Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PELAYANAN

RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA


TGL ..... BLN ......................... TH ..........
NAMA FASKES
ALAMAT
NO

TANGGAL

: PUSKESMAS BARABAI
: JL. HEVEA BARU NO. 49 TELP. (0511) 41508 KECAMATAN BARABAI
NOMOR KARTU PESERTA

Total Peserta yang Berkunjun


= .......
Total Peserta yang Di Rujuk = .......

NAMA PESERTA

DIAGNOSA

DI RUJUK

TANDA TANGAN
PASIEN