Anda di halaman 1dari 18

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO

NOMOR : 440 /
/ DINKES/SK/PAN-HKN/ IX /2012
T E N TAN G
SUSUNAN PANITIA PELAKSANA PERINGATAN HARI KESEHATAN MASIONAL
KE XLVIII TAHUN 2012 KOTA MOJOKERTO
KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO
Menimbang

1. Bahwa tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya

kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk,agar dapat


mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai bagian dari
kesejahteraan umum dalam tujuan pembangunan Nasional.
2. Bahwa peringatan Hari Kesehatan Nasional yang dilaksanakan
setiap tahun adalah merupakan salah satu wahana untuk
mencapai tujuan pembangunan kesehatan.
3. Agar peringatan Hari Kesehatan Nasional ke XLVIII tahun 2012
di Kota Mojokerto dapat terlaksana dan berhasil baik perlu
dibentuk panitia.
4. Bahwa penyusunan Panitia tersebut perlu dituangkan dalam surat
keputusan.
Mengingat

1. Undang-undang No.23 tahun 1992 tentang Kesehatan.


2. Keputusan Mentri Kesehatan RI No.99a/Menkes/SK/III/1982
tentanng berlakunya Sistem Kesehatan Nasional.
3. Petunjuk Walikota Mojokerto.

Memperhatikan

Hasil Keputusan rapat Kepala Dinas Kesehatan,Direktur Rumah


Sakit serta Kepala Instansi Sektor Pendidikan terkait pada
tanggal, 25 September 2012.
MEMUTUSKAN

Menetapkan

KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA


MOJOKERTO
TENTANG
SUSUNAN
PANITIA
PELAKASANA
PERINGATAN
HARI
KESEHATAN
NASIONAL KE XLVIII TAHUN 2012 DI KOTA
MOJOKERTO,dengan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1

Susunan Panitia Peksana Hari Kesehatan Nasional Ke XLVIII Tahun 2012 di Kota Mojokerto,tersusun
dari unsur Dinas / Instansi / Lembaga Pemerintah dan Non Pemerintah jajaran Kesehatan di wilayah Kota
Mojokerto sebagai mana tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini.
Pasal 2
Panitia yang dimaksud dalam Surat Keputusan ini mempunyai tugas sebagai berikut :
1. Mempersiapkan dan Melaksanakan segala kegiatan perencana dan pelaksana yang berkaitan
Hari Kesehatan nasional ke XLVIII Tahun 2012 di Kota Mojokerto.
2. Membuat laporan sebagai pertanggung jawaban kepada Walikota Mojokerto tentang seluruh
kegiatan yang direncanakan,dilaksanakan dan pencapaian sasaran masing-masing kegiatan.

dengan

Pasal 3
Semua biaya yang timbul akibat Keputusan ini dan pelaksanaan tugas seperti dimaksud pada pasal
2 Keputusan ini di bebankan pada anggaran biaya peringatan HKN yang digali dari berbagai sumber
yang tidak bertentangan dengan perundangan yang berlaku.
Pasal 4
Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apa bila dikemudian hari terdapat kekeliruan
dalam penetapan ini akan diubah dan dibetulkan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada
: September 2012
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MOJOKERTO

Dra. CHRISTIANA INDAH,WW.Apt.MSi


Pembina Utama Muda
NIP. 19601113 198903 2 002
Tembusan disampaikan kepada :
1. Yth.Sdr.KepalaDinasKesehatan Prop.Jatim
2. Yth. Sdr. Walikota Mojokerto
3. Yth. Sdr. Direktur RS di Kota Mojokerto
4. Yth. Sdr. Direktur AKPER Kosgoro
5. Yth. Sdr. Direktur AKBID/AKPER Mayjen
Sungkono
6. Yth. Sdr. Seluruh Anggota Panitia
-------------------------------------------------------

Lampiran

: Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto


Nomor : 440/
/DINKES/SK/PAN-HKN/IX/2012
Tanggal :

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA PERINGATAN HARI KESEHATAN NASIONAL


KE XLVIII TAHUN 2012 KOTA MOJOKERTO

I.

Pelindung

: Walikota Mojokerto

II.

Penasehat

1.

Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

2.

Kepala Bapelke RSU Dr.Wahidin Sudiro Husodo Kota Mojokerto

3. Direktur RS Gatoel PTPN 10


4. Direkutr RS Rekso Waluya
5. Direktur RS Islam Hasanah
6. Komandan Datasemen Kesehatan Wilayah 082 Mojokerto
7. Direktur RS Emma
8. Direktur RS Kamar Medika
9. Direktur AKPER Kosgoro
10. Direktur AKBID/AKPER Mayjen Sungkono

III.

Ketua I
Ketua II

:
:

Dr. Sahid Suparasa, Sp. PD


Dr. Arief Hermanto, Sp. P

( RSU WSH )
( RSU WSH )

IV.

Sekretaris I
Sekretaris II

:
:

Drg. Debby Hendrawan, Sp. KG


Kusmat

( RSU WSH )
( Dinkes )

V.

Bendahara I
Bendahara II

:
:

Drg. Ririen Prawestri


Luluk Sri Histinawati, SH

( RSU WSH )
( Dinkes )

SEKSI-SEKSI
1.

Seksi Usaha

Koordinator :
Anggota
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Dr. Tutut Sriwiludjeng, Sp. THT


Dra. Rina Purwanti, M.Si
Dr. Achmad Rheza, Sp. OG
Dr. Paulus Dicky DN, Sp.B
Dr. Rini Kusumawar D, Sp. M
Dr. Nur Kholis, Sp.BS
Dr. Triastutik, Sp.A
Dr. Anas, Sp.OG
Ninik
Drg. Anastasia M
Nanik Amruroh,S.Si,Apt
Drg. Ellen
Djakub

( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSI Hasanah )
( IBI )
(Dinkes)
( RSI Hasanah )
( PDGI )
( ASKES )

14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.

Drs. M. Imron, Apt


Serka Choirul Anam
Dr. Sutrisno. T.
Dr. Ambar Sutrisno, MS
Wiwik Widyawati,Skep.M.Mkes
Dra. Ari Wilujeng,Apt
Dr. Widyastuti. GW.
Dra. Hat Nida A Sie

( RS. PTPN Gatoel )


( RS.DKT )
( RS Reksa Waluya )
(IDI)
(Akper Kosgoro )
( ISFI )
( PMI )
( RS Emma )

2.

Seksi
Pengabdian
Masyarakat

Koordinator :
Anggota
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Dr. Tenri Fajar S


Tri Wahyuningsih, S.KM, M.Kes
Sucilowati
Drg. Atik Sugeng
Dr. M. Darussalam
Dr. Jahja Ratulete
Dr. Dianis
Dr. Wahjoe Harijanto
Serka Sutolo
Dr. Sukresno.T
Hery Priyono.SH
Retno
Tutik

( RSU WSH )
( RSU WSH)
(IBI)
( PDGI )
( RSI Hasanah)
(RS. Emma)
( RS. Emma )
( RS. PTPN Gatoel )
( RS.DKT )
( RS Reksa Waluya )
( PMI )
(Akbid Mayjen S )
( ISFI )

3.

Seksi Olah Raga

Koordinator :
Anggota
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Dr. Sugeng Mulyadi, Sp. U


Dr. Tussy Pungki H
Dr. Ari Pudji P
Muji Slamet, S.KM
Sujatmono
Galih Arinda, S. Kep. Ners
Serma Rahalim Pasaribu
Andrian
Imam Mahmud
Mamik Susiati
Anang Sulistyo

( RSU WSH )
( RSU WSH )
(RSU WSH)
( Dinkes )
( RSI Hasanah )
( Akper Kosgoro )
( RS. DKT )
( RS. EMMA )
( RS. Kamar Medika )
( RS Reksa Waluya )
( RS Emma )

4.

Seksi
Perlengkapan

Koordinator :
Anggota :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Drs. Miftahul Huda


Joko Purwanto
Ircham Noer Hata
Sukardi
Drs. Mukhlis
Suhariyono
Margono
Masrul Huda
M. Ali

( RSU WSH )
(RSU WSH )
(Dinkes )
(PMI )
( RS.DKT )
( RSI Hasanah )
( RS. PTPN Gatoel )
( PMI )
( PMI )

5.

Seksi Acara dan


Resepsi

Koordinator :
Anggota
:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Dr. Widhy Pramono, Sp.B


Zuhrini, SE
Drg. Didik Parmudyanto, MMKes
Rizal Wahyu
Adjar
Serda Choirul Afif
Serma Sucipto
Pelda Iman
Nur Cholis

( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( Dinkes )
( Dinkes )
( RS.DKT )
( RS. DKT )
( RS. DKT )
(RS. PTPN Gatoel )

10. Yohana
11. Hariadi Kristanto
6.

Seksi Konsumsi

Koordinator :
Anggota :

1.
2.
3.
4.
5.

Dr. RA. Mailiana, Sp. PA


Dharma Wanita RSU WSH
Dr. Wiwik Andayani
Yeni Rekawati
Erna Puji W

7.

Seksi Keamanan

Koordinator :
Anggota :

1.
2.
3.
4.
5.

Didik Endro, SH
Gogot
Sutopo
Kuswandi
Sianto

8.

Seksi
Dokumentasi

Koordinator :
Anggota :

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Daniel Bagus S, S. Kep., Ners


Amirudin
Eko Edjia Wannoko, AmdKep
Arif Ariyadi
Nur Cholifah
R. Jayadi

(RS. PTPN Gatoel )


( RS Emma )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RS Emma )
( PMI )
( RSU WSH )
( RS Emma )
( RS PTPN Gatoel )
( RSI Hasanah)
( PMI )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( RSU WSH )
( Dinkes )
( RS Emma )
( RSU WSH )

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada
:
September 2012

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA MOJOKERTO

Dra. CHRISTIANA INDAH,WW.Apt.MSi


Pembina Utama Muda
NIP. 19601113 198903 2 002

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

SEKRETARIAT DAERAH KOTA


Jl. Gajah Mada No. 145 Telepon (0321) 321746
M O J O K E R T O 61314

Mojokerto,
Ke pada
Nomor

440 /

/ HKN/XI/2012

Sifat

Segera

Perihal

Undangan

Yth. Sdr. ............................................


........
di -

-----------------------------

MOJOKERTO

Mengharap dengan hormat atas kehadiran saudara besok pada :


Hari
Tanggal
J a m
Ac ara
Tempat
Pakaian

:
:
:
:
:

Upacara Hari Kesehatan Nasional ke 48 Tahun 2012


Di Halaman Bapelkes RSU. Dr. Wahidin Sudiro Husodo

Kota Mojokerto Jln. Raya Surodinawan Kota Mojokerto


Olah Raga

Demikian atas kehadiranya disampaikan terima kasih.

SEKRETARIS DAERAH
KOTA MOJOKERTO

Ir. SUYITNO,MSi
Pembina Utama Madya
NIP. 19580101 1985031031

Mojokerto,
Kepada

25 September 2012

Nomor

440/

Sifat

Penting

/417.312/2012

.........................................

Lampiran :

1 ( satu ) lembar

Perihal

Form Isian Panitia

Yth. Sdr. ..........................................


Di MOJOKERTO

Pelaksana HKN Tahun 2012.


---------------------------------Menindaklanjuti
pada tanggal 25

hasil rapat di Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

September

2012 , maka sehubungan dengan hal tersebut

diatas kami sangat membutuhkan data nama-nama yang ditunjuk sebagai


Panitia Pelaksana Hari Kesehatan Nasional Tahun 2012 yang ada di unit kerja
saudara.
Untuk pengisian Form tersebut isian terlampir, data tersebut dapatnya
segera dikirim kembali ke Panitia Hari Kesehatan Nasional di

Dinas

Kesehatan ( Bagian Sekretariat HKN ), atau kami ambil setelah 2 ( dua ) hari
surat diterima ke unit kerja saudara, karena akan diterbitkan surat Keputusan
Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.
Demikian untuk menjadikann maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA MOJOKERTO

Dra. CHRISTIANA INDAH,WW.Apt.MSi


Pembina Utama Muda
NIP. 19601113 198903 2 002

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL KE XLVIII TAHUN 2012


KOTA MOJOKERTO
Jln. Gajah Mada No. 100 Kota Mojokerto Telp : 0321-321661 Fax 0321-399778
DAFTAR HADIR DALAM RANGKA RAPAT H K N TAHUN 2012

H AR I
TANGGAL
TEMPAT
NO.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.

===================================
:
:
:
N A M A

UNIT KERJA

TANDA TANGAN
1. ....................
2....................
3. ....................
4....................
5. ....................
6....................
7. ....................
8....................
9. ....................
10...................
11. ....................
12....................
13. ....................
14....................
15. ....................
16....................
17. ....................
18....................
19. ....................
20....................
21. ....................
22....................
23. ....................
24....................
25. ....................
26....................
27. ....................
28....................
29. ....................
30....................
31. ....................
32....................
33. ....................
34....................
35. ....................
36....................
37 ....................
38....................
39. ....................
40....................

JUMLAH PROPOSAL YANG KELUAR DAN YANG MEMBAWA


PROPOSAL TERSEBUT DALAM RANGKA HKN TAHUN 2012
=================================================

NO.

JUMLAH
PROPOSAL

NAMA PEMBAWA

PROPOSAL
KELUAR

PROPOSAL
MASUK

KETERANGAN

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL KE XLVIII TAHUN 2012


KOTA MOJOKERTO
Jl Pahlawan No. 42 Kota Mojokerto Telp : 0321-321752 Fax 0321-

Mojokerto,

Oktober 2012

Ke pada
Nomor

440/

/HKN-48/X/ 2012

Sifat

Segera

Perihal

Undangan

Yth. Sdr. ............................................


........
di -

-----------------------------

MOJOKERTO

Mengharap dengan hormat atas kehadirannya saudara besok pada :


Hari
Tanggal
J a m
Tempat

:
:
:
:

Oktober 2012
WIB
Di Ruang Pertemuan Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

Acara

Jln. Pahlawan No. 42 Kota Mojokerto


Tehnical meeting dalam rangka Kegiatan Hari Kesehatan
Nasional Tahun 2012.

Demikian atas perhatianya

kami ucapkan terima kasih.

KETUA PANITIA HKN XLVIII-2012


KOTA MOJOKERTO

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012

Mojokerto,

Nomor
:
Sifat
:
Lampiran :

440/
/417.302/2012
Penting
1 ( satu ) lembar

2012

Kepada
Yth. Sdr. ..........................................
.........................................
Di -

Perihal

Form Isian Panitia


Pelaksana HKN Tahun 2012.
---------------------------------Menindaklanjuti

MOJOKERTO

hasil rapat di Dinas Kesehatan Kota Mojokerto

pada tanggal 25 September 2012, maka sehubungan dengan hal tersebut diatas
kami sangat membutuhkan data nama-nama yang ditunjuk sebagai Panitia
Pelaksana Hari Kesehatan Nasional Tahun 2012 yang ada

di unit kerja

saudara.
Untuk pengisian Form tersebut

isian terlampir

data

tersebut

dapatnya segera dikirim kembali ke Panitia Hari Kesehatan Nasional di Dinas


Kesehatan Kota Mojokerto ( Bagian Sekretariat HKN ), atau kami ambil
setelah 2 ( dua )

hari surat diterima ke unit kerja saudara karena akan

diterbitkan surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota Mojokerto.


Demikian untuk menjadikann maklum dan atas perhatiannya kami
ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS KESEHATAN


KOTA MOJOKERTO

Dra.CHRISTIANA INDAH.W.W, Apt. MSi


Pembina Utama Muda
NIP. 19601113 198903 2 002

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL KE XLVIII TAHUN 2012


KOTA MOJOKERTO
Jl Gajah Mada No. 100 Kota Mojokerto Telp : 0321-321661 Fax 0321-399778
Mojokerto,

Oktober 2012

Kepada
Nomor
Sifat

:
:

440/
/HKN-48/X/ 2012
Penting

Yth. Sdr. ......................................


......................................................

Lampiran
Perihal

:
:

1 ( satu ) lembar
Permohonan Sumbangan Hari
Kesehatan Nasional ke XLVIII
Tahun 2012 .
-------------------------------------

Di MOJOKERTO

Berdasarkan hasil rapat panitia Hari Kesehatan Nasional ke XLVIII tahun 2012
pada tanggal 25 September 2012 telah dibahas bahwa untuk mendukung pelaksanaan
kegiatan HKN Tahun 2011dengan tema Indonesia Sehat dan Hari Palang Merah
Indonesia diperkirakan menelan biaya sebesar Rp. 45.000.000.- ( Empat puluh lima juta
rupiah ). Adapun kegiatan yang akan dilaksanakan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.

Pertandingan Bola Voly Putra- putri


Pertandingan Futsal Putra
Jalan Sehat Masal bersama Bpk. IMAM UTOMO ( Ketua PMI Jatim )
Donor Darah Masal
Kitanan Masal di RS. PTPN Gatoel
Senam Rekreasi oleh ( PERSANI )
Lomba Balita Sehat
Lomba PSN
Lomba PHBS
Lomba Posyandu
Mengadakan Operasi Katarak bagi Warga Kota Mojokerto

Adapun acara puncak peringatan Hari Kesehatan Nasional ke XLVIII Tahun 2012 akan
dipimpin langsung oleh Bapak Walikota Mojokerto, pada tanggal 11 Nopember 2012
bertempat di Halaman Rumah Sakit Dr.Wahidin Sudiro Husodo Surodinawan Kota
Mojokerto.Mengingat salah satu sumber dana tersebut diatas berasal dari partisipasi
Bapak/ Ibu /Saudara, maka dengan ini kami mohon dengan segala kerendahan hati
Bapak/Ibu/Saudara dapat memberi sumbangan dana dengan mengisi blangko / formulir
terlampir.
Demikian atas perhatiannya diucapkan banyak terima kasih.
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA MOJOKERTO

Dra.CHRISTIANA INDAH.W.W, Apt. MSi


NIP. 19601113 198903 2 002

KETUA PANITIA HKN XLVIII-2012


KOTA MOJOKERTO

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012

TANDA TERIMA
Nomor

Terima dari

Jumlah Uang

Buat pembayaran

: Sumbangan HKN XLVIII Tahun 2012

Terbilang

: Rp.

Mengetahui,
KETUA PANITIA HKN XLVIII-2012
KOTA MOJOKERTO

Penerima

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012

Seksi Usaha

Mojokerto,
Kepada
Yth. Sdr.
Perihal

: Sumbangan HKN XLVIII 2012

2012
Ketua HKN XLVIII Tahun 2012
Kota Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Dengan ini kami sampaikan sumbangan berupa uang tunai sebesar :


Rp. ........................................... ( .............................................................................................)
Untuk keperluan kegiatan HKN XLVIII 2012 di Kota Mojokerto.
Demikian harap maklum.
Mengetahui,
KETUA PANITIA HKN XLVIII-2012
KOTA MOJOKERTO

Penyumbang

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012

PANITIA HARI KESEHATAN NASIONAL KE XLVIII TAHUN 2012


KOTA MOJOKERTO
Jl Pahlawan No 42 Mojokerto Telp : 0321-321752 Fax 0321-382966

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN


PERINGATAN HKN KE XLVIII TAHUN 2012
KOTA MOJOKERTO
I.

Kegiatan Seksi Olah Raga :


1. Pertandingan Voli Ball direncanakan pada :

Tanggal

Tempat

: Dilapangan RS. DKT KOTA MOJOKERTO

Penanggungjawab

2. Pertandingan Futsal Putra dilaksanakan pada :


Tanggal

Tempat

: Di SMK TAMAN SISWO JL. Pangderman No. 8

Penanggungjawab

3. Pelaksanaan Gerak Jalan bersama Sehat bersama dimulai dari di Jl Hayam Wuruk depan PMI.
Tanggal

Tempat

: Depan Kantor PMI Kota Mojokerto

Penanggungjawab

4. Pelaksaan Senam Rekreasi di Acara Puncak :


Tanggal

II.

Tempat

: RS DKT Kota Mojokerto

Penanggungjawab

Kegiatan Pengabdian Masyarakat :


1. Donor Darah Masal di Kantor PMI Mojokerto
Tanggal

Tempat

: Di Kantor PMI Kota Mojokerto

Penanggungjawab

2. Pelaksanaan Kitanan Masal di RS PTP Gatoel


Tanggal

Tempat

: Di RS PTP Gatoel

Penanggungjawab

3. Pelaksanaan Lomba Balita Sehat


Tanggal bulan

Tempat

: Di Semua kelurahan Kota Mojokerto

Penanggungjawab

4. Pelaksanaan Lomba PHBS


Tanggal Bulan

Tempat

: Di Semua kelurahan Kota Mojokerto

Penanggungjawab

5. Pelaksanaan Posyandu
Tanggal Bulan

Tempat

: Di semua Kelurahan Kota Mojokerto

Penanggungjawab

6. Pelaksanaan Lomba PSN


Tanggal Bulan

Tempat

: Di Semua kelurahan Kota Mojokerto

Penanggungjawab

7. Pelaksanaan Operasi katarak di RS BKMM Surabaya


Tanggal

III.

Tempat

: Di RS Balai Kesehatan Mata Masyarakat

Penanggungjawab

Kegiatan Puncak ( Upacara dan Resepsi )


Tanggal

: 9 NOPEMBER 2012

Tempat

: Di Halaman RSU Surodinawan Kota Mojokerto

Penanggungjawab

: Dr. Widhy Pramono, Sp.B

Mojokerto, Nopember 2012


KETUA PANITIA HKN XLVIII-2012
KOTA MOJOKERTO

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012

TANDA TERIMA
Nomor

Terima dari

Jumlah Uang

Buat pembayaran

: Sumbangan HKN XLVIII Tahun 2012

Terbilang

: Rp.

Mengetahui,
PANITIA HKN XLVIII -2012
KOTA MOJOKERTO
Ketua

Penerima

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012
Seksi Usaha

Mojokerto,
Kepada
Yth. Sdr.
Perihal

: Sumbangan HKN XLVIII 2012

2012

Ketua HKN Ke XLVIII Tahun 2012


Kota Mojokerto
Di
_______________

Dengan ini kami sampaikan sumbangan berupa uang tunai sebesar :


Rp. ........................................... ( .............................................................................................)
Untuk keperluan kegiatan HKN XLVIII 2012 di Kota Mojokerto.
Demikian harap maklum.
Mengetahui,
PANITIA HKN XLVIII -2012
KOTA MOJOKERTO
Ketua

Penyumbang

Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD


NIP. 19630624 199003 1 012
TANDA TERIMA
Nomor

Terima dari

Jumlah Uang

Buat pembayaran

: Sumbangan HKN XLVIII Tahun 2012

Terbilang

: Rp.
Mengetahui,
PANITIA HKN XLVIII -2012

Penerima

KOTA MOJOKERTO
Ketua

------------------------------------Seksi Usaha

Mojokerto,
Kepada
Yth. Sdr.
Perihal

: Sumbangan HKN XLVIII 2012

2012

Ketua HKN Ke XLVIII Tahun 2012


Kota Mojokerto
Di
MOJOKERTO

Dengan ini kami sampaikan sumbangan berupa uang tunai sebesar :


Rp. ........................................... ( .............................................................................................)
Untuk keperluan kegiatan HKN XLVIII 2012 di Kota Mojokerto.
Demikian harap maklum.
Mengetahui,
PANITIA HKN XLVIII -2012
KOTA MOJOKERTO
Ketua
Dr. Sahid Suparasa, Sp.PD
NIP. 19630624 199003 1 012

Penyumbang