REFERAT TUMOR BULI

PENYUSUN
ABEN TIMBUL BASRI
11 2010 249
PEMBIMBING
Dr. Seto Hanggoro Setiadji, SpU

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RS BHAKTI YUDHA

Fakultas Kedokteran Ukrida

2012

BAB I
PENDAHULUAN
Karsinoma buli-buli merupakan keganasan pada traktus urinarius yang paling banyak dijumpai dan
merupakan keganasan kedua terbanyak pada sistem urogenitalia setelah karsinoma prostat. Karsinoma
buli-buli lebih banyak menyerang pria daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Pada tahun 2000, di
Amerika Serikat dijumpai lebih dari 53.200 kasus baru dan 12.200 kasus meninggal karena keganasan
tersebut. Umur rerata saat diketahui menderita karsinoma buli-buli adalah 65 tahun dan saat itu 85%
masih terlokalisir sedang 15% sudah menyebar
Hiperplasia sel transisional adalah jenis yang paling sering ditemukan pada karsinoma buli-buli.
Penyebabnya antara lain pajanan amin aromatik dari industri , asap rokok, infeksi kronis oleh
Schistosoma haematobium dan proses peradangan kronis akibat batu yang dapat menyebabkan karsinoma
sel skuamosa ,.
Penampakan karsinoma buli-buli dapat berupa defek pengisian pada vesika urinaria yang terisi kontras
atau pola mukosa yang tidak teratur pada film kandung kemih pascamiksi. Jika urogram intravena
menunjukkan adanya obstruksi ureter, hal tersebut lebih menekankan pada keterlibatan otototot di dekat
orifisium ureter dibandingkan obstruksi akibat massa neoplasma yang menekan ureter. MRI bermanfaat
dalam penilaian praoperatif terhadap penyebab intramural dan ekstramural, invasi lokal, pembesaran
kelenjar limfe, dan deposit sekunder pada hati atau paru

BAB II
ANATOMI
Buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang saling
beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot sirkuler, ditengah merupakan otot longitudinal, dan
paling luar merupakan otot sirkuler. Mukosa buli-buli terdiri atas se-sel transisional yang sama
seperti pada mukosa-mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli-buli
kedua muara ureter dan meatus uretra internum memebentuk suatu segitiga yang disebut
trigonum buli-buli.
Secara anatomic bentuk buli-buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu : permukaan superior
yang berbatasan dengan

rongga peritoneum, dua permukaan inferolateral, dan permukaan

posterior. Permukaan superior adalah merupakan lokus minoris (daerah terlemah) dinding bulibuli.
Buli-buli berfungsi menampung urin dari ureter dan kemudian mengeluarkannya melalui
uretra dalam mekanisme miksi (berkemih). Dalam menampung urin, buli-buli mempunyai
kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 450 ml,
sedangkan kapasitas buli-buli pada anak-anak menurut formula dari Koff adalah :
Kapasitas buli-buli = {Umur (tahun) + 2} x 30 ml
pada saat kosong, buli-buli terletak dibelakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada
diatas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi.
Buli-buli yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan
aktivasi pusat miksi di medulla spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi
otot dterusor, terbukanya leher buli-buli dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjadilah proses
miksi.

BAB III
PEMBAHASAN

I.

DEFINISI
Tumor buli-buli merupakan 2% dari seluruh keganasan, dan merupakan kedua
terbanyak pada system urogenital setelah karsinoma prostat. Tumor ini dua kali lebih
sering menyerang pria daripada wanita. Dan angka kejadiannya meningkat pada
daerah industry.

II.

ETIOLOGI dan FAKTOR RESIKO

Keganasan buli-buli ini terjadi karena induksi bahan karsinogen yang banyak
terdapat disekitar kita. Beberapa factor resiko yang mempermudah seseorang
menderita karsinoma buli-buli adalah :
1. Pekerjaan :
Pekerja-pekerja dipabrik kimia (terutama pabrik cat), laboratorium, pabrik korek
api, tekstil, pabrik kulit, dan pekerja pada salon/pencukur rambut sering terpapar
oleh bahan karsinogen berupa senyawa amin aromatic (2-aftilamin, bensidin, dan
4-aminobifamil).
2. Perokok
Resiko untuk mendapatkan karsinoma buli-buli pada perokok adalah 2-6 kali
lebih besar dibandingkan dengan bukan perokok. Rokok mengandung bahan
karsinogen berupa amin aromatic dan nitrosamine.
3. Infeksi saluran kemih

Telah diketahui bahwa kuman-kuman E.Coli dan Proteus spp menghasilkan

nitrosamine yang merupakan zat karsinogen.
4. Kopi, pemanis buatan, dan obat-obatan
Kebiasaan mengkonsumsi kopi, pemanis buatan yang mengandung sakarin dan
siklamat, serta pemakaian obat-obat siklofosfamid yang diberikan intravesika,
fenasetin, opium, dan obat anti tuberkulosa INH dalam jangka waktu lama dapat
meningkatkan resiko timbulnya karsinoma buli-buli.

III.

BENTUK TUMOR
Tumor buli-buli dapat berbentuk papiler, tmor non invasive (in situ), noduler
(infiltratif) atau campuran antara bentuk papiler dan infiltratif.

IV.

PERJALANAN PENYAKIT
Karsinoma buli-buli yang masih dini merupakan tumor superficial. Tumor ini
lama kelamaan dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak
pervesika yang kemudian menyebar langsung ke jaringan sekitarnya.
Di samping itu tumor dapat menyebar secara limfogen maupun hematogen.
Penyebaran limfogen menuju kelenjar limfe perivesika, obturator, iliaka eksterna, dan
iliaka komunis; sedangkan penyebaran hematogen paling sering ke hepar, paru-paru
dan tulang.

V.

JENIS HISTOPATOLOGI
Sebagian besar ( 90%) tumor buli-buli adalah karsinoma sel transisional. Tumor
ini bersifat multifocal yaitu dapat terjadi di saluran kemih yang epitelnya terdiri

atas se transisional yaitu di pielum, ureter, atau uretra posterior. Sedangkan jenis
yang lainnya adalah karsinoma sel skuamosa ( 10%) dan adenokarsinoma ( 2
%).

VI.

ADENOKARSINOMA
Terdapat 3 grup adenokarsinoma pada buli-buli, yaitu :
o

Primer terdapat di buli-buli, dan biasanya terdapat di dasar dan di fundus bulibuli. Pada beberapa kasus sistitis glandularis kronik dan ekstrofia vesika pada
perjalanannya lebih lanjut dapat mengalami degenerasi menjadi adenokarsinoma
buli-buli.

Urakhus persisten (yaitu merupakan sis duktus urakhus) yang mengalami

degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.

Tumor sekunder yang berasal dari focus metastasis dari organ lain,
diantaranya adalah : prostat, rectum, ovarium, lambung, mamma, dan
endometrium.

Prognosis adenokarsinoma buli-buli ini sangat jelek.

VII.

KARSINOMA SEL SKUAMOSA

Karsinoma sel skuamosa terjadi karena rangasangan kronik pada buli-buli dan
mengakibatkan sel epitelnya mengalami metaplasia berbah menjadi ganas.
Rangsangan kronik itu dapat terjadi karena : infeksi saluran kemih kronik, batu
buli-buli, kateter menetap yang dipasang dalam jangka waktu lama, infestasi cacing
Schistosomiasis pada buli-buli, dan pemakaian obat-obatan siklofosfamid secara
intravesika.

VIII. GAMBARAN KLINIK

Perlu diwaspadai jika seorang pasien dating dengan mengeluh hematuri
yang bersifat : (1) tanpa disertai rasa nyeri (painless), (2) kambuhan (intermitten), dan
(3) terjadi pada seluruh proses miksi.
Meskipun seringkali karsinoma buli-buli tanpa disertai gejala disuri, tetapi pada
karsinoma in situ atau karsinoma yang sudah mengadakan infiltrasi tidak jarang
menunjukkan gejala iritasi buli-buli, antara lain : disuri, polakisuri, frekuensi, dan
urgensi. Hematuri dapat menimbulkan keluhan retensi bekuan darah. Keluhan akibat
penyakit yang telah lanjut berupa : gejala obstruksi saluran kemih bagian atas atau
edema tunkai. Edema tunkai ini disebabkan karena adanya penekanan aliran limfe
oleh massa tumor atau oleh kelenjar limfe yang membesar di daerah pelvis.

Tabel 9-3 : Stadium Karsinoma Buli-buli sesuai system TNM dan Marshall
TNM

Marshall

uraian

Tis

Karsinoma in situ

Ta

Tumor papilari non invasive

T1

Infasi submukosa

IX.

T2

B1

Invasi otot superficial

T3a

B2

Invasi otot profunda

T3b

Invasi jaringan lemak prevesika

T4

D1

Invasi ke organ sekitar

N1-3

D1

Metastasis ke limfonudi regional

M1

D2

Metastasis hematogen

DERAJAT INVASI TUMOR (Stadium)

Penentuan derajat invasi tumor berdasarkan sism TNM atau berdasarkan
penentuan stadium dari marshall seperti terlihat pada table 9-3.

X.

PALPASI BIMANUAL
Palpasi bimanual dikerjakan dengan narkose umum (supaya otot buli-buli) relaks)
pada saat sebelum dan sesudah tindakan TUR buli-buli. Jari telunjuk kanan
melakukan colok dubur atau colok vagina sedangkan tangan kiri melakukan palpasi
buli-buli didaerah suprasimfisis untuk memperkirakan luas infiltrasi tumor (T).

XI.

LABORATORIUM
Selain pemeriksaan laboratorium rutin, dipaeriksa pula :

Sitologi urun yaitu pemeriksaan sel-sel urotelium yang terlepas bersama urin.
Sayangnya nilai negative palsu pemeriksaan ini cukup tinggi.

Cell surface Antigen study

Flow cytometri yaitu mendeteksi adanya kelainan kromosom sel-sel

urotelium.

XII.

PENCITRAAN
Pemeriksaan PIV dapat mendeteksi adanya tumor buli-buli berupa filling defect
dan mendeteksi adanya tumor sel transisional yang berada di ureter atau pielum.
Didapatkannya hidroureter atau hidronefrosis merupakan salah satu tanda adanya
infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT scan atau MRI berguna untuk
menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya.

XIII. DIAGNOSIS BANDING

Tumor ginjal atau tumor ureter
Endometriosis
Benign Prostatic Hipertrof
Batu ginjal, ureter, buli
Tuberculosis traktus urinarius
Tumor cervix

XIV. TERAPI
Tindakan pertama kali yang dilakukan pada pasien karsinoma buli-buli
adalah reseksi buli-buli transuretra atau TUR buli-buli. Pada tindakan ini dapat
sekaligus ditentukan luas infiltrasi tumor. Terapi selanjutnya

tergantung pada

stadiumnya, antara lain :

o Tidak perlu terapi lanjutan akan tetapi selalu mendapat pengawasan yang
ketat atau wait and see.
o Instilasi intravesika dengan obat-obat : Mitomisin C, BCG, 5FluoroUracil, Siklofosfamid, Doksorubisin, atau dengan interferon.
o Radiasi eksterna
o Terapi ajuvan dengan kemoterapi sistemik antara lain regimen Sisplatinum
dan Adriamisin (Cis C A)
Terapi endoskopik merupakan terapi baku karsinoma superfisialis melalui reseksi
transurethral tumor secara total. Rencana pasca bedah selanjutnya sangat menentukan
hasil terapi. Sitoskopi untuk mengontrol kekambuhan biasanya diadakan setiap tiga
bulan selama satu tahun dan kemudian setiap enam bulan. Kecuali untuk reseksi
tumor sampai di submukosa, endoskopi juga dipakai untuk fulgerasi dan terapi laser.
Radiasi diberikan setelah reseksi transurethral karsinoma kandung kemih
superficial atau setelah sistektomi. Radiasi juga dipakai untuk penyembuhan pada
stadium T3 yang tidak tahan pembedahan besar atau sebagai terapi paliatif tumor T4.
Kadang radiasi diperlukan sebagai terapi paliatif untuk menghentikan perdarahan atau
gejala metastasis pada karsinoma lanjut.
Kemoterapi diberikan setelah reseksi transurethral karsinoma superfisialis.
Kemoterapi secara intravesikal bertujuan mengurangi kemungkinan berkambuh.
Kemoterapi yang digunakan adalah tiotepa, adriamisin, doksorubisin, mitomisin C,

dan BCG. Instilasi BCG sebenarnya merupakan terapi imunologik intravesikal

dengan vaksin basil Calmette-Guerin. Vaksin ini merupakan vaksin hidup. Penderita,
dokter, dan perawat harus menyadari hal tersebut dan memperhatikan kebersihan
sewaktu dan setelah buang air kecil.
Pembedahan dilakukan kalau penyebaran karsinoma sudah sampai otot kandung
kemih. Ada tiga macam pembedahan yang bisa dipilih, yaitu sistektomi parsial,
sistektomi total, dan sistektomi radikal. Indikasi sistektomi parsial adalah tumor
soliter yang berbatas tegas pada mukosa. Sistektomi total merupakan terapi definitive
untuk karsinoma superfisialis yang kambuh. Sistektomi radikal merupakan pilihan
kalau terapi lain tidak berhasil atau timbul kekambuhan. Cara diversi kemih yang
paling baik adalah uretero-enterokutaneostomi dengan menggunakan sebagian usus
halus menurut Bricker atau urostoma kontinen dengan sejenis katup menurut Kock.
Prognosis tergantung tingkat pengluasan dan derajat keganasan. Secara klinik
dapat ditemukan dua gambaran, yaitu pertumbuhan superficial dan yang bertumbuh
invasive dari permulaan.
Biasanya pada karsinoma kandung kemih superficial penderita berulang-ulang
ditangani dengan sitoskopi untuk mengontol reseksi local dan instilasi kemoterapi.
Kebanyakan tidak akan mengalami metastasis sehingga prognosis ketahanan hidup
agak baik, walaupun morbiditasnya cukup berat.
Penderita dengan karsinoma kandung kemih invasive mengalami riwayat penyakit
yang lain sekali. Ternyata sekitar 90% tidak pernah mempunyai gambaran klinik
karsinoma superficial, dan kurang lebih setengahnya sudah bermetastasis jauh samar
(okul) yang kebanyakan menjadi jelas dalam waktu satu tahun. Prognosisnya buruk
dalam waktu satu-dua tahun.

XV.

DIVERSI URIN

Sistektomi radikal adalah pengangkatan buli-buli dan jaringan sekitarnya (pada

pria berupa sistoprostatektomi) dan selanjutnya aliran urin dari ureter dialirkan
melalui beberapa cara diversi urine, antara lain :
o Ureterosigmoidostomi : yaitu membuat anastomosis kedua ureter kedalam
sigmoid. Cara ini sekarang tidak banyak dipakai lagi karena banyak
menimbulkan penyulit.
o Conduit usus : yaitu mengganti buli-buli dengan ileum sebagai
penampung urin, sedangkan untuk mengeluarkan uribn dipasang kateter
menetap melalui sebuah stoma. Conduit ini diperkenalkan oleh Bricker
pada tahun 1950 dan saat ini tidak banyak dikerjakan lagi karena tidak
praktis.
o Diversi urin kontinen : yaitu mengganti buli-buli dengan segmen ileum
dengan membuat stoma yang kontinen (dapat menahan urin pada volume
tertentu). Urin kemudian dikeluarkan melalui stoma dengan melakukan
katerisasi mandiri secara berkala. Cara diversi urin ini yang terkenal
adalah cara Kock pouch dan ladiana pouch.
o Diversi urin Orthotopic : adalah membuat neobaldder dari segmen usus
yang dilakukan anastomosis dengan uretra. Teknik ini dirasa lebih
fisiologis untuk pasien, karena berkemih melalui uretra dan tidak memakai
stoma yang dipasang di abdomen. Teknik ini pertama kali diperkenalkan
oleh

Camey

dengan

berbagai

kekurangannya

disempurnakan oleh Studer dan Hautmann.

XVI. KONTROL BERKALA

dan

kemudian

Semua pasien karsinoma buli-buli harus mendapatkan pemeriksaan secara

berkala, dan secara rutin dilakukan pemeriksaan klinik, sitologi urin serta sistoskopi.
Jadwal pemeriksaan berkala itu pada :
o Tahun I dilakukan setiap 3 bulan sekali
o Tahun II setiap 4 bulan sekali
o Tahun III dan seterusnya setiap 6 bulan sekali.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Aschorijanto, A. dkk. 2006. Perbandingan Tingkat Ketepatan Staging Pada

Karsinoma Buli Antara Magnetic Resonance Imaging (mri), Ultrasonograf
Transabdominal dan Reseksi Transurethral Buli di RSU dr. Soetomo Surabaya.
JURI .

2. Purnomo, BB. 2003. Dasar-Dasar Urologi Edisi Ketiga. Sagung Seto. Jakarta.
Hal 255-261
3. Staf Pengajar Sub-Bagian Radio Diagnostik, Bagian Radiologi, FKUI. Radiologi
Diagnostik. Balai Penerbit FKUI. Jakarta: 2000
4. Sjamsuhidajat R, Wim de jong, 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi II, Penerbit
Buku Kedokteran, EGC, Jakarta. Hal 780-782
5. Tanagho A,Mcaninch Jack,2004. Smiths General Urology, edisi 16, Penerbit
International Edition.