Ca Mammae 1
Ca Mammae 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Carcinoma mammae atau kanker payudara adalah tumor ganas yang
berasal dari kelenjar payudara. Termasuk saluran kelenjar air susu dan
jaringan penunjangnya yang tumbuh infiltratif, destruktif, serta dapat
bermetastase. Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di
dunia.1
Berdasarkan laporan dari WHO, tahun 2004 diperkirakan 519.000
wanita meninggal karena kanker payudara dan dari angka itu, 69% kematian
terjadi di negara berkembang. Pada tahun 2009, diperkirakan 192.370 kasus
baru dari invasive carcinoma mammae didiagnosis di Amerika Serikat dan
62.280 kasus baru carcinoma mammae insitu.1 Data di Indonesia, kanker
payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Di
Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara
pertahun dan lebih dari 50% kasus berada dalam stadium lanjut.2,3,4
Etiologi yang belum diketahui dengan pasti, perjalanan penyakit yang
tidak dapat diperkirakan serta usaha pencegahan yang sulit dilakukan serta
adalah masalah yang sampai saat ini belum teratasi. Namun demikian usahausaha untuk mendeteksi dini dapat dilakukan dengan baik dengan
mengikutsertakan masyarakat melalui penyuluhan. Selain itu, kemajuan
dalam deteksi dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi, baik teknik
operasi, radiasi, terapi hormonal serta khemoterapi, yang didasarkan pada
ketepatan penentuan stadium dan pengenalan sifat-sifat biologis kanker,
semakin membawa harapan baru untuk penderita kanker payudara ini.
BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identifikasi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Pekerjaan
Tanggal MRS
Status Pernikahan
Jaminan
: Ny. H
: 42 tahun
: Perempuan
: 667189
: Ibu Rumah Tangga
: 20 Oktober 2014
: Sudah Menikah
: JKN
2.2 Autoanamnesis
Keluhan Utama:
Benjolan pada payudara kiri
Riwayat Perjalanan Penyakit:
-
Dirasakan sejak tahun 2011 sebelum masuk rumah sakit. Awalnya hanya
berupa benjolan ditemukan secara tidak sengaja sebesar biji kelereng pada
tahun 2011, membesar secara progresif dalam 3 bulan terakhir hingga
sebesar bola tenis. Benjolan disertai rasa nyeri yang hilang timbul. Tidak
batuk, tidak sesak. Tidak demam, tidak menggigil, tidak ada sakit kepala,
tidak ada mual, tidak ada muntah, tidak ada nyeri perut kanan. Tidak ada
nyeri kepala, tidak ada kejang, tidak ada nyeri tulang. Nafsu makan baik
dan tidak terjadi penurunan berat badan.
Riwayat haid pertama pada usia 15 tahun. Riwayat menikah, pernikahan
pada usia 20 tahun, memiliki 4 orang anak. Riwayat hamil sebanyak 4 kali
dan melahirkan dengan persalinan normal. Riwayat menyusui setelah
melahirkan, melahirkan anak pertama pada usia 21 tahun. Riwayat telah
berhenti haid tidak ada. Riwayat siklus haid teratur. Riwayat penggunaan
kontrasepsi ada dengan KB suntik selama 4 tahun. Riwayat keluarga
menderita kanker payudara ada, sepupu satu kali pasien. Riwayat keluarga
menderita kanker lainnya tidak ada. Riwayat pengobatan sebelumnya ada,
berobat alternatif tapi tidak ada perubahan. Tidak ada riwayat konsumsi
2
alkohol,
merokok.
2.3 Foto Klinis
: Baik
Kesadaran
: Compos mentis
Pernafasan
: 22x/menit
Nadi
: 84x/menit
Tekanan Darah
: 110/70 mmHg
Suhu
: 36,8 C
Berat Badan
: 50 kg
Tinggi Badan
: 155 cm
Keadaan Gizi
: Baik
Kepala
Pupil
Leher
Ekstremitas Superior
Ekstremitas Inferior
Status Lokalis
Regio Thoraks
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Palpasi
Palpasi
Palpasi
Palpasi
Palpasi
Palpasi
Regio Abdomen
Inspeksi
: datar, lemas
Palpasi
cT3N0M0
Karnofsky 70%
Pemeriksaan Laboratorium
Mikroskopik:
Sediaan apusan terdiri dari kelompok-kelompok sel epitel dengan inti bulat
ovoid, atypic, pleomorfik, kromatin inti kasar, kohesi longgar. Dengan latar
belakang eritrosit.
Kesan : Adenocarcinoma mammae
Hasil Foto Thorax PA (5 September 2014):
Tidak tampak proses spesifik aktif maupun lesi-lesi noduler pada kedua
paru
Tulang-tulang intak
Kesan:
-
Hepar: tidak membesar, permukaan reguler, ujung tajam, echo parenkim dalam
atas normal, tidak tampak SOL, sistem vasculer dan bilier tidak dilatasi
GB: kontraktil
Lien: tidak membesar, echo parenkim dalam batas normal, tidak tampak SOL
Pankreas: bentuk dan ukuran dalam batas normal, tidak tampak SOL, ductus
pancreaticus tidak dilatasi
Ginjal kanan: ukuran dan contour dalam batas normal, pelvocalyceal sistem
tidak dilatasi, echo cortex dalam batas normal, tidak tampak echo batu maupun
SOL
Ginjal kiri: ukuran dan contour dalam batas normal, pelvocalyceal sistem tidak
dilatasi, echo cortex dalam batas normal, tidak tampak echo batu maupun SOL
VU: mukosa reguler dan tidak menebal, tidak tampak echo batu/ mass
Hasil
21
0.6
23
26
130
3.9
90
Pemeriksaan
WBC
RBC
HGB
HCT
PLT
10-50
L(<1.3); P(<1.1)
<38
<41
136-145
3.5-5.1
97-111
Hasil
7.0
4.25
13.5
38.1
232
cT3N0M0
Karnofsky 70%
2.9 Penatalaksanaan
Biopsi eksisi
Post operasi
Antibiotik
Anti inflamasi
3.0 Prognosis
Quo ad vitam
: dubia
Quo ad functionam
: dubia
Nilai rujukan
Nilai rujukan
4.0-10.0
3.80-5.80
11.5-16.0
37.0-47.0
150-400
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1
Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri
dengan dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam.
Bagian medial payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar
garis aksilaris anterior. Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila
berbentuk piramid. Payudara terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis
mayor pada dua pertiga superomedial dan otot seratus anterior pada
sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan payudara meluas ke
bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot latissimus dorsi.4
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan
penderita tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai
variasi normal. Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara
payudara kiri dan kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%.
Payudara kiri selalu lebih besar dibanding yang sebelah kanan.4
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial,
jaringan lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot
dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus.
Masing masing lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila
distensi mempunyai diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masingmasing sinus menerima suatu duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau
kurang. Di dalam lobus terdapat 40 atau lebih lobulus. Satu lobulus
mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat dengan mata telanjang.
Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100 alveoli (acini) yang
merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis
superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan oleh
ligamentum Cooper sebagai penyangga.2,4,6
10
A Ductus
B Lobulus
C Sinus lactiferous
D Puting susu (nipple)
E Jaringan lemak
F Otot pectoralis mayor
G Tulang Iga
Pembesaran:
A sel normal
B membrane basal
C lumen (saluran tengah)
11
Payudara2,4,5
Vaskularisasi
a. Arteri
Payudara
1.
Cabang-cabang perforantes a.
mammaria interna yang
memperdarahi
medial
tepi
glandula mammae
12
Persarafan Payudara2,4,5
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh
sistem simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal
dari nervus supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus
interkostal torasik (34 ). Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang
anterior nervus interkostal torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh nervus interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n.
kutaneus brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan
bagian medial lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak
terjadi mati rasa di daerah tersebut.
Sistem Limfatik Payudara2,4,6
a. Pembuluh getah bening
1.
2.
3.
b.
Kelompok
superior
setinggi
interkostal II-III
ii.
2.
3.
13
Metastasis
melalui
sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paruparu, vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan
jalan utama metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem
vena sedangkan metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil
14
Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian
dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak
normal, cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara (Carcinoma mammae)
adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.
Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).1
15
3.3
Epidemiologi
Kanker payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah
karsinoma serviks uterus. Di Amerika Serikat, kanker payudara merupakan
28% kanker pada wanita kulit putih, dan 25% pada wanita kulit hitam.
Kurva insidens usia bergerak naik terus sejak usia 30 tahun. Kanker
ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia dibawah 20 tahun. Angka
tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. Insidens kanker payudara pada
lelaki hanya 1% dari kejadian pada perempuan.5
3.4
3.5
a.
Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%).
Setelah usia 50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan.
16
Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara
diseluruh dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker
payudara yang lebih rendah daripada wanita afican-american. Angka
kejadian kanker payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih
tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam satu negara insiden kanker
payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan Jews mempunyai
risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia terdapat
perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan
selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan
daripada genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko
rendah ke negara berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi
kanker payudara.2,7
c.
Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan
daripada laki-laki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel
pada payudara lebih sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen
dan progesteron yang mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada
payudara.9 Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya 1 %.2
d.
Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche
setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar
setengahnya
jika
menopause
17
terjadi
sebelum
usia
45
tahun
disebabkan
karena
eksposure
hormon
2,3,6
Hal ini
estrogen
dan
Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker
payudara. Wanita yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang
pertama kali melahirkan anak pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai
risiko tiga hingga empat kali lebih besar dibandingkan perempuan yang
melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18 tahun. Wanita yang
mempunyai
berkurangnya
banyak
risiko
anak
(multipara)
kanker
diasosiasikan
payudara,
tentunya
dengan
setelah
Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan
bahwa tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat
meningkatkan risiko sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah,
vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko. Diet di negaranegara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi
sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat.
Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai risiko terkena kanker
payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita Asia dan
negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan
mengadaptasi pola makan di negara tersebut. Meskipun demikian
pengaruh diet pada insiden kanker payudara tampaknya terjadi pada
usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak ada data yang
18
Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan
dengan sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Usia terjadinya menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan
demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Tinggi badan yang lebih yang juga ditentukan
oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit meningkatkan risiko kanker
payudara terutama setelah menopause. Pada usia dewasa, tubuh yang
kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum menopause
sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.
Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol,
satu-satunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin
inilah yang memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker
payudara pada wanita post-menopause.2,4,6
h.
Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker
payudara terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar
diwarisi secara familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan
demikian individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara
berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara. Tingginya risiko ini
dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita kanker
payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan
mereka terhadap individu tersebut.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali pada anak
perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita yang
saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung
terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian
besar disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker
19
Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker
payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan
payudara serta meningkatkan karsinogenesis payudara pada hewan
percobaan, namun bukti-bukti epidemiologisnya pada manusia masih
merupakan konflik. Mungkin hal ini disebabkan oleh kesulitan dalam
pengukurannya. Sebuah studi populasi pada wanita postmenopause
yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum
oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita
yang berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain
menunjukkan wanita dengan kanker payudara mempunyai level
progesterone yang lebih tinggi dari kelompok kontrol pada analisis
yang terbatas pada saat ovulasi.
Prolactin adalah mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan
hormon yang penting untuk perkembangan tumor payudara pada hewan
percobaan tapi perannya pada kanker payudara manusia belum jelas.
Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang meyakinkan bahwa level
prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga mempengaruhi
risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks
eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga
dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker payudara.
Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara
pada orang-orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka
20
waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat meningkatkan risiko
bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti kontrasepsi oral
hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar 1,24%
pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang
yang telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.2,4,6
j. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi
sebagai faktor penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi
setelah ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan
sinar rontgen, peranan sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada
manusia lebih jelas.2
3. 6 Diagnosis Kanker Payudara
a. Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara
lengkap dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita
dapat berupa: adanya benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan
dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema di sekitar areola;
keluhan kulit berupa dimpling, venektasi, ulserasi atau adanya peau
dorange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan tanda metastasis
jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu hati,
batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker
cenderung soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat
digerakkan (nonmobile), cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang
keluar secara spontan dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple
discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu
menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan
21
cairan
multiwarna
atau
lengket
menandakan
ektasia
duktus
dapat
mempertimbangkan
untuk
melakukan
pemeriksaan
mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar
lebih waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri.
Keluhan pasien di organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu
ditanyakan seperti batuk, sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan
sakit kepala hebat. Tanda-tanda umum tentang nafsu makan dan
penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.2,3
b. Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa
performance status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor
hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya
pemeriksaan payudara dilakukan saat pengaruh hormon ini seminimal
mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu dari hari pertama
menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan
pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan2,4,10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa
berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada
22
Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa
aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih
banyak yang dapat dicapai. Pada pemeriksaan aksila kanan tangan
kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan/bahu
kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.
Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di
23
Ultrasonografi
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat
24
menggunakan
sinar
infra
merah
pemeriksaan
ini
histologi
jaringan
merupakan
cara
untuk
25
function tests untuk metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor
untuk metastase tulang.2,3,6
6. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau
bone survey, USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari
metastasis jauh. Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI
adalah foto thoraks dan USG abdomen sedangkan bone scanning
dan/atau
bone
survey
(bila
sitologi
dan/atau
klinis
sangat
mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacammacam. Metastasis dapat pula mengenai pleura yang akan
menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat
pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.2,3
7.
3.7
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx
T0
Tis
: Karsinoma insitu
Paget
penyakit
yang
terkait
dengan
tumor
T1
: Tumor 2cm
T1a
T1b
T1c
T2
T3
T4
N0
N1
N2
N3a
N3c
M0
M1
Stadium klinis
Stadium 0
Tis
N0
M0
Stadium I
T1
N0
M0
Stadium II A
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Stadium II B
Stadium III A
Stadium III B
Stadium III C
Semua T
N3
M0
Stadium IV
Semua T
Semua N
M1
mempengaruhi
prognosis,
meskipun
stadium
klinis
lebih
28
1.
a.
b.
Invasive carcinoma
a.
papillobular carcinoma
solid-tubular carcinoma
schirrous carcinoma
b.
Special types
mucinous carcinoma
medullary carcinoma
apocrine carcinoma
tubular carcinoma
secretory carcinoma
others
c.
Pagets disease
Tipe Histopatologi
-
Gx
GI
G2
G3
Karsinoma duktal
Karsinoma duktal invasif merupakan kelompok terbesar (78%) dari
seluruh tumor ganas payudara. Secara mikroskopik tampak proliferasi
anaplastik epitel duktus yang dapat memenuhi dan menyumbat duktus.
Karsinoma duktal noninvasif (karsinoma duktal in situ atau karsinoma
intraduktal) biasanya terjadi tanpa membentuk massa karena tidak ada
komponen scirrhous.
b. Karsinoma lobular (9%)
Separuh kasus karsinoma lobular ditemukan in situ tanpa tandatanda invasi lokal sehingga sering dianggap premaligna dan disebut
neoplasia lobular. Secara histologi menunjukkan gambaran sel-sel
anaplastik yang semuanya terletak di dalam lobulus-lobulus.
c. Comedocarcinoma (5%)
Duktus yang diisi oleh tumor sel kecil dan debris sentral.
d. Karsinoma medular (4%)
Gambaran histologi menunjukkan stroma yang sedikit dan penuh
berisi kelompok sel yang belum berdifferensiasi, tidak teratur dan tidak
jelas membentuk kelenjar atau pertumbuhan kapiler. Terdapat banyak
sebukan limfosit yang menjolok pada stroma di dalam tumor.
e. Karsinoma koloid (3%)
Duktus dihambat oleh sel-sel karsinoma dan kista proksimal
berkembang.
30
f.
3.8
a.
31
dapat dijumpai bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak
ada metastase regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi
tumornya.
b.
Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai
rasa nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa
lebih besar, penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta
nyeri berkurang setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD
dipengaruhi oleh keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya
tidak berbatas tegas kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal,
dapat pula kistik. Jenis yang padat kadang-kadang sukar dibedakan
dengan kanker payudara dini.
Kelainan ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata
hingga jaringan payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan
FCD umumnya adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila
medikamentosa tidak menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan
pada usia pertengahan sampai tua diperlukan terapi operatif.
c.
Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang
besar. Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas,
ukuran bisa mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi
ada bagian yang kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan
ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi.
Cystosarcoma philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan
jinak tapi sejumlah kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang
disebut malignant cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple
mastectomy untuk mencegah residif. Pada orang muda atau belum
berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
32
d.
Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru
melainkan suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya
duktus laktiferus pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi.
Tumor ini berbatas tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang
mengental.
e.
Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya
terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda
radang dan sering sudah menjadi abses.
3.9 Penatalaksanaan Kanker Payudara
a. Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang
bisa dipilih:
1. Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast
conserving
surgery),
simple
mastectomy,
modified
radical
33
yaitu
pengangkatan
tumor
(lumpektomi
luas
atau
Syarat BCS:
34
efektif
tetapi
radioterapi
adjuvan
cukup
bermanfaat.
3. Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat
digunakan sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan
dapat diberikan pada pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan
histopatologik ditemukan metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar.
Kemoterapi juga dapat diberikan sebelum pembedahan pada kanker
payudara yang besar namun masih operabel pada stadium lokal lanjut.
Berdasarkan penelitian kemoterapi yang disebut kemoterapi neo
adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga memudahkan
pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien yang
telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam
bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi
adjuvan diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan
3 siklus praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.
4. Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 3040% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin
berkembang dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron.
Kanker payudara dengan reseptor estrogen dan progesteron yang
merespons positif terapi hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal
merupakan terapi utama stadium IV di samping kemoterapi karena
kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Terapi hormonal biasanya
36
5. Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein
pemicu pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien
seperti ini, trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk
menyerang HER2 dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi
pilihan terapi. Pasien sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk
menentukan kelayakan terapi dengan trastuzumab.
b. Pilihan terapi berdasarkan stadium 2
Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya
37
Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)
Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov
Postmenopause
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
Ke
Tam + Kemo
Usia tua
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
Ke
Tam + Kemo
ER (-) / PR (-)
Ke
Reseptor hormonal
ER (+) / PR (+)
Risiko tinggi
Ke + Tam / Ov
Postmenopause
ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)
Ke
Ke + Tam
Usia tua
Ke
Tam + Kemo
Ke
38
5 tahun (%)
> 90
80
60
50
35
10
10 tahun (%)
90
65
45
40
20
5
39
5 tahun (%)
80
10 tahun (%)
65
1-3 KGB
65
40
> 3 KGB
30
15
c. Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm)
<1
10 tahun (%)
80
3-4
55
5-7,5
45
d. Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well
differentiated.
e. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu
survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker yang
bersifat ER negatif.
3.11 Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara
Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis
secara dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha
untuk melakukan diagnosis dini yaitu dengan2,9:
a. Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination
Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui
atau ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi
40
wanita untuk mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila
ada suatu kelainan dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai
biasa dilakukan pada usia sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan.
SADARI dilakukan 3 hari setelah haid berhenti atau 7 hingga 10 hari dari
hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita yang sudah menopause,
SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.
b. Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination
Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan
setiap 3 tahun untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk
wanita berusia lebih dari 40 tahun.
c. Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali
baseline mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan
mammografi setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun
sebaiknya melakukan mammografi setiap tahun.
41
DAFTAR PUSTAKA
42
Issam.
Breast
Cancer:
Overview.
2006 Available
from:
http://www.emedicine.com.
11. Toward Optimized Practice (TOP) Program. Guideline for the Early Detection
of Breast Cancer. Available from: http://www.albertadoctors.org.
43