FORMAT PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

Kelompok 1
No.reg

Tanggal

Nama

Tgl lahir
/
/

Alamat

Usia
Agama

Waktu kedatangan :

Sex
pria wanita
Jenis pembayaran

Waktu diperiksa :

Tipe kedatangan :
ambulans polisi sendiri kendaraan
umum
lain2:
Kecelakaan :
Tempat & waktu KLL:
Kondisi kedatangan
Diantar oleh:
ya tidak
sadar rangsang verbal keluarga
polisi
rangsang nyeri tidak datang sendiri
lain2
sadar
:_________
Informasi diperoleh dari : pasien
keluarga, nama :_________________ orang lain , nama : ________________
TRIAGE
jam :
Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Keluhan utama

Riwayat penyakit keluarga :

Alergi :

Kategori triase : P1
Jam

BP

P2

P3

DOA

Resp(x/min)

Drug abuse

Kg

Temp.
Status mental :
/
.. sadar penuh
tidak sadar
C
respn thd verbal
ax
respon thd nyeri
PR
oral
AIRWAY
CIRCULATION
paten obstruksi parsial obstruksi total muntah/aspirasi
Nadi
ada
tidak
BREATHING/pernafasan
Suara nafas :
Kualitas regular irregular kuat
Jelas/bersih ____ka/____ki
ada
tidak
lemah
Ronchi
____ka/____ki
normal lambat
CRT
< 2 dtk > 2 dtk
Wheeze
____ka/____ki
retraksi dangkal
Kulit
normal lembab jaundice
Creckels
____ka/____ki
cepat
batuk
kering/hangat panas dingin pucat
Absent
____ka/____ki
dalam
stridor
mottled sianosis
Membrane mukosa kering lembab
Perkiraan kehilangan cairan :.
ml
Output urin : ml
.ml
..ml
1jam I
1jam II
1jam
III
Jantung
Nyeri : ada tidak
Nyeri dada sekarang ya tidak
Penyebab/pemulihan :
skala nyeri : (1-10)
Menyebar ke :
menyebar tidak menyebar
Kualitas :
tajam
tumpul

HR(x/min)

Alcohol : ya tidak
ya tidak
Perokok : ya tidak
TB :
Cm BB :

SaO2
(%)

waktu nyeri : pelan tiba-tiba

pernah nyeri seperti ini sebelumnya

Denyut jantung regular irregular

Edema
ya tidak
Lokasi :

kram
diremas
terbakar tertusuk
tertekan kolik
hilang timbul menetap

lama

singkat

Neurologi
Pupil
PERL
afasia
Ukuran ____ka/____ki konstriksi ____ka/___ki
Dilatasi ____ka/____ki
Abdomen
lembut kaku
distended

injury
guarding bruising benda menancap
normal
Bising usus : ada tidak
Tenderness : tidak ada epigastrik
rebound RUQ RLQ LUQ LLQ
Lain-lain :
Fungsi pendengaran & telinga
normal
nyeri ___ka/___ki
drainase ___ka/___ki
tinnitus ___ka/___ki
Lain-lain :
Fungsi penglihatan
normal
kabur
Lain-lain :
Deficit kronis
buta
amputasi AV Shunt Ka/Ki
tuli
paralisis mastectomy
Lain-lain:

Diagram

Lain-lain :

GCS : (

) mata (1-4)

) verbal (1-5)
(
) motorik (1-6)
Ekstrimitas
bisa menggerakkan semua
ekstimitas
deformitas
edema
laserasi
abrasi
lain-lain:

Bicara : normal cadel

Genitourinary
normal
kesulitan BAK
disuria
hematuria
inkontinensia
urgency
tidak mampu BAK

Obstetric & Ginekologi

Gravid
abortus
___________________
Perdarahan pervagina ya

tidak
Vaginal discharge
ya

tidak
Kontrasepsi : _________________
Menstruasi terakhir :___________
Lain-lain :

Nutrisi
baik
obesitas
kurus
penurunan
dalam 1bln
peningkata
dalam 1bln

Situasi kehidupan
hidup sendiri
bersama keluarga
bersama teman
rumah perawatan/jompo
homeless

Hambatan belajar
Mampu belajar
ya
tidak
tidak stabil
emosional
kognitif
pendengaran /bicara
bahasa

kode diagram
A : Abrasi
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu
:
Pressure
ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato,
amputasi,
perubahan warna)

Pemeriksaan
jam :
tidak ada
darah lengkap
kehamilan
BUN
enzim jantung
elektrolit
glukosa
tes fungsi hati
gas darah arteri
alcohol dalam darah
HIV serologi
EKG
monitor jantung
oksmetri nadi

progresif

10kg

progresif

10kg

diagnostic
urinalisis
tes
USG
X Ray
MRI
CT scan
lain-lain

MEDIKASI

PROSEDUR
orofaringeal airway
nasofaringeal airway
intubasi ETT
(CVP)
terapi oksigen
________________
terapi nebulizer
____________
CPR
IV fluid
DC shock

Jam keluar IGD :____________________

Tindak lanjut :
KRS
MRS pulang paksa meninggal
lain-lain.
Nama & ttd perawat

(
)

terapi nasogastrik
kateter urin
kateter vena sentral
perawatn Ob/Gyn
perawatan orthopedic
terapi trombolitik
perawatan luka
lain-lain :

operasi

pindah ke ruang

Nama & ttd dokter