LAPORAN KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG WANITA 18 TAHUN DENGAN CURIGA FRAKTUR OS

MANDIBULAE
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
A.A. Gede Suprihatin Suputra
22010115210099
Mentor Residen :
dr. Ari Ramadhana
Mentor Senior :
Prof. Dr. dr Ign. Riwanto, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. FI

Umur

: 18 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Semarang

Masuk RSDK

: 16 Mei 2016

No CM

: C586111

II.DAFTAR MASALAH
N

Masalah Aktif

Tanggal

o
1.

Nyeri rahang bawah

16 Mei 2016

No

Masalah Pasif

Tanggal

kiri
2

Mulut tidak bisa

16 Mei 2016

menutup

III.

PRIMARY SURVEY

Airway and c-spine control

: dapat berbicara spontan --> jalan napas paten

Breathing and ventilation

: frekuensi napas 20x/menit, trakea di tengah, JVP

tidak meningkat, pengembangan dada simetris saat
statis dan dinamis, tidak ada retraksi dinding dada.

Circulation and bleeding control : frekuensi nadi 88x/menit, isi dan tegangan
cukup, tekanan darah 120/80 mmHg, akral hangat, cap
refill <2, tidak ada perdarahan aktif
Disability

: GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor diameter 3 mm,

reflek cahaya positif

Exposure

: tampak bengkak pada rahang bawah kiri, tidak ada

perdarahan aktif

IV

SECONDARY SURVEY

ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan pasien di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr
Kariadi Semarang tanggal 16 Mei 2016 pukul 15.50 WIB.
Keluhan Utama : nyeri pada rahang bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
6 jam sebelum masuk rumas sakit pasien mengalami kekerasan berupa
tendangan di rahang sebelah kiri oleh saudara pasien. Pasien mengeluhkan
nyeri rahang bawah kiri dan dibawa ke RS Panti Wilasa, kemudian dirujuk
RSUP. Dr. Kariadi.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat kencing manis disangkal
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi :
Biaya pengobatan ditanggung JKN non PBI. Kesan sosial ekonomi : kurang
V PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK di Instalasi Gawat Darurat (IGD) RSUP Dr
Kariadi Semarang tanggal 16 Mei 2016 pukul 16.00 WIB.
Kadaan umum
Tanda-tanda vital:
Laju pernapasan
Nadi
Tekanan Darah
Suhu
Kesadaran

: Compos mentis
: 20 x/menit
: 88 kali /menit
: 120/80 mmHg
: 36,8 oC
: compos mentis

Nyeri
BB
TB
BMI
1

: VAS 4
: 50 Kg
: 155 cm
: 22,2 (normo weight)

Status Generalis
Kulit

: tidak terdapat ikterus, turgor kulit kembali segera, tidak

ada peteki
Kepala

: Status generalis

Thorax
Paru
Inspeksi

:
: Dada tampak simetris kanan=kiri, deformitas dada tidak

ada,
Tidak ada bekas luka, irama pernapasan normal, retraksi
dinding dada tidak ada.
Palpasi
: Stem fremitus kanan= kiri.
Perkusi
: Sonor di kedua paru, peranjakan paru normal.
Auskultasi : Suara dasar paru vesikuler. Suara nafas tambahan tidak
ada.
Jantung
Inspeksi
Palpasi

: Iktus kordis tidak tampak.

: Iktus kordis teraba di SIC 5 linea midclavicula sinistra,

kekuatan ringan.
Perkusi
: Konfigurasi jantung dalam batas normal.
Auskultasi : S1 dan S2 murni, gallop tidak ada, murmur tidak ada.
Abdomen
Inspeksi
: Perut datar, jejas tidak ada, venektasi tidak ada, benjolan
tidak ada.
Auskultasi : Bising usus positif normal.
Perkusi
: Timpani seluruh abdomen, pekak sisi normal, pekak alih
Palpasi

tidak ada, hepar dan lien dalam batas normal

: Supel, tidak ada nyeri tekan dan nyeri tekan lepas, hepar
dalam batas normal, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.

Extremitas
Superior

Inferior

Sianosis

tidak ada/tidak ada

tidak ada/tidak

ada
Akral dingin

tidak ada/tidak ada

tidak ada/tidak

ada
Edema
Capillary refill time
Jejas
Clubbing finger

tidak ada/tidak ada

<2/<2
tidak ada/tidak ada
tidak ada.

tidak ada/ ada

<2/<2
tidak ada/ ada

Status Lokalis Regio kepala

Kepala
Mata

: Ukuran kepala mesosefal, tidak ada jejas

: konjungtiva palpebra tidak pucat, pupil isokor diameter
3mm, reflek cahaya positif, tidak ada brill hematoma.

Hidung

Gerak bola mata bebas ke segala arah.

: Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak

Telinga

sekret dan perdarahan.

:Tanda inflamasi pada kedua aurikula tidak ada, nyeri

ada

tekan tragus tidak ada, sekret tidak ada, benda asing tidak
ada, serumen dalam batas normal, dan pendengaran dalam
batas normal.
Mulut

Intra oral : laserasi tidak ada, tampak maloklusi (+). Geligi dan
gingiva dalam batas normal. Oral higien kurang.
Ekstra oral : Inspeksi

: tampak bengkak pada wajah 1/3 bawah kiri,

tidak ada jejas.

Palpasi
Leher

: teraba step of deformity, krepitasi (+)

: tidak ada pembesaran limfonodi, nyeri tekan tidak ada,

trakea ditengah.

IV.

RESUME
Pada tanggal 16 Mei 2016 pukul 15.50 WIB datang seorang pasien rujukan
dari RS Panti Wilasa dengan keluhan nyeri pada rahang bawah kiri.
6 jam sebelum masuk rumas sakit pasien mengalami kekerasan berupa
tendangan di rahang sebelah kiri oleh saudara pasien. Pasien mengeluhkan

nyeri rahang bawah kiri dan dibawa ke RS Panti Wilasa, kemudian dirujuk
RSUP. Dr. Kariadi..
Pada pemeriksaan fisik didapatkan:
Kadaan umum
: Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Laju pernapasan
: 20 x/menit
Nadi
: 88 kali /menit
Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Suhu
: 36,8 oC
Kesadaran
: compos mentis
Nyeri
: VAS 4
Pada pemeriksaan status generalis dalam batas normal.
Pada pemeriksaan status lokalis :
Kepala
: Ukuran kepala mesosefal, tidak ada jejas
Mata
:
Inspeksi : tidak terdapat konjungtiva palpebra pucat, pupil isokor
diameter 3mm, reflek cahaya positif, tidak ada brill
hematoma. Gerak bola mata bebas ke segala arah.
Hidung
:
Inspeksi: Bentuk simetris, tidak ada jejas, tidak ada sekret dan
perdarahan.
Palpasi :
Telinga
:Tanda inflamasi pada kedua aurikula tidak ada, nyeri
tekan tragus tidak ada, sekret tidak ada, benda asing tidak
ada, serumen dalam batas normal, dan pendengaran dalam
batas normal.
Tenggorokan: Tidak ada faring hiperemis, tonsil T0-0.
Mulut
:
Intra oral : laserasi tidak ada, tampak maloklusi (+). Geligi dan
gingiva dalam batas normal. Oral higien cukup.
Ekstra oral :
Inspeksi

: tampak bengkak pada wajah 1/3 bawah

kanan, tidak ada jejas.

Palpasi

VI DIAGNOSA KERJA

: teraba step of deformity, krepitasi (+)

1. Curiga fraktur os mandibulae.

Dengan diagnosis banding:

VII.

Fraktur corpus mandibulae

Fraktur angulus mandibulae

Fraktur parasimfisis mandibulae

INITIAL PLANS

IpDx : S : O : X-foto cranium AP-lateral, Cranium Waters View

IpRx :

Pasang Barrel bandage

Injeksi analgesik: ketorolac 30 mg/8 jam
Diet Cair
Konsul Bedah Plastik

IpMx : Keadaan umum dan tanda vital

IpEx

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa terdapat

kecurigaan adanya patah pada tulang rahang dan wajah. Diperlukan
pemeriksaan penunjang X-Foto untuk memastikan diagnosis dan

menentukan terapi selanjutnya.

Perlu dilakukan pengawasan terhadap kesadaran, tanda-tanda
infeksi, tanda vital dan jalan nafas.