BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN.
Pada hari ini .. tanggal .. bulan .. tahun .
Sesuai
dengan
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor.
1332/MENKES/SK/X/2002 tentang ketentuan dan Tata cara pemberian
Izin Apotik, Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotik yang lama :
Nama
: ..
Nomor SIPA
: ..
Alamat
: .
Nama Apotik
: ..
Alamat Apotik : ..
B. Apoteker Pengelola Apotik yang Baru/Pengganti :
Nama
: ..
Nomor SIPA
: ..
A l a m a t : .
C. Dengan di saksikan oleh :
1. N a m a
: ..
Jabatan
: .
2. N a m a
Jabatan

: ..
: .

Telah melakukan penyerahan :

1. Resep resep Dari tanggal sampai dengan
tanggal berjumlah .. lembar .
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar
terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari .
Buah.
3. Obat keras tertentu / Bahan Berbahaya dan obat lainnya
sebagaimana daftar terlampir. Kunci-kunci lemari penyimpanan
obat keras tertentu/bahan berbahaya dan obat lainnya terdiri
.. buah .
4. Lain lain yang dianggap perlu .
Demikianlah Berita Acara Serah terima ini kami buat sesungguhnya
dengan penuh tanggungjawab. Berirta Acara ini dibuat dalam rangkap 4
(empat) dan dikirimkan kepada :
1. Direktur Jenderal ynfar dan Alkes Departemen Kesehatan RI.
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi .
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota ..
4. Satu sebagai Arsip.

Yang Menerima,
Apoteker Pengelola Apotik Baru

Yang Menyerahkan,
Apoteker Pengelola Apotik Lama

.........................................

............................................

SIPA.

SIPA.

Saksi:
1............................................. :

2............................................. :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: Agus Didik Sudiandika, S.Farm., Apt.

Alamat

No. KTP

Nama Fasilitas : Apotek Dharma Medika

Alamat

: Jl. Raya Darmasaba No. 58, Desa Darmasaba, Kec. Abiansemal, Badung

Jabatan

: Apoteker Pengelola Apotek

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Surat Izin Apotek Dharma Medika
dengan Nomor:.......................................... tertanggal .................................................. sudah
diserahkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Badung untuk keperluan pengurusan Surat Izin
Praktek Apoteker yang baru atas nama yang ersebut di atas.
Bersama ini saya lampirkan fotokopi Surat Izin Apotek yang telah diserahkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani. Apabila di
kemudian hari diketahui bahwa pernyataan ini tidak benar adanya, saya bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan yang berlaku.

Mangupura,

Mei 2016

Yang membuat pernyataan,

Materai 6000

Agus Didik Sudiandika, S.Farm., Apt.