lalu.

Riwayat benjolan tempat lain tidak ada.
Riwayat batuk lama ada.
Riwayat infeksi di telinga, hidung dan tenggorokan tidak ada.
Riwayat sakit gigi, infeksi gigi, gigi berlubang tidak ada
Riwayat terpapar radiasi tidak ada.
Riwayat penurunan berat badan (+)
Riwayat hipertensi tidak ada.

 Riwayat DM tidak ada.

Riwayat disangkal.
Riwayat tattoo ada.
Riwayat menderita tumor tidak ada.
Riwayat penyakit jantung tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat penyakit yang sama

III.

PEMERIKSAAN
Status Internus
Kesadaran

: GCS = 8 (E2M4V2)

Tekanan Darah

: 130/80 mmHg

Nadi

: 82 kali/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Suhu Badan

: 36,5 C

Pernapasan

: 20 kali/menit

BB

: kg

TB

: 165 cm

IMT

: kg/m2 ()

Kepala

: Konjungtiva palpebra anemis (-/-),bibir kering (-)

Leher

: JVP 5-2 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorax
Cor

I : Ictus kordis tidak terlihat

P: Ictus kordis teraba di 2 jari lateral linea mid
clavicula sinistra ICS V
P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan linea
sternalis dextra, batas kiri 2 jari lateral linea
A

mid clavicula sinistra ICS V

: Bunyi jantung I-II (+) normal, HR=
90x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: I

Abdomen

Ekstremitas
Kulit

: Gerakan dada simetris kiri = kanan, laju

pernafasan= 20x/menit
P : Stem fremitus kiri = kanan
P : Sonor
A : Vesikuler (+) normal, wheezing (-), ronki (-)
: I : Datar
P : Lemas
P : Timpani
A : Bising usus (+) normal
: Akral hangat (+/+), edema pretibial (-)
: Turgor < 2

Status Psikiatrikus
Sikap

:s

Perhatian : ada

Ekspresi Muka

: berkurang

Kontak Psikik

: ada

Status Neurologikus
KEPALA
Bentuk

: Normochepali

Deformitas

: tidak ada

Ukuran

: normal

Fraktur

: tidak ada

Simetris

: simetris

Nyeri fraktur

: tidak ada

Hematom

: tidak ada

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada

Sikap

: lurus

Deformitas

: tidak ada

Torticolis

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

LEHER

Kaku kuduk: ada

Pembuluh darah : tidak ada pelebaran

SYARAF-SYARAF OTAK
N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan

Kiri
bdd

Anosmia

bdd

Hiposmia

bdd

Parosmia

bdd

N. Optikus
Visus

Kanan

Kiri
bdd

Campus visi

Anopsia
Hemianopsia
Fundus Oculi
Papil edema
Papil atrofi
Perdarahan retina

V.O.D

V.O.S

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

N. Occulomotorius, Trochlearis, & Abducens

Kanan

Kiri

Diplopia

tidak ada

tidak ada

Celah mata

tidak ada

tidak ada

Ptosis

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

tidak ada

bdd

bdd

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

Isokor

Isokor

Sikap bola mata

-

Strabismus
(-)

Exophtalmus
(-)

Enophtalmus
(-)

Deviation conjugae

Gerakan bola mata

Pupil
-

Bentuk

Diameter
Isokor/anisokor
Midriasis/miosis
Refleks cahaya
Langsung
Konsensuil
Akomodasi
- Argyl Robertson
N. Trigeminus
Motorik
-

Menggigit
Trismus
Refleks kornea

Sensorik
-

Dahi
Pipi
Dagu

N. Fasialis
Motorik
-

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Menunjukkan gigi
Lipatan nasolabialis
Bentuk muka

Sensorik
-

2/3 depan lidah

Otonom
Salivasi
Lakrimasi
Chvosteks sign

N. Cochlearis
Suara bisikan

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Simetris

Simetris

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan

Detik arloji

Tidak ada kelainan

Tes Weber

Tidak ada kelainan

Tes Rinne

Tidak ada kelainan

N. Olfaktorius
Penciuman

Kanan
Tidak ada kelainan

Kiri
Tidak ada kelainan

Anosmia

tidak ada

tidak ada

Hiposmia

tidak ada

tidak ada

Parosmia

tidak ada

tidak ada

N. Vestibularis
Nistagmus

Kanan
tidak ada

Kiri
tidak ada

Vertigo

tidak ada

tidak ada

N. Glossopharingeus dan N. Vagus

Arcus pharingeus

Kanan
Kiri
Tidak ada kelainan

Uvula

Tidak ada kelainan

Gangguan menelan

tidak ada

Suara serak/sengau

tidak ada

Denyut jantung

Tidak ada kelainan

Refleks
-

Muntah
Batuk
Okulokardiak
Sinus karotikus

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

Sensorik
-

Tidak ada kelainan

1/3 belakang lidah

Tidak ada kelainan

N. Accessorius
Mengangkat bahu
Memutar kepala

Kanan

Kiri
Tidak ada kelainan
Tidak ada kelainan

N. Hypoglossus
Menjulurkan lidah

Kanan

Kiri
Simetris

Fasikulasi

Atrofi papil

Disatria
MOTORIK
LENGAN
Gerakan

Kanan
Tidak ada laterisasi

Kiri
Tidak ada laterisasi

Kekuatan

Tidak ada laterisasi

Tidak ada laterisasi

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan

Kanan

Kiri

Tonus
Refleks fisiologis
-

Biceps
Triceps
Radius
Ulnaris

Refleks patologis
-

Hoffman Tromner
Leri
Meyer

Trofi

TUNGKAI
Gerakan

Tidak ada laterisasi

Kekuatan

Tidak ada laterisasi

Tonus

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Meningkat

Klonus
-

Paha
Kaki

Refleks fisiologis
-

KPR
APR

Refleks patologis

Meningkat

Meningkat

Babinsky

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Rossolimo

Refleks kulit perut

- Atas

tidak ada kelainan

- Tengah

tidak ada kelainan

- Bawah

tidak ada kelainan

Refleks cremaster

tidak ada kelainan

Trofik

tidak ada kelainan

SENSORIK

tidak ada kelainan

FUNGSIVEGETATIF
Miksi

terpasang kateter

Defekasi

tidak ada kelainan

KOLUMNA VERTEBRALIS
Kyphosis

: tidak ada

Lordosis

: tidak ada

Gibbus

: tidak ada

Deformitas

: tidak ada

Tumor

: tidak ada

Meningocele

: tidak ada

Hematoma

: tidak ada

Nyeri ketok

: tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: (+)

Kerniq

: (+/+)

Lasseque

: (+/+)

Brudzinsky
-

Neck

: (-)

Cheek

: (-)

Symphisis

: (-)

Leg I

Leg II

: (-)
: (-)

GAIT DAN KESEIMBANGAN

Gait

Keseimbangan dan Koordinasi

Ataxia

: bdd

Romberg

: bdd

Hemiplegic

: bdd

Dysmetri

: bdd

Scissor

: bdd

Jari-jari

: bdd

10

Propulsion

: bdd

Jari hidung

: bdd

Histeric

: bdd

Tumit-tumit

: bdd

Limping

: bdd

Rebound phenomen : bdd

Steppage

: bdd

Dysdiadochokinesis : bdd

Astasia-Abasia: bdd
Limb Ataxia

Trunk Ataxia

: bdd

: bdd

GERAKAN ABNORMAL
Tremor

: (-)

Rigiditas

: (-)

Bradikinesia

: (-)

Chorea

: (-)

Athetosis

: (-)

Ballismus

: (-)

Dystoni

: (-)

Myocloni

: (-)

REFLEKS PRIMITIF
Glabella

: (-)

Palmomental

: (-)

FUNGSI LUHUR
Afasia motorik

: (-)

Afasia sensorik

: (-)

Apraksia

: (-)

Agrafia

: (-)

Alexia

: (-)

Afasia nominal

: (-)

LABORATORIUM (30/5/2016)
DARAH
Hb

: 13,1 g/dL
6

Ureum

: 11 mg/dL

Eritrosit

: 4.76 x 10 /mm

Kreatinin

: 0.67 mg/dL

Leukosit

: 12.8 x 103/mm3

Kalsium

: 9.0 mg/dL

11

Diff Count

: 0/0/91/3/6 %
3

Phospor

: 3.0 mg/dL

Trombosit

: 491 x 10 /L

Magnesium

: 2.32 mEq/L

Hematokrit

: 40%

Natrium

: 135 mEq/L

BSS

: 188 mg/dL

Kalium

: 4. mEq/L

SGOT

: 40 U/L

Klorida

: 103 mmol/L

SGPT

: 38 U/L

Albumin

: 3.1 g/dL

URINE
Warna

: kuning keruh

Sedimen :

pH

: 5.0

- Eritrosit

: Negatif

Protein

: positif ++

- Leukosit

: 10-15

Darah

: Positif +++

- Thorak

: Negatif

Urobilin

: 1 EU/dL

- Sel Epitel

: Negatif

Bilirubin

: Negatif

- Bakteri

: Positif +

Konsistensi

: tidak diperiksa

Eritrosit

: tidak diperiksa

Lendir

: tidak diperiksa

Leukosit

: tidak diperiksa

Darah

: tidak diperiksa

Telur cacing

: tidak diperiksa

Amuba coli/

: tidak diperiksa

Histolitika

: tidak diperiksa

FESES

LIQUOR CEREBROSPINALIS
Makroskopi

Kimia

- Volume

: 3 mL

- Nonne

: Positif

- Warna

: Tidak berwarna

- Pandy

: Positif

- Kejernihan

: Jernih

- Protein

: 197.7 mg/dL

- Bau

: Tidak Berbau

- LDH

: 180 U/L

- Bekuan

: Negatif

- Glukosa

: 45.5 mg/dL

- pH

: 8.5

- Klorida

: 118 mEq/L

Mikroskopi
- Jumlah Lekosit: 96.0 sel/ul
- Hitung Jenis :

12

PMN

: 40%

MN

: 60%

Sel Blast : Tidak ditemukan

PEMERIKSAAN KHUSUS
Rontgen thoraks PA : normal
CT Scan Kepala
IV.

DIAGNOSIS
Diagnosis Klinik

: Penurunan Kesadaran
: GRM +
: Hemiparese Dextra Tipe Spastik

Diagnosis Topik

: Meningen + Encephalon

Diagnosis Etiologi

: Suspek Meningoencephalitis Bacterialis

Diagnosis Tambahan

: Hiponatremi
: Hipoklorida

V. DIAGNOSIS BANDING
1. Meningoencephalitis Viral
2. Meningoencephalitis TB
VI.

VII.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorim
2. CT Scan
3. MRI
PENATALAKSANAAN
A. Norfarmakologis
- Head up 30o
- O2 NRM 8 L/menit
- Pasang NGT
- Mobilisasi Pasif
- Diet 1800 kkal TKTP
- Koreksi Natrium dengan NS 3 %
B. Farmakologis
- IVFD NS 0,9% gtt xx/menit (makro)
- Ceftriaxone 2 x 2 gr ( iv )
- Dexamethasone 4 x 5 mg (iv)
13

Omeprazole 1 x 40 mg ( iv )
Neurodex 1 x 1 tablet
PCT 3 x 1 gr (iv) (prn)

14

RESUME
30 Mei 2016
S : Lemas, mual, kelemahan sesisi tubuh sebelah kanan ( perbaikan )
O:
Status Generalis
Keadaan umum

: Sedang

Sensorium

: E4M6V5

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respiratory rate

: 20 x/menit

Temperature

: 36,8 C

Status Neurologis
N. III : Pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+, 3mm/3mm
N. VII : Plica nasolabialis agak datar
N. XII : Deviasi lidah agak ke kanan, disastria perbaikan
Fungsi
motorik
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Klonus
Refleks
fisiologis
Refleks

Lengan kanan

Lengan kiri

Tungkai kanan

Tungkai kiri

Kurang
4+

Cukup
5
Normal

Kurang
4+

Cukup
5
Normal
Normal

Normal
-

Babinsky (+)

patologis

15

Fungsi Luhur
Fungsi Sensorik
Fungsi Vegetatif
Gejala Rangsang Meningeal
Gerakan Abnormal
Gait dan Keseimbangan

: bdd
: bdd
: Tidak ada kelainan
: Kaku kuduk
: tidak ada kelainan
: bdd

A:
Diagnosis Klinik

Parese N VII & N XII Dextra Tipe Sentral (perbaikan)

Hemiparese Dextra Tipe Spastik (perbaikan)

Diagnosis Topik

Lobus Temporalis Sinistra

Diagnosis Etiologi

Sol Intrakranial DD/ Abses Serebri

Diagnosis Tambahan :

Gangren Radix et Pulpa Pro Ondontectomi

Gingiva Marginalis Pro Scaling

IVFD Asering xx/gtt

Metronidazole 4 x 500 mg (po) hari ke 40
Ceftriaxon 2 x 1gr ( iv ) hari ke 40
Omeprazole 1 x 40mg ( iv )
Neurodex 1 x1 tab ( po )
Curcuma 1 x 1 tab ( po )
Diet NB 1800 TKTP
Mobilisasi aktif
Pro Ondontektomi hari ini
Cek lab ulang Darah Rutin, Darah Kimia, Elektrolit

P:

16