Anda di halaman 1dari 11

LAPORAN KASUS

3.1 IDENTITAS PASIEN


Nama

: YRA

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 24 tahun

Kewarganegaraan

: Indonesia

Alamat

: Melaya

Agama

: Hindu

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Tgl. MRS

: 9 April 2016

Tgl. pemeriksaan

: 9 April 2016

3.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama: Panas Badan
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke RSU Negara dengan keluhan panas badan sejak lima
hari yang lalu. Keluhan ini dirasakan muncul secara mendadak dengan demam
yang dirasakan tinggi. Pasien merasa panas badan sedikit turun setelah pasien
minum obat penurun panas yang didapat dari bidan dekat rumah pasien, namun
beberapa jam setelah meminum obat, demam dirasakan muncul kembali.
Pasien juga mengeluh sakit kepala sejak dua hari sebelum dibawa ke
rumah sakit bersamaan dengan munculnya panas badan. Sakit kepala dikatakan
sebagai rasa berat di seluruh kepala. Sakit kepala dirasakan hilang timbul,
memberat saat pasien beraktivitas serta membaik dengan istirahat.
Pasien juga mengeluh mual dan muntah yang dirasakan sejak satu hari
sebelum datang ke puskesmas. Mual dirasakan sepanjang hari setiap mau
makan, tidak berkurang meskipun pasien istirahat, dan menyebabkan nafsu
makan pasien berkurang. Mual disertai dengan rasa enek di ulu hati. Pasien
juga sempat muntah selama satu hari. Pasien muntah sebanyak 3x tiap kali
muntah dan hanya berisi air saja. Setelah muak dan muntah pasien merasakan
eneg di sekitar ulu hati yang menyebabkan pasien semakin tidak mau makan.

Pasien mengeluh munculnya bercak-bercak merah ditangan 3 hari setelah


panas badan yang dirasakan pasien. Bercak-bercak merah terdapat pada lengan
tangan bawah kanan dan kiri saja. Selama sakit penderita mengeluh tidak bisa
tidur dengan tenang serta tidak bisa melakukan aktivitas sehari-harinya. Pasien
juga mengaku adanya darah saat menyikat gigi. Mimisan disangkal BAB
berdarah disangkal.
BAK awalnya dikatakan normal oleh pasien dengan warna kuning jernih.
Namun sejak satu hari sebelum datang ke puskesmas pasien merasa kencing
lebih sering dengan frekuensi 7-8x/hari, nyeri saat berkemih disangkal oleh
pasien BAB dirasakan tidak lancar sejak mulai keluhan demam. Riwayat berak
kehitaman disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat keluarga dengan penyakit demam dengue, demam berdarah
dengue atau deman tifoid juga disangkal oleh pasien.
Riwayat Lingkungan Sosial & Pribadi:
Pasien merupakan pegawai swasta. Pasien mengaku bahwa salah seorang
teman kerjanya mengalami panas badan dan tidak bekerja selama satu minggu.
Di sekitar rumah pasien dikatakan tidak ada tetangga yang pernah terjangkit
demam berdarah. Lingkungan rumah pasien dikatakan cukup bersih, namun di
sekitar tempat pembuangan sampah sering terdapat air yang menggenang
terutama saat musim hujan.

3.3 Pemeriksaan Fisik


Pemeriksaan Fisik Umum
Kesan umum

: Sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis (GCS: E4V5M6)

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 74 kali/menit

Respirasi

: 20 kali/menit

Temperatur aksila

: 37,9 C

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 160 cm

BMI

: 21.48 kg/m2

Pemeriksaan Fisik Khusus


Mata

: anemis (-/-), ikterus (-/-), refleks pupil (+/+) isokor, edema


palpebra (-/-)

THT

: dalam batas normal, pendarahan gusi (-), epistaksis (-)

Leher

: pembesaran kelenjar limfe (-)

Thoraks

: simetris

Cor:

Inspeksi

: iktus kordis tidak tampak

Palpasi

: iktus kordis tidak teraba

Perkusi

: batas atas jantung ICS II,


batas kanan jantung 1 cm parasternal line dekstra
batas kiri jantung 1 cm lateral midclavicular line
sinistra ICS V

Auskultasi : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-)


Pulmo: Inspeksi

: Simetris statis & dinamis

Palpasi

: Vokal fremitus N|N

Perkusi

: sonor | sonor

Auskultasi : vesikuler +|+, ronkhi -|-, wheezing-|Abdomen


Inspeksi

: Distensi (-),

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi :

Nyeri tekan (-), Hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi

: Timpani, Acites (-)

Ekstremitas

: Hangat ++/++ edema --/-Petekie (+) di lengan tangan kanan dan kiri, Rumple Leed
Test ( + )

3.4 Pemeriksaan Penunjang


Darah Lengkap
Param
eter

Result

Unit

Reference range

(09/04/2016)

WBC

2,6 (L)

103/L

4,8 10,80

RBC

4,45

106/L

4,20 5,40

HGB

12,9

g/dL

12,0 16,0

HCT

39,1 (L)

37,00 47,00

PLT

67 (L)

103/L

150,0 450,0

3.5 Diagnosis
Obs. Febris (Hari ke-5) + tromositopenia e.c Dengue Hemorrhagic Fever

grade II
Obs. Dyspepsia

3.6 Penatalaksanaan
Rawat inap (tirah baring)
IVFD RL 30 tetes per menit
Paracetamol 3 x 500 mg
Ranitidine 2x1 amp
KIE : minum air banyak, hindari makanan yang berminyak dan pedas
3.7 Monitoring:
Keluhan dan tanda-tanda perdarahan
Tanda vital : Kesadaran, Tekanan Darah, Nadi, Suhu, Respirasi

3.8 Prognosis
Dubius ad bonam

PEMBAHASAN

Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya tahan
tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan demikian
infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam, mulai dari
tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (undifferentiated febrile
illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue
(DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).
No.
1.

2.

Teori
Anamnesis

Pasien
Anamnesis

Demam akut selama 2-7 hari

Demam hari ke 5

Demam mendadak tinggi dan

Demam yang muncul tiba-tiba

kadang-kadang bifasik

Nyeri kepala
Mual muntah
Bintik-bintik merah di lengan

tangan
Gusi berdarah

Nyeri kepala

Nyeri retro orbital

Mialgia/arthralgia

Ruam kulit

Tanda-tanda perdarahan

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik

1. Suhu tubuh yang tinggi


Tanda Vital
2. Ruam yang muncul berbentuk
Tekanan darah : 110/70 mmHg
makulopapular yang bisa
timbul pada awal penyakit (1- Nadi
2 hari)
3. Dapat juga ditemukan petekie
4. Hepatomegali

: 74 x/mnt

Respirasi

: 20 x/mnt

Suhu aksila

: 37,9C

Berat badan

: 55 kg

Tinggi badan : 160 cm


BMI
Status General

: 21,48 kg/m2

Mata : anemia -/-, ikterus -/THT

: kesan tenang

Leher : pembesaran kelenjar getah


bening (-)
Thorax: dalam batas normal
Abdomen :
Inspeksi

: distensi (-)

Auskultasi

: BU (+) N

Palpasi

: hepar/lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Ekstremitas : hangat (+), edema (-),


petekie (+) di lengan
tangan kanan dan kiri,
Rumple Leed Test (+)
3.

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium didapatkan

Leukosit

normal atau menurun.


Trombosit
:

dapat

umumnya akan didapatkan


trombositopenia pada hari

ke 3-8.
Hematokrit

kebocoran

plasma

dibuktikan

dengan

peningkatan

hematokrit

>20%

hematokrit

dari

awal, umumnya dimulai


pada hari ke-3 demam.

penurunan

leukosit

dan

trombosit,

sedangkan hematokrit masih dalam


batas normal

Pada saat datang ke puskesmas dan menjalani pemeriksaan, penderita ini didiagnosis
dengan susp.DBD grade II karena dari anamnesa didapatkan adanya keluhan demam
yang sudah berlangsung selama 5 hari. Demam dikeluhkan timbul mendadak, dan naik
turun. Demam dikatakan berkurang dengan pemberian obat penurun panas, namun
kemudian suhu tubuh meningkat lagi. Demam juga disertai dengan nyeri kepala.
Penderita juga mengeluh mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan adanya
perdarahan dari gusi. Karena sakit yang dirasakannya ini, pasien merasa bahwa dirinya
mudah haus, dan nafsu makannya menurun. Manifestasi klinis yang dikeluhkan pasien
yang mirip dengan gejala deman dengue yaitu panas antara 2-7 hari biasanya bifasik
dengan sakit kepala berat, mual, muntah, dan nyeri pada persendian. Infeksi virus
Dengue dapat dikategorikan menjadi 3, yaitu undifferentiated fever, DD, dan DBD.
DBD dikelompokkan menjadi 4 derajat, yaitu derajat I, II, III, dan IV, dimana derajat III
dan IV dikenal dengan SSD. Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat
(WHO, 1997):3
Derajat I : Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya menifestasi
perdarahan ialah uji torniquet.
Derajat II : Seperti derajat 1, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau
perdarahan lain.
Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lambat,
tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi, sianosis di sekitar
mulut, kulit dingin dan lembab, adan anak tampak gelisah.
Derajat IV : Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan
darah tidak terukur.
Catatan : Adanya trombositopenia disertai hemokonsentrasi membedakan DBD derajat
I/II dengan DD.
Pada pasien ini ditemukan adanya panas badan dengan adanya tanda-tanda
perdarahan spontan yaitu ditemukan bintik-bintik merah pada lengan kanan dan kiri
serta uji rumple leed (Tes tourniquet). Ini mengarahkan pasien berada pada demam
berdarah dengue derajat II.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, denyut nadi 74
kali/menit, pernafasan 20 kali/menit, temperatur axila 37,9C. Pada pemeriksaan mata,
THT, Thoraks, dan abdomen ditemukan masih dalam batas normal. Uji rumple leed (Tes
tourniquet) pada ekstrimitas terutama pada lengan tangan menunjukkan hasil positif.

Sebelumnya di lengan tangan kiri dan kanan penderita juga ditemukan petekie.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukopeni dan trombositopenia. Salah
satu tanda yang dapat digunakan untuk definisi secara klinis dari demam berdarah
dengue adalah hasil yang positif dari tes tourniquet. Tes tourniquet merefleksikan
fragilitas dari kapiler dan trombositopeni. Hasil laboratorium penderita merupakan
kelainan laboratorium yang sering didapatkan pada demam berdarah dengue adanya
leukopeni dan trombositopenia sebagai manifestasi klinis dari demam berdarah dengue.
Terapi diberikan pada DBD dengan mengelompokan ke dalam tiga kelompok yaitu
grup A, grup B, dan grup C dengan melihat ada tidaknya warning sign. Pada grup A,
pasien dapat dilakukan rawat jalan dan dimonitoring setiap harinya (suhu badan, jumlah
volume yang masuk dan keluar, produksi urine, warning sign, tanda-tanda kebocoran
plasma dan perdarahan, hematokrit, dan jumlah sel darah putih dan trombosit) sampai
masa kritis terlewati. Grup A diterapi dengan pemberian oral rehidrasi, paracetamol jika
demam (hindari pemberian NSAID, aspirin, ibuprofen), dan memberikan edukasi jika
terdapat warning sign. Grup B adalah pasien dengan adanya warning sign atau terdapat
penyulit seperti kehamilan, bayi, orang tua, obesitas, diabetes mellitus, gagal ginjal,
penyakit hemolitik kronik, dan adanya indikasi sosial seperti tinggal sendirian, atau
jauhnya jarak ke pusat kesehatan terdekat. Grup C merupakan pasien gawat darurat dan
secepatnya dirujuk. Yang tergolong dalam grup ini adalah mereka dengan kebocoran
plasma yang massif (mengarah ke syok atau akumulasi cairan yang berdampak gagal
napas), pendarahan yang berat, dan kegagalan organ (gagal hati, gagal ginjal,
kardiomiopati, encepalopati, encephalitis). Penanganan grup C sesuai dengan protokol
dalam menangani Sindrom Syok Dengue (SSD). Pasien ini tergolong akan grup B dan
dapat dirawat inap karena adanya warning sign yaitu adanya muntah yang presistent dan
Sakit perut atau rasa tenderness. Disamping itu, pasien juga mengalami mual muntah
dan penurunan nafsu makan yang menyebabkan pasien memerlukan bantuan jalur
intravena.8 Grup B dengan adanya warning sign, dapat diterapi sebagai berikut:8
1. Hematokrit dicek sebelum pemberian terapi. Cairan isotonik seperti NaCl
0,9 %, RL dapat diberikan dengan 5-7 ml/kgBB/jam selama 1-2 jam,
kemudian dilanjutkan dengan 3-5 ml/kgBB/jam, dan dilanjutkan dengan 2-3
ml/kgBB/jam atau diturunkan dengan melihat respon klinis.
2. Hematokrit diperiksa, jika masih tidak ada penurunan atau mengalami
sedikit peningkatan, cairan tersebut (2-3 ml/kgBB/jam) dapat dilanjutkan

selama 2-4 jam. Jika vital sign mengalami perburukan dan peningkatan
hematokrit secara cepat, pemberian cairan dapat ditingkatkan menjadi 5-10
ml/kgBB/jam selama 1-2 jam.
3. Cairan intravena diberikan secara minimal untuk mempertahankan produksi
urine 0,5 ml/kgBB/jam. Cairan intravena diberikan selama 24-48 jam dan
diturunkan jumlahnya dengan adanya perbaikan dari kebocoran plasma di
fase kritikal.
4. Monitoring vital sign, jumlah cairan masuk dan keluar, produksi urine,
hematokrot, glukosa darah, dan fungsi organ lainnya (seperti ginjal, hati,
koagulasi jika diperlukan) perlu dilakukan pada pasien dengan warning sign.
Pada grup B tanpa adanya warning sign dapat diberikan rehidrasi secara oral.
Jika tidak memungkinkan, maka dapat diberikan cairan intravena sejumlah maintenance
dengan menggunakan berat badan ideal selama 24-48 jam.8
Volume cairan per hari = 1500 + {20 x (BB dalam kg -20)}

Pada kasus ini, penanganan pertama adalah dengan memberikan cairan intravena
RL 5-7 ml/kgBB/jam, yaitu 275 ml/jam dalam 1-2 jam (68 tetes/menit). Kemudian
dilanjutkan dengan pemberian cairan IVFD RL 3-5 ml/kgBB/jam, yaitu 165 ml/jam
dalam 2-4 jam (40 tetes/menit). Kemudian dilanjutkan dengan pemberian IVFD RL 2-3
ml/kgBB/hari, yaitu 2640 ml/hari (28 tetes/menit).
Karena prinsip utama dari terapi DBD adalah terapi suportif, maka pada pasien
juga diberikan Paracetamol untuk menurunkan panas badannya dan bila pasien sudah
tidak panas, pemberian Paracetamol bisa dihentikan. Pasien lalu dimonitoring keluhan,
tanda-tanda vital, tanda perdarahan, tanda-tanda syok karena pasien DBD tidak menutup
kemungkinan untuk jatuh ke kondisi syok. Tanda-tanda syok bisa dipantau dari tanda
vital berupa tekanan darah dan nadi yang tidak terukur serta akral dingin. Pasien juga
perlu dimonitoring cairan masuk dan keluar agar tidak terjadi overload cairan. Dan
pemeriksaan darah lengkap setiap harinya.
Pada pasien setelah dilakukan pemeriksaan darah terakhir didapatkan hasil Hb
12,4 g/dl, Hct 39% dan trombosit 159.000/ul lalu pasien dipulangkan. Pasien
dipulangkan karena pada pasien ditemukan beberapa indikasi untuk dipulangkan,
yaitu:10

1. Pasien sudah ada perbaikan secara klinis, dimana pasien sudah tidak lemas,
sudah mampu makan dan minum.
2. Pasien sudah tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik (dari tanggal
31/12/2014 pasien sudah tidak demam, temperature axila 36,40C, dan sudah
3.
4.
5.
6.

tidak minum paracetamol).


Tidak dijumpai distress pernapasan.
Hematokrit stabil.
Jumlah trombosit cenderung naik > 50.000/uL.
Nafsu makan membaik.
Ranitidin dan antasida efektif untuk mengatasi gejala akibat sekresi asam

lambung yang berlebihan dan efektif untuk mengatasi gejala tukak duodenum, tukak
lambung, gastritis erosif. Pada pasien didapatkan mual setiap makanj dan nyeri ulu hati
yang diakibatkan karena terjadi peningkatan asam lambung sehingga dengan pemberian
ranitidin dan antasida diharapkan keluhan mual dan nyeri ulu hati berkurang.